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Que vaut le travail sur protocoles ?

mercredi 22 avril 2015 par Michel

Le monde hospitalier est envahi de procédures et de protocoles, et cela provoque souvent l’agacement, voire l’hostilité des professionnels, qui y voient avant tout chose limitation de leur liberté, ou pour mieux dire une mécanisation, une déshumanisation de leur métier.

Mais qu’en est-il exactement ?

DU CÔTÉ DE L’IMPOSTURE ?

L’essor des protocoles est contemporain de la grande vague de la « démarche qualité ». On sait bien ce qu’il en est : la démarche qualité se caractérise par une profonde ambivalence : il est indiscutable en effet que la mise en place de la démarche qualité s’est accompagnée d’une amélioration de la qualité (même s’il n’est pas si simple de faire la part des causes et des conséquences) ; mais il est tout aussi indiscutable que la démarche qualité vise très souvent à démontrer qu’on peut faire aussi bien, voire mieux, avec moins de moyens.

Il y a d’autre part une confusion qui fait mettre dans le même sac les contraintes de la démarche qualité et celles de la traçabilité. Certes les deux sont liées, et la seconde fait partie de la première ; pour autant il ne s’agit pas exactement du même problème. Toujours est-il que s’agissant de la traçabilité on va retrouver la même ambivalence : on sait bien que la formule « dire ce qu’on fait, faire ce qu’on dit » a toute chance de n’être en pratique qu’un slogan, voire un simple jeu de mots ; d’un autre côté, et malgré les récriminations des professionnels concernés, l’expérience courante montre que l’inverse est très souvent vrai : ce qui n’a pas été écrit n’a pas été fait.

Quant aux résultats dont se flattent les démarches qualité, on sait bien qu’ils demandent à être reçus avec prudence, tant ils sont souvent un peu trop spectaculaires, avec des diminutions de 50% de tel indicateur, mettons la mortalité (à se demander quand on les additionne si on ne va pas bientôt se retrouver rendu au dessous des 0%), qui sont trop souvent démentis quelques années plus tard par une nouvelle mode. Et il n’est pas jusqu’à la nature des indicateurs qui ne pose problème, mais là aussi de manière ambivalente : par exemple l’un des indicateurs majeurs de la lutte contre les infections nosocomiales est la consommation de solution hydro-alcoolique ; d’un côté on aurait du mal à imaginer un indicateur plus biaisé (pour ne rien dire que l’intérêt que peuvent y trouver certains industriels) ; de l’autre il semble très bien corrélé à la baisse objective du nombre des infections nosocomiales.

On voit donc que les choses sont très mélangées. Quand on examine d’un peu plus près, et surtout avec un peu plus d’objectivité, ce qu’il en est de la démarche qualité ou de la traçabilité, on est vite contraint d’admettre, même si c’est de très mauvaise grâce, que les résultats allégués sont objectivement constatables.

Et s’il en allait de même pour les protocoles ? Bref, que vaut le travail sur protocoles, et quelle et la liberté qu’il convient de prendre à leur égard ? Cette question est d’importance car les soignants sont très souvent rétifs à la notion même de protocole.

QU’EST-CE QU’UN PROTOCOLE ?

On peut définir un protocole comme un document décrivant une manière standardisée de réagir dans un type donné de situation.

L’exemple le plus simple de protocoles est le lavage des mains. Il existe à l’évidence de multiples manières de se laver les mains, et il n’y a guère de raisons de penser que l’une est plus efficace que n’importe quelle autre. Mais ce que le protocole vise à garantir c’est qu’aucune zone ne sera oubliée, et que toutes les zones seront lavées avec la même énergie. On peut donc envisager plusieurs protocoles également pertinents ; ce qui en revanche ne peut être nié, c’est qu’on améliore le résultat en faisant d’une activité réflexe une activité consciente.

