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Cet article a été relu le 6 septembre 2012

La perfusion sous-cutanée

mercredi 2 novembre 2005 par Michel

LA PERFUSION SOUS-CUTANÉE

La perfusion sous-cutanée est une technique déjà ancienne, dont l’efficacité n’est plus à démontrer. Elle ne doit la désuétude dans laquelle elle est tombée qu’aux progrès technologiques relatifs aux matériels de ponction veineuse, qui ont pu faire croire que les possibilités de la voie intraveineuse étaient inépuisables.

Ce n’est plus le cas dans certaines circonstances, notamment en fin de vie où le capital veineux peut être devenu inutilisable. La voie sous-cutanée retrouve alors son intérêt, pour sa simplicité, son efficacité et son innocuité.

PRINCIPES D’UTILISATION :

La perfusion sous-cutanée est basée sur un constat clinique : la plupart des drogues et solutés injectés dans le tissu cellulaire sous-cutané semblent être résorbés à peu près comme s’ils avaient été injectés par voie intraveineuse ; toute la quantité injectée se retrouve dans le secteur vasculaire [1] . Cette constatation permet d’administrer ainsi un très grand nombre des médicaments, et notamment ceux qui sont couramment utilisés dans les derniers temps de la vie.

L’administration sous-cutanée d’une quantité notable de liquide provoque un œdème localisé au niveau de la jonction entre l’hypoderme et le tissu cellulaire sous-cutané, ce qui aboutit à l’équivalent d’une poche ; physiologiquement tout se passe alors comme si cette poche était presque directement raccordée au compartiment sanguin.

TECHNIQUE DE PERFUSION :

Il importe de choisir un site de ponction commode et indolore. Un site indolore est notamment une zone ou la peau a une épaisseur à peu près constante et est facilement décollable des plans profonds, et où il existe un espace de diffusion important. Un site commode est une zone facile d’accès, et qui évite d’entraver sa mobilité. Enfin on doit opter pour un site que ne gêne pas les examens cliniques.

Pour ces raisons on peut sélectionner, dans l’ordre :
- La zone sous-claviculaire droite.
- La zone sous-claviculaire gauche.
- La paroi abdominale antérieure.
- La face antérieure des cuisses.

On se méfiera cependant de la paroi abdominale, souvent très mince chez le sujet cachectique, et peu commode chez tout patient dans la mesure où le matériel peut gêner l’examen de l’abdomen. En fait la meilleure voie est la sous-claviculaire droite, dans laquelle on accède facilement au montage sans déranger le malade, et qui ne gêne pas l’auscultation cardiaque ; les seuls problèmes sont les suites d’irradiation (et les chambres implantables, mais on n’a pas tous les jours besoin de mettre une voie sous-cutanée quand on a un Port-A-Cath).

Le plus simple est d’utiliser une épicrânienne à ailettes de calibre 23 ou 25, montée sur une seringue remplie de soluté. Après désinfection avec un agent non colorant, on pince la peau assez largement afin de réaliser un gros pli cutané ; l’aiguille pénètre dans la peau sous un angle de 30°, biseau vers le haut, jusqu’à la garde. On vérifie que la peau a bien été traversée : l’extrémité de l’aiguille doit pouvoir bouger de droite à gauche et de la surface vers la profondeur. On place immédiatement un petit tampon de coton sous les ailettes pour maintenir l’angle de pénétration, et on fixe le toute, idéalement par une plaque adhésive transparente. La fixation doit en effet éviter la rotation de l’aiguille autour du point de ponction (risque de douleur, d’hématome), ainsi que le retrait spontané de l’aiguille ; cependant l’application d’adhésif ne doit pas gêner la surveillance du point de ponction. Il faut surtout veiller à ce que le pansement ne plaque pas l’aiguille contre la peau, ce qui ferait perdre l’angle de 30° : un bon pansement de sous-cutanée est laid.

Un nombre croissant d’équipes remplace l’épicrânienne par des cathéters courts. Il semble que cela allonge la durée de vie du point de ponction. C’est possible ; En théorie le défaut des épicrâniennes à ailettes est d’exposer au risque de piqûre accidentelle du soignant en cas de retrait accidentel ; par contre le défaut des cathéters est le risque de coudure, qui entrave bien entendu l’injection ; par ailleurs on ne voit pas comment un cathéter permettrait de maintenir l’angle de pénétration à 30°, mais il se peut que l’importance de cet angle soit surestimée. Bref le débat reste ouvert.

Très souvent les premiers instants d’utilisation de la sous-cutanée sont désagréables : c’est qu’il faut créer un début de clivage entre la peau et le tissu sous-jacent [2], sans lequel la première journée de perfusion serait marquée par une irritation locale avec prurit, voire douleurs. On peut :
- Se contenter de le savoir, et ne pas prendre cela pour une intolérance.
- Procéder au clivage avec du sérum salé.
- Procéder au clivage avec 2 ml de lidocaïne à 1% diluée dans 2 ml de sérum bicarbonaté à 1,4% (ceci afin de prévenir les irritations engendrées par l’acidité de la lidocaïne.
- Procéder au clivage avec de la hyaluronidase.

Ceci fait le système est en place.

SURVEILLANCE DU POINT DE PONCTION :

La surveillance du point de ponction est quotidienne. On vérifiera la position de l’aiguille et l’état de la peau autour d’elle. L’intolérance se manifeste par une rougeur au point de ponction, rarement accompagnée de douleurs ou de démangeaisons. La seule mesure à prendre est le changement de site d’injection. Cela dit il faut se méfier : la plupart du temps le prurit n’est lié ni aux drogues ni au sparadrap mais simplement au fait qu’on a omis de créer le clivage entre la peau et les tissus sous-jacents ; dans ce cas il disparaît en 24 heures. S’il n’y a pas d’anomalie il n’y a pas lieu de faire quoi que ce soit ; si on veut changer le pansement les soins se résument à un nettoyage à l’alcool suivi éventuellement d’une application d’éther. La seule difficulté est de ne pas déplacer l’aiguille.

En pratique on sera souvent surpris de constater qu’une aiguille correctement placée sans faute d’asepsie est parfaitement tolérée pendant une période pouvant aller jusqu’à deux ou trois semaines...

Quand on utilise la sous-cutanée de manière intermittente, il arrive que l’aiguille se bouche ; il est rare que ce ne soit pas réversible en injectant sous légère pression 0,5 ml de sérum salé ; il n’y a guère lieu de proposer l’héparine.

UTILISATION DE LA VOIE D’ABORD :

La voie d’abord ainsi créée peut être utilisée pour effectuer une réhydratation (perfusion sous-cutanée proprement dite), ou pour pratiquer des injections intermittentes sans avoir à ponctionner le malade à chaque fois.

On a du mal à se faire une idée précise de ce qui peut être administré par cette voie. La sous-cutanée a ses partisans aveugles et ses détracteurs farouches. Toutes les indications et contre-indications demandent à être vérifiées. Ce qui par contre n’est guère discuté c’est que la résorption des drogues administrées par cette voie est excellente, meilleure que par voie intramusculaire.

Les solutés :

Tout le monde s’accorde à dire que l’administration sous-cutanée de sérum salé ne pose aucun problème. On peut souvent ajouter sans inconvénient des électrolytes (et notamment des doses filées de KCl), à la seule condition de ne pas aboutir à une hypertonie excessive (source de douleurs).

Le sérum glucosé est plus controversé ; cela est dû en partie à la mauvaise réputation de la « perfusion qui passe à côté » ; mais il ne faut pas comparer ce qui se passe dans un bras et ce qui peut se passer dans un vaste espace extracellulaire. En pratique il semble que le glucosé à 5% pose peu de problèmes, mais son indication est restreinte, surtout en fin de vie. Il en va de même du sérum bicarbonaté, qui semble utilisable mais demande de la prudence ; d’ailleurs les solutés à pH trop acide ou trop alcalins vont être douloureux. Naturellement les macromolécules ne sont efficaces que dans la lumière vasculaire.