Le premier protocole que j’ai mis en place dans ma pratique était intitulé « Prise en charge des escarres ». Avec toute la tendresse que je porte à mes infirmières d’alors, force était de constater en effet que les stratégies déployées n’obéissaient à aucune règle, aucun principe, qu’elles étaient basées sur l’intuition, chacune y allant de sa petite recette personnelle qui avait si bien marché. « Mais si tu te rappelles la dame qui avait les pieds dans un état, eh bien... » Alors j’ai demandé qu’on essaie de vérifier un peu les choses et qu’on se cale tous sur la même pratique, à seule fin de pouvoir en dire quelque chose.

Et cela fonctionnait comme suit :
- Le protocole avait été établi en commun.
- Il s’appliquait strictement.
- Quand une infirmière décidait que le protocole ne devait pas être appliqué, elle ne l’appliquait pas ; sa seule obligation était d’en informer le médecin avant de faire le soin.
- Tout protocole pouvait toujours être remis en cause, mais tant qu’il ne l’avait pas été, on l’appliquait.

Il importe de noter ici que, précisément, la mise en pratique de la stratégie de protocoles aura été particulièrement difficile à obtenir : on sentait bien que le simple fait de demander une standardisation des attitudes, bien qu’elle fût gagée sur l’absolue liberté d’écrire, de modifier, d’évaluer tous les protocoles, était vécu comme la dépossession d’un privilège imprescriptible.

Or le but du protocole était triple :
- Vérifier que l’infirmière savait reconnaître une escarre. Vous croyez que c’est simple ? Alors déballez les pansements que vous avez dans votre service. Et regardez bien : dans un nombre non négligeable de cas, vous découvrirez alors que, vu son siège, l’escarre en question n’est pas une plaie de pression ; et que sous le mon d’escarre on vous soigne ici une plaie artéritique, là un mal perforant diabétique, et qu’on a oublié de vous le signaler alors qu’il y avait un travail urgent à faire. Le fait de prendre en charge une escarre imposait à mes infirmières de sortir une feuille spécifique, ce qui leur imposait de prendre position sur la nature de la plaie.
- Vérifier que tout le monde avait fait le travail. Le recto de la feuille spécifique était consacré à l’examen médical, et le protocole interdisait à l’infirmière de faire le soin tant que le recto n’était pas rempli. Je mettais en scène par là que l’escarre n’est que la traduction cutanée d’une maladie générale, et que la scarlatine ne se traite pas en mettant de la pommade sur les boutons. Je voulais que l’infirmière intègre que ses soins ne serviront à rien si le médecin n’avait pas fait sa part de travail.
- Très accessoirement, vérifier qu’il est possible de rationaliser les soins en limitant le vocabulaire des produits utilisés.

On voit donc que le protocole n’a de sens que s’il est appliqué strictement. Sinon on ne peut en tirer aucune conclusion. Cela ne signifie pas qu’il ne faut pas réfléchir, mais simplement que si la réflexion aboutit à une modification de stratégie, il faut s’être donné les moyens de le noter et de l’évaluer : cela servira à faire évoluer le protocole.

LES PROTOCOLES SONT-ILS LÉGITIMES ?

La critique essentielle qu’on leur fait porte précisément sur ce point : est-il possible en médecine de définir des procédures standardisées, et ces procédures peuvent-elles être aussi efficaces qu’une réponse à chaque fois personnalisée ?

Disons d’emblée qu’un protocole de soins digne de ce nom ne peut être élaboré qu’en tenant compte des règles de l’art, des données actuelles de la science, et de l’expérience du service. C’est sur ce point que la discussion porte. Or il me semble que les opposants au principe des protocoles méconnaissent une évidence : c’est celle des conditions mêmes de possibilité de leur travail.