La question qui se pose est celle des quantités. Il est facile d’injecter 1 à 1,5 l d’eau par 24 heures ; on notera toutefois qu’en fin de vie 750 ml suffisent à assurer le confort d’un malade non fébrile, et qu’une légère déshydratation est souvent bienvenue. Mais il faut considérer que la perfusion sous-cutanée n’aboutit qu’à créer un œdème, et que cet œdème n’a d’intérêt thérapeutique que quand il est résorbé. Le facteur limitant de la perfusion sous-cutanée n’est pas le débit de perfusion mais la vitesse de résorption de l’œdème, et il ne sert à rien de perfuser sur un même site plus d’un litre par 24 h. Ajoutons qu’un malade qui aurait besoin de plus de deux litres aurait vraisemblablement besoin d’une prise en charge en milieu spécialisé. À ces posologies, l’immense intérêt de la perfusion sous-cutanée est de pouvoir être administrée la nuit, préservant au mieux l’autonomie du malade.

Les molécules :

Là aussi il est difficile de se faire une idée de ce qui pose problème. En pratique la règle est que dans la liste des produits utilisés en fin de vie il n’existe pas de drogue utilisable par voie intraveineuse qui ne puisse l’être par voie sous-cutanée. Les opinions défavorables qui courent çà et là doivent beaucoup au fait qu’on a omis de créer le clivage à la lidocaïne, et qu’on attribue à des réactions d’intolérance ce qui n’est que la douleur du clivage. Il faut rappeler que la pharmacocinétique de cette voie n’est pas très éloignée de la voie i.v., ce qui implique de la même prudence (morphine par exemple). De plus, si la résorption par voie s.c. n’est tout de même pas exactement aussi bonne que la voie i.v., elle n’est pas non plus aussi régulière, ce qui pourrait exposer à des surdosages.

On peut ainsi injecter :
- Des antalgiques : morphine, nalbuphine, buprénorphine, nefopam, péthidine, fentanyl, méthadone ; des antispasmodiques (Butylhyoscine, butylbromure de scopolamine) ; des salicylés. La question du paracétamol est encore en chantier : on lui a longtemps reproché d’occasionner des douleurs au point d’injection ; en fait il semble que ce ne soit pas le cas, si du moins on prend la précaution de perfuser lentement (1/2 heure) ; par contre l’efficacité est alors à vérifier.
- La kétamine.
- Des corticoïdes : on leur impute un risque de nécroses cutanées qui semble bien rare : des essais ont montré que des doses de 120 mg de méthylprednisolone sont sans danger. En cas de crainte, on pourra diluer dans 125 ml de sérum salé. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont douloureux, mais on peut passer le piroxicam, le kétoprofène.
- De l’atropine, de la scopolamine, de l’adrénaline, la naloxone, la flumazénil.
- Des sédatifs : clorazépate, diazepam, clonazepam (mais ces deux derniers sont souvent douloureux), midazolam, flunitrazépam ; halopéridol, chlorpromazine (mais cette notion est discutée), lévomépromazine, hydroxyzine, prométhazine, phénobarbital.
- Des antidépresseurs : la clomipramine est possible mais mal tolérée ; par contre l’amitriptyline semble bien tolérée, tout comme le citalopram.
- Le métoclopramide, l’ondansétron, la ranitidine, la cimétidine, l’oméprazole, l’alizapride.
- L’octréotide.
- Le furosémide, la mexilétine, la néostigmine.
- Le thiocolchicoside.
- Le valproate.
- Le clodronate.
- Des antibiotiques, notamment la benzylpénicilline, l’ampicilline, l’amoxicilline (avec la réserve mentionnée ci-dessus en ce qui concerne l’acide clavulanique), le céfotaxime, la teicoplanine, la péfloxacine, tous les aminosides, le thiamphénicol ; certains produits semblent douloureux, au moins chez certains patients [3] ; le métronidazole est possible mais mal toléré localement.
- Le 5-fluoro-uracile.
- Des essais ont même été faits avec des solutions d’acides aminés.