Car s’ils travaillent, c’est qu’ils ont un savoir [1] . Mais qu’est-ce que ce savoir, et comment s’est-il constitué ? La réponse est très simple : le savoir du médecin, la savoir de tout soignant n’est rien d’autre que le résultat de l’accumulation des observations faites par tous les médecins et tous les soignants. Ce savoir n’est nullement spéculatif, il est de nature statistique : si je sais que toute pierre lâchée tombe sur le sol, c’est parce qu’on n’a jamais vu de pierre qui ne soit pas tombée ; de même si je sais que la toux est un signe d’infection respiratoire, c’est simplement parce que c’est l’hypothèse qui se vérifie le plus souvent.

On voit tout de suite que la fonction du savoir, comme celle de l’expérience, est d’économiser la pensée : face à un problème donné le savoir est ce qui, au lieu de devoir reconsidérer l’ensemble des éléments, me permet de puiser dans ma réserve de solutions et d’aboutir plus vite au résultat [2] . Mais on voit du même coup que la démarche qui permet d’utiliser son savoir est exactement la même que celle d’un protocole : le savoir n’est rien d’autre qu’un protocole intellectuel par lequel, face à un problème donné, et en l’absence d’indications contraires, je vais fournir une réponse standardisée.

Ou encore, réfléchissons à ce qu’est la loi.

Quand dans une société humaine un problème surgit, la meilleure chose à faire est de s’assembler, de réfléchir à une solution et, cette solution trouvée, de l’appliquer. Mais si le problème se reproduit de manière suffisamment fréquente, alors il est plus simple de décider qu’on va puiser dans l’expérience du passé et qu’au lieu de reprendre la discussion à chaque fois on va appliquer la solution dont l’expérience a montré que c’est la meilleure. La loi est indispensable au fonctionnement des sociétés humaines dès lors qu’elles atteignent un certain niveau de complexité.

Du coup la loi a une double fonction :
- D’abord elle définit une position moyenne, valable dans le cas général. De ce point de vue, la loi est toujours le résultat d’une défaite de l’homme : ce qui serait digne de l’homme, c’est la résolution des problèmes au cas par cas ; mais il se trouve que l’homme n’a pas assez de sagesse pour faire du cas par cas et qu’il se trouve mieux conduit par un bout de papier que par son cerveau [3].
- Ensuite elle établit l’égalité, puisque la loi est la même pour tous.

Il s’ensuit que le problème essentiel de la loi est évidemment l’exception. Problème d’autant plus redoutable que la loi génère ses propres exceptions : du fait qu’elle définit une position moyenne, elle définit un domaine de validité, et ce domaine a ses limites auxquelles la loi crée de l’injustice. Et ce problème n’a aucune solution : vouloir le régler c’est vouloir creuser un trou sans bords.

Ce n’est pas le juge qui condamne, c’est le législateur : c’est lui qui définit les peines. Et s’il ne s’agissait que d’appliquer la loi on n’aurait que faire du juge. Le juge est là, certes pour vérifier la culpabilité, certes pour vérifier la régularité des débats, mais surtout pour décider dans quelle mesure on va ne pas appliquer la loi. Problème difficile là aussi que celui de la jurisprudence : d’un côté elle donne au juge le pouvoir de modifier substantiellement l’application de la loi, ce qui revient en pratique à modifier la loi elle-même, et fait poser la question de la séparation des pouvoirs [4] , de l’autre elle constitue la raison d’être du juge.

La loi sert à se dispenser de réfléchir. La loi dit ce qu’on fait dans le cas général. Quand il n’y a pas de raison particulière, quand la situation est standard, on applique la loi de manière quasi mécanique. Mais la loi n’est pas un mur, c’est un signal ; et ce signal me dit : attention, tu as le droit de ne pas appliquer la loi, mais si tu n’appliques pas la loi, il te faut dire pourquoi. Aux échecs, il existe des principes d’action qu’on doit appliquer en début de partie si on veut arriver à une position à peu près saine. On est tout à fait libre de ne pas les appliquer, mais alors il vaut mieux avoir une raison. Dire cela n’est rien d’autre qu’organiser la créativité : s’il y a des sentiers battus c’est parce qu’ils ont fait leurs preuves ; on peut en sortir, mais il est alors prudent de le savoir.

Un protocole n’est rien d’autre qu’un savoir mis en forme de loi.
- Il s’agit d’un savoir, et mon savoir est d’abord fait de l’expérience des autres : dans ce que je sais la part de mes propres découvertes est somme toute assez marginale.
- Il s’agit d’une loi, et comme la loi il dit ce qu’on fait dans le cas général, c’est-à-dire quand on n’a pas de raison particulière de faire autrement. Allons plus loin : le juge n’est pas là pour appliquer la loi : ce qui applique la loi c’est le radar, et pour cela on n’a que faire du juge. Le juge est là pour ne pas appliquer la loi, mais ce à quoi il est alors tenu c’est-à-dire pourquoi décide de ne pas l’appliquer : le juge doit justi-fier ses décisions. De la même manière le protocole dit ce qu’on fait dans le cas général. Tout protocole convenablement écrit laisse toujours au professionnel la possibilité de ne pas l’appliquer ; le professionnel qui choisit de ne pas appliquer le protocole s’oblige simplement à dire pourquoi il a pris cette décision.

On voit que les professionnels qui veulent s’affranchir des protocoles disent du même coup qu’ils veulent agir au cas par cas. Mais disant cela :
- Ils ne voient pas que si les sociétés humaines ont renoncé pour la plupart à une loi qui fonctionne au cas par cas, c’est parce que le cas par cas supposerait un législateur parfaitement sage ; c’est aussi parce que dans la pratique le cas par cas est l’autre nom de la tête du client.
- Ils ne voient pas qu’en décidant de traiter au cas par cas ils dénient toute importance au savoir issu de l’expérience, déniant leur propre savoir au profit du mythe d’une remise en cause radicale à chaque prise en soin. Ce que le protocole dit, c’est qu’il y a des points sur lesquels on s’accorde… Ou encore si on pose
que chaque soignant fait comme il l’entend, alors de deux choses l’une : ou bien l’un d’entre eux a raison et c’est sa stratégie qu’il faut suivre, ou bien personne n’a raison et cela signifie que sur la question posée on ne sait rien.

Mais il y a pire : s’il est une règle absolue, c’est qu’un traitement doit être appliquée avec un minimum de persévérance. Dans l’exemple du traitement des escarres, on sait que les effets sont lents à se produire, et que le pire qu’on pourrait faire est de changer de traitement trop tôt.

Le protocole de soins a la même fonction que la loi. En ce sens, il est à la fois rigoureux et adaptable. Mais il faut également se demander pourquoi on les crée. Et si d’un côté on les crée pour des raisons de type administratif (dire ce qu’on fait, faire ce qu’on dit), de l’autre ils ont pour l’essentiel une fonction pédagogique. Et là les choses se compliquent diablement, car la question est de savoir s’il convient d’enseigner en première urgence la liberté de pensée, ou si c’est la rigueur intellectuelle, ou si c’est les deux, ou si c’est successivement l’un et l’autre.

La fonction pédagogique du protocole ne réside absolument pas dans le fait qu’il faut à un moment l’apprendre. Ce n’est pas la question et d’ailleurs il suffirait de l’avoir dans un classeur pour que chacun s’y réfère. Le protocole sert avant tout à rappeler les conditions de validité de la démarche scientifique.

Pour qu’une démarche scientifique ait une valeur quelconque, il faut qu’elle soit basée sur l’étude d’un nombre suffisant de cas suffisamment homogènes.

Redisons-le : un protocole est une stratégie prédéfinie, établie en tenant compte des « données actuelles de la science », et qui vise à unifier les pratiques, non par désir de normalisation mais simplement pour essayer d’avoir une chance d’en tirer une conclusion.