Le développement de la perfusion sous-cutanée sera le fait des praticiens : il n’existe guère de volonté de recherche approfondie sur le sujet. Mais développer la perfusion sous-cutanée suppose qu’on procède à ce qui s’apparente à des essais thérapeutiques, ce qui imposerait de procéder au recueil du consentement éclairé, etc. Il y a là une difficulté importante, que chacun devra considérer.

Cette remarque étant faite, il faut distinguer l’efficacité et la tolérance. D’une manière générale en ce qui concerne la tolérance tous les produits pour lesquels le Vidal ne mentionne pas "i.m. profonde", ou "i.v. stricte" peuvent être essayés sans danger ; au besoin on pourrait faire l’essai avec quelques gouttes. Il reste à prouver d’autre part que la tolérance locale est la même pour tous les patients.

Toujours s’agissant de la tolérance, il faut considérer deux autres points au moins :
- Il y a la question des solvants : l’eau expose au risque de soluté hypotonique, avec une tolérance diminuée ; peut-être faudrait-il privilégier le NaCl.
- Il y a surtout la question des mélanges : le risque d’intolérance croît avec le nombre de molécules injectées simultanément, ce qui fait que les mélanges complexes souvent utilisés en soins palliatifs posent des problèmes fréquents (mais on oublie trop également le risque d’interactions physico-chimiques dans la seringue).

La question de l’efficacité est plus délicate : elle suppose pour être tranchée une étude pharmacocinétique et des moyens relativement lourds, ce qui supposerait que de vastes études soient décidées. Pour le moment on est donc souvent réduit à des raisonnements simplistes et des supputations :
- Un produit qui ne serait pas résorbé devrait s’accumuler localement.
- L’efficacité peut s’apprécier grossièrement avec les seules armes de la clinique.

PRÉCAUTIONS ET LIMITES :

Il n’est pas nécessaire de rincer la tubulure après chaque injection. L’héparinisation serait intempestive. Par contre il convient de veiller à la propreté absolue de l’ensemble du système.

Il faut aussi informer l’entourage que la perfusion va engendrer un œdème : la voie sous-claviculaire notamment va créer un gonflement de la base du cou qui ne menace pas la fonction respiratoire... De la même manière il arrive chez un certain nombre de femmes qu’une perfusion sous-cutanée en vois sous-claviculaire passe dans le sein ; cet incident est sans danger, mais il est imprévisible.

La voie sous-cutanée ne permet pas d’utiliser tout, ni toutes les quantités. Cependant cette limite n’est pas perceptible dans les situations de fin de vie. Par contre le collapsus cardio-vasculaire est probablement une limite : l’effondrement de la perfusion tissulaire entrave la résorption des médicaments (la même observation vaut sana doute pour la voie sublinguale). Mais là encore cette limite ne pose guère de problème pratique.


Notes

[1Cette impression appelle trois remarques :
- La première concerne la pharmacocinétique, car il y a malheureusement assez peu d’études ; celles qui sont disponibles plaident en faveur d’une bonne résorption.
- La seconde concerne certaines molécules ; par exemple il existe un doute sur la résorption de l’acide clavulanique ; mais le clinicien ne comprend guère pourquoi, si l’acide clavulanique ne se résorbe pas, on ne le voit pas s’accumuler.
- La troisième est que, dans la pratique, l’efficacité clinique semble au rendez-vous ; sur ce point les études sont nettement plus nombreuses.