Le protocole a d’autres fonctions pédagogiques, également essentielles :
- Il rappelle que la loi a une importance.
- Il rappelle que nous sommes théoriquement des scientifiques, et que la rigueur scientifique doit être la préoccupation du soignant.
- Il rappelle enfin cette chose désespérante : il arrive qu’on ait raison tout seul, mais c’est le groupe qui a l’efficacité. Dans une mêlée, le pilier le plus puissant doit tenir compte du fait que l’autre pilier, peut-être, n’a pas la même force.

Je comprends bien ce que disent ceux qui ne veulent pas enfermer les soignants dans un protocole. Mais il faut se méfier, et d’ailleurs je ne suis pas sûr que nous parlions exactement de la même chose. Le but, certes, est que chacun arrive à penser par lui-même. Ce n’est pas faire preuve d’un pessimisme exagéré que de constater qu’on n’en est pas là (et il faudrait se demander ce que devient cette utopie, depuis la République jusqu’à Marx, en passant par les Lumières, avec les échecs que l’on sait). Je me dis que lorsque les principes auxquels je tiens (essentiellement que l’escarre est une maladie générale) seront intégrés, on pourra mettre le protocole à la poubelle. Mais je n’en suis pas certain. Car il y a deux éléments contradictoires à tenir ensemble : d’un côté le soignant ne vaut que par son inventivité, de l’autre c’est un scientifique. Je crois que le problème de la démarche scientifique c’est qu’elle est faite d’une bonne dose d’intuition, d’irrationalité, instantanément récupérée par une rigueur qui, précisément, bannit toute imagination. Cette contradiction est inhérente à la démarche, et il ne sert à rien de vouloir se la cacher.

C’est une question classique en philosophie des sciences : il est classique de dire : « Est objectif ce qui existe en dehors de l’esprit ». Certainement : l’ob-jectif est ce qui est jeté-devant pour que je le regarde comme en dehors de moi. Cependant le travail même d’objectivation, c’est dans mon esprit qu’il se passe, et c’est pourquoi il y a une tradition sensualiste anglaise . Non seulement il est exclu de faire l’économie de l’humain dans le soin, mais je crois que ceux qui ont étudié les conditions de la démarche scientifique ont rapidement noté tout ce qu’elle contient nécessairement d’irrationnel. D’ailleurs il n’y a pas si loin que cela entre la pensée scientifique et la pensée magique : toutes les deux essaient d’apprivoiser le hasard en repérant des séries de faits qui se répètent ; toutes les deux fonctionnent sur des statistiques. La différence c’est que le magicien peut accorder crédit à une statistique sur quelques cas, voire sur un seul (une statistique sur un cas s’appelle un symbole). La révolution scientifique, c’est l’écart-type. Ce point juste pour noter que la science n’est pas une production à part de l’esprit humain, et qu’il y a lieu d’être affectueusement sarcastique, y compris envers mon attachement aux protocoles : je suis très fier d’avoir réussi à imposer cette démarche ; je voudrais être sûr qu’elle a amélioré notre performance...


Notes

[1Et un savoir-faire, mais passons.

[2Et cette économie de pensée n’est pas sans dangers : c’est bien à cause d’elle que les révolutions scientifiques sont si difficiles à faire ; mais cela ne saurait remettre en question l’importance majeure du savoir.

[3Il ne faut pas se cacher les implications vertigineuses de cette remarque : elle conduit à dire que le seul régime politique digne de l’humain se situe quelque part entre le despotisme éclairé et la monarchie africaine ; si la démocratie est en pratique la seule position tenable, c’est parce que le prince n’est pas sage et qu’il abuse du pouvoir qu’on lui donne. Ce débat est celui de Platon et des sophistes.

[4On entend bien que la jurisprudence est encadrée par la loi et que tout n’y est pas permis. Mais cela ne détruit pas l’objection.