[2Remarquons que nous savons très peu de chose sur ce qui se passe réellement cette notion de clivage est importante du point de vue du bon sens ; il reste à prouver qu’elle correspond à une réalité

[3C’est notamment le cas du céfotaxime

113 Messages

  • La perfusion sous-cutanée Le 16 mai 2013 à 11:07 , par Estelle

    Bonjour Infirmiere a domicile
    j’ai un patient en fin de vie et âgé ou la voie IV
    n’est pas envisageable.
    pensez vous qu’il y ai des risque a passer 1g d’augmentin dans une poche de
    250ml de soluté NaCL en sous cutané
    merci pour votre réponse
    cordialement


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    • La perfusion sous-cutanée Le 16 mai 2013 à 22:42 , par Michel

      Bonsoir, Estelle.

      On peut parfaitement passer de l’Augmentin en s.c.

      La tolérance locale n’est pas toujours parfaite, mais je n’ai jamais vu d’incident important, et on améliore beaucoup cette tolérance en perfusant comme vous envisagez de le faire. Au surplus la question est simplement celle du bénéfice/risque : si l’antibiotique est nécessaire, cela vaut la peine de supporter une éventuelle intolérance. Si vous êtes à domicile, il reste à démontrer que l’amoxicilline injectable qui, elle, ne pose jamais de problème, n’aurait pas une efficacité suffisante.

      Le problème théorique est que si on perfuse lentement on perd le bénéfice du pic sérique. Franchement je n’ai jamais senti que cela pose problème.

      Bref, allez-y en toute confiance.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 11 avril 2013 à 18:41 , par jennifer

    Bonsoir ,

    je suis étudiante infirmière en 2 ème année , actuellement en stage en EPHAD , j’ai déja pratiqué plusieurs fois la pausse d’une perfusion en sous cutanée .
    Mais je suis face à un dilem un infirmière me demande de retourner mon aiguille à ailette une fois le dispositif implanté dans la peau de la personne âgée , cela m’a choquée la personne a hurlé de douleur !
    Je lui ai demandé quel est l’interêt de retourner l aiguille ? Sa réponse pour que le biseau soit vers le bas , pourquoi ne pas piquer directement biseau vers le bas a ce moment la ?
    Je suis tombé sur votre article en cherchant réponse à ma question , vous indiquez qu’il faut piquer biseau vers le haut , maintenir l’aiguille avec un collant pour justement éviter toute rotation , risque dhématome , de douleur ...Sur un autre article il indique que le sens du biseau n ’ a pas d’importance ...Mais une chose est sur je n ai lu nul part qu il fallait tourner l aiguille une fois implanté .Si vous pouviez m ’aide pour progrésser dans ma pratique professionnelle .Merci
    Jennifer


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    • La perfusion sous-cutanée Le 11 avril 2013 à 22:20 , par Michel

      Bonsoir, Jennifer.

      Je ne sais pas vraiment vous répondre.

      Rappelons que dans cet article, je parle de mon expérience. Je ne cherche pas à dire comment il faut faire, je dis comment j’ai fait, et je dis que quand on fait comme j’ai fait la tolérance des perfusions sous-cutanées est extraordinaire.

      Cela ne dit pas qu’il n’y a pas d’autre solution. Par exemple je n’ai pas eu une pratique suffisamment longue des cathéters souples ; j’ai des raisons théoriques de m’en méfier et de préférer les aiguilles métalliques, mais si on me prouve qu’en fait elles n’ont pas de supériorité sur les caths souples, je changerai d’avis immédiatement.

      Alors le sens du biseau...

      Quand on utilise une épicrânienne, la manière naturelle de procéder est de mettre le biseau vers le haut. Il m’aurait fallu une raison particulière pour procéder autrement, et j’ai toujours mis le biseau vers le haut. Et je sais que je n’avais pas d’ennui. Si on me démontre que c’est encore mieux quand on met le biseau vers le bas (mais il faudra me le démontrer), je changerai d’avis. Et si on me dit que ça n’a aucune importance, je ne serai pas étonné.

      Par contre je vous rejoins sur un point : je ne vois absolument pas pourquoi il faudrait retourner l’aiguille une fois qu’elle est en place. On n’a qu’à la mettre du premier coup dans le sens qu’on a choisi...

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 4 février 2013 à 10:35 , par mathilde

    Bonjour,
    Après 30 ans de pratique comme infirmière (en anesthésiste), j’ai pour la première fois, ces dernières nuits (en soin psychiatrique, chez une personne en fin de vie) posées des hydratations en sous cutanée (cela n’a pas été facile de créer une diffusion ce que j’ai toujours chercher à éviter !).
    Après avoir lu votre site (bravo et merci) j’ai préféré poser une perfusion de NaCl à 0,9% plutôt que du G 5%.
    Après la fierté d’accéder à une nouvelle technique, je me demande si pour ce patient insuffisant cardiaque, l’apport de soluté salé ne pouvait pas majorer des risques de surcharge cardiaque.
    En ce qui concerne ma petite expérience, il m’a semblé que le site de la paroi abdominale antérieure permettait une meilleure rediffusion que le site de la paroi sous claviculaire. Est ce une question de technique ?
    Nous réfléchissons, avec les collègues, à la moins douloureuse des conduite à tenir chez ce patient psychiatrique en fin de vie qui voit son comportement changer.
    Est ce des débuts de démence, des conséquences de déshydratation ou autres troubles métaboliques / respiratoires mal pris en charge ?
    La conduite la plus pragmatique serait de l’envoyer en long séjour où il serait mieux pris en charge, reste que même "sacrèment" psychopathe nous souhaitons accompagner ce patient le plus longtemps possible et surtout le plus humainement possible puisque nous sommes sa famille depuis de longues années.
    Votre site est un formidable espace de respiration et de réflexion sur les personnes agées, merci à vous.
    Mathilde.


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    • La perfusion sous-cutanée Le 4 février 2013 à 13:47 , par Michel

      Bonjour, Mathilde.

      Vos deux questions sont fondamentales.

      A la première, je répondrais plutôt non : ce qui crée la surcharge c’est l’eau, pas le sel ; et si le NaCl sera plus dangereux, c’est simplement parce qu’il sera plus efficace ; la question serait donc plus de savoir quelle quantité d’eau nous devons ajouter que de savoir ce qu’on met dans l’eau ; et nous savons aussi combien c’est acrobatique, jusqu’à ce que ce soit impossible, et que le malade meure parce que son cœur n’a plus les moyens de pomper le volume de sang dont il a besoin pour vivre.

      A la seconde, je répondrai que je ne sais pas. Ou plutôt qu’il y a un point qui m’aurait resté à élucider. Dans toute ma pratique, qui a cessé voici environ cinq ans, je n’ai jamais utilisé que des épicrâniennes métalliques. Je tiens en effet à ce fichu angle de 30°, et je ne vois pas comment on le maintient avec un cathéter souple. Ce que je sais c’est que dans ces conditions la voie sus-claviculaire est admirablement tolérée ; en particulier la durée de vie des sites est incroyablement longue. Mais ai-je raison ? Il faudrait faire une étude prospective, avec plusieurs dizaines de cas de chaque côté, pour tirer le vrai du faux.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 15 octobre 2011 à 01:59 , par Valérie

    Bonjour,
    Actuellement étudiante en soins infirmiers en 2ème année, je n’ai posé que 2 fois des perf’ en sous-cutanée : ce soir et hier soir !
    Chaque fois, une infirmière différente m’a encadrée, avec des conseils différents, j’ai donc une question purement pratique à poser : Faut-il poser la perf’ vers le coeur ou vers la périphérie (site : face antérolatérale de la cuisse) ? Les informations qu’on m’a données étant contradictoires, je me demande si ça a une réelle importance...
    Les indications des infirmières divergeaient également sur la profondeur de la perfusion : l’une me conseillait de la poser relativement profonde pour une meilleure diffusion (avec un geste en virgule), l’autre trouvait que je risquais de toucher le muscle avant de remonter sous la peau... Pour ma part, j’ai eu l’impression de rester en sous-cutanée, même profonde, puisque je piquais bien dans le pli de peau que je pinçais, à une profondeur d’environ 1 à 1,5 cm, et avec une trajectoire parallèle