13 Messages

  • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 29 avril 2015 à 08:39

    Ce qui m’épate toujours, c’est l’exemple de la plongée sous-marine : on systématise l’anticipation des problèmes en identifiant les causes, et en associant un protocole de secours. Lorsqu’on regarde les descriptifs d’accidents, on se rend compte qu’ils sont dûs aux accumulations d’entorses : les protocoles sont toujours robustes pour résister à un problème ou une erreur, souvent à deux. Au delà, c’est la catastrophe.

    Je ne crois pas que ce soit forcément difficile à généraliser. Le dossier médical contient déjà une bonne partie de ce travail. Le rendre plus habituellement consultable, mais aussi diffusable (pour 2ème avis par exemple), participerait à cette évolution. Et peut-être même imaginer une vérification formelle de la rédaction de ces protocoles (vérifier que tout est documenté, traçable, compréhensible). Le problème n’est pas l’incertitude, mais la façon de la partager.


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    • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 1er mai 2015 à 19:46 , par Michel

      En effet : je crois que la méthodologie des protocoles n’a pas lieu d’être différente en médecine et dans d’autres activités. Et qu’il y aurait avantage à s’inspirer en médecine des protocoles de sécurité, que ce soit ceux de la plongée sous-marine ou des transports aériens.

      Une nuance cependant : les protocoles dont je parle sont des outils très simples, destinés à traiter une situation très claire. Et s’ils visent à assurer la sécurité, ce n’est pas en couvrant tout le champ des possibles, mais simplement en faisant appliquer, dans les situations qui semblent relever du "cas général", la solution connue comme la plus efficace. Redisons que quand la situation semble s’écarter du cas général, le soignant retrouve la liberté de s’écarter du protocole ; tout ce qui lui est alors demandé, c’est de dire pourquoi il s’est écarté, et ce pour trois raisons :
      1°) : Il faut que le non-respect du protocole relève d’une réflexion, et non d’une lubie. Cette réflexion doit être tracée.
      2°) : Si la condition précédente est remplie, alors de deux choses l’une :
      - Ou le soignant avait raison de penser que la situation n’était pas prévue par le protocole, et il faut envisager d’enrichir le protocole sur ce point.
      - Ou il avait tort et il faut clarifier la description du cas standard.
      3°) : Il faut pouvoir analyser la stratégie élaborée par le soignant, de manière à l’inclure dans le protocole si elle fait la preuve de son efficacité.

      Bien à vous,

      M.C.


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      • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 27 juin à 12:25 , par adu

        Bonjour Monsieur Cavey
        les anti dép pour les personnes âgées paraissent très limités et en gériatrie à l’hopital il semble que l’on privilégie la mianserine générique d’athymil.
        Mais outre le fait que je n’ai constaté aucun changement (idées noires, tristesse, etc) depuis 3 mois malgré son utilisation, on assiste à une montée anormale de la glycémie : d’après les résultats, celà serait en place depuis 3 mois.. : j’ai lu que celà est répertorié et que ce médicament doit être utilisé avec prudence chez les diabétiques non stabilisés, et donc qu’on doit surveiller la glycémie.
        Je suis étonnée de ce qui se produit ; est-ce fréquent avec cette molécule ? quel est le mécanisme ?
        Merci
        Annick


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        • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 27 juin à 21:28 , par Michel

          Bonsoir, Annick.

          Seuls les médecins en charge de cette situation peuvent dire pourquoi ils utilisent ce traitement de préférence à un autre : ils connaissent les solutions alternatives. Mais la principale cause d’inefficacité est l’absence de dépression.

          La coexistence d’un diabète nécessite effectivement une surveillance, parfois une adaptation du traitement. Cela ne pose jamais de problème majeur.

          Bien à vous,

          M.C.


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  • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 28 avril 2015 à 17:40

    Systématiser à la fois la précision, la remise en cause, le suivi et la double vérification.
    A nuancer en distinguant sans doute certains protocoles qui n’exigeraient pas autant de lourdeur lorsque les causes et les objectifs sont bien ciblés et les sources d’incertitude moins risquées.
    La question serait comment faire pour qu’une telle méticulosité soit en pratique possible.
    Bien à vous,
    BC


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  • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 28 avril 2015 à 17:29

    J’essaie de commenter votre texte en m’inspirant d’autres domaines que celui de la médecine. J’ai l’impression que celle-ci fonctionne essentiellement sur une base statistique : on cible l’explication la plus probable, celle que l’on soigne, en espérant qu’il n’y aura pas pas d’effets trop négatifs si l’on doit reconsidérer son hypothèse principale. Ce mode de fonctionnement est sans doute le seul possible, il peut être le meilleur en moyenne, mais il peut aussi se révéler ponctuellement catastrophique, et avec une probabilité non négligeable dans de nombreux cas de figure : les pathologies complexes, les cas cumulant plusieurs pathologies, l’accumulation d’erreurs humaines...

    Je pense que la notion de protocole est un moyen de réduire la fréquence de ces cas et des conséquences néfastes qui en résultent, sous certaines conditions.

    Le protocole constitue la conclusion résumée d’un raisonnement complexe et collégial, qui n’est certainement pas à la portée d’un individu isolé ni d’une équipe qui se trouve dans l’action. Cependant, ce raisonnement doit être connu par celui qui applique le protocole, de façon à pouvoir le nuancer ou l’enrichir à tout moment, par tout élément qui pourrait se révéler nouveau dans la prise en compte du cas. AInsi, le protocole est révocable, à condition de savoir pourquoi et pour quoi.

    Mais surtout, le protocole doit être assorti de conditions d’application précises, ainsi que des conditions dans lesquelles il ne doit absolument pas être appliqué, et aussi des points d’irréversibilité (les étapes du protocole qui affectent de manière définitive toute remise en cause ultérieure).

    Et enfin, la vérification des conditions d’application, l’application, le franchissement des points d’irréversibilité, les remises en cause, la mise en place de solutions de secours, doivent être documentées, traçables, et vérifiées, de façon indépendante de ceux qui les réalisent.


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    • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 29 avril 2015 à 07:43 , par Michel

      Aucun professionnel de santé n’accepterait de s’entendre dire que son savoir est de nature statistique. C’est pourtant la stricte vérité. La place de la méthode hypothético-déductive n’est pas très importante dans notre métier. Notre seule consolation est de nous souvenir que nous ne sommes pas les seuls : Hume fait observer que nous n’avons aucune preuve que le soleil se lèvera demain, mais que jusqu’ici il l’a toujours fait.

      La première raison d’être des protocoles est pour moi de rappeler ce point majeur. Cela dit, le bon professionnel est celui qui est capable de s’écarter du protocole. Mais il s’en écarte à la manière du juge ; je le redis : Mais il y a deux autres modèles :
      - Le modèle du juge : le juge est là pour ne pas appliquer la loi ; mais la contrepartie est qu’l est tenu de dire pourquoi il le fait.
      - Le modèle du musicien : le bon musicien est celui qui sait s’écarter des règles ; mais on pourrait presque dire qu’il est d’autant meilleur qu’il ne sait pas pourquoi il le fait.

      Le professionnel doit se comporter comme le juge ; dans la pratique il se comporte comme le musicien. Dommage.

      Il faudrait creuser, autrement que par des banalités, ce qui fait que ce sont les mêmes professionnels qui prennent les protocoles pour une atteinte à leur liberté de soignant, et qui, à toute tentative de modification de leur pratique, opposent un : on a toujours fait comme ça.

      Je partage largement vos remarques sur les conditions d’application et de sécurité des protocoles. Tout au plus je dirais qu’elles sont très difficiles à mettre en pratique, précisément dans une activité où les incertitudes sont si grandes. Le protocole est déjà bon s’il peut indiquer ce qu’il ne faut jamais faire et ce qu’il faut toujours faire.

      Mais le plus important serait sans doute dans le projet d’étudier la notion même de protocole à la lumière de ce qui se passe dans d’autres domaines de l’activité.

      Bien à vous,

      M.C.


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      • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 29 avril 2015 à 09:34

        Ou peut-être seulement un protocole sur l’application des protocoles.
        Ca ne coute pas grand chose, mais ça oblige à réfléchir à la question.


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      • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 29 avril 2015 à 09:53

        Une précision : ce qui est particulier à la plongée sous-marine, ce n’est pas de toujours prévoir un protocole ou une solution de secours en cas de problème, mais d’anticiper systématiquement le risque d’une erreur dans les règles de sécurité.
        On devrait s’en inspirer. Or, si on sait assez bien faire avec l’incertitude, on accepte difficilement le risque de faute, alors que d’une part l’incertitude est génératrice d’erreurs, et d’autre part, elle est un bon moyen de
        masquer les erreurs impardonnables.


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        • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 1er mai 2015 à 19:52 , par Michel

          En somme il s’agit de généraliser l’élaboration des plans B.

          D’un côté je comprends, car c’est ce que je fais quand j’organise un événement. Mon principe est que "la sécurité c’est ce qui marche quand rien ne marche".

          De l’autre, dans les domaines de la médecine dont je parle, on n’en est pas là. L’objectif est simplement de mettre un peu d’ordre dans les pratiques : il y a des bonnes pratiques, signe qu’il y en a des mauvaises ; et des qui sont meilleures que d’autres.

          Mais c’est une humiliation pour un soignant que d’admettre qu’en moyenne le protocole, qui ne pense pas, est plus efficace que le cerveau qui pense.

          Bien à vous,

          M.C.


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          • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 2 mai 2015 à 08:29

            C’est peut-être une humiliation... J’’ai aussi constaté des réticences dans le domaine de la tactique militaire par exemple. Mais, il suffit de leur proposer de s’essayer à l’élaboration de protocoles pour qu’ils se rendent compte que l’’application d’un protocole ne dispense pas de penser.
            D’ailleurs, dans vos échanges, vous avez illustré le fait que des actes infirmiers très simples pouvaient être réalisés sans en comprendre la réelle utilité.


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            • Que vaut le travail sur protocoles ? Le 3 mai 2015 à 12:49 , par Michel

              il faudrait interroger le statut de la pensée dans l’action du professionnel (car ce sont toutes les professions de santé, médecins compris, qui sont à questionner sur ce point). Ce n’est pas simple, et on a souvent l’impression que la pensée est utilisée là où elle n’est pas nécessaire et qu’elle manque là où il en faudrait.

              De même peut-être, la tendance du professionnel à se réfugier derrière le prétexte qu’il n’a pas de consignes tout en répétant que, tout de même, il sait bien ce qu’il fait.

              Toute la difficulté du protocole, c’est qu’il a fallu penser pour l’écrire mais qu’ensuite il sert à économiser la pensée ; ce que le protocole dit, c’est que dans le cas standard on est plus efficace quand on ne pense pas que quand on pense (encore a-t-il fallu penser pour vérifier qu’on était bien dans le cas standard) ; ce que le protocole dit, c’est que si on considère un grand nombre de cas standard, le soignant le plus efficace est celui qui les aura traités en appliquant le protocole, et non celui qui aura essayé de le personnaliser à chaque fois.

              Je ne me souviens pas d’avoir écrit que des actes infirmiers très simples pouvaient être réalisés sans en comprendre la réelle utilité. Mais je n’en suis pas très loin : le protocole dit ce qu’il convient de faire sans avoir besoin de refaire tout le raisonnement ; cela revient au fond au même.

              Bien à vous,

              M.C.


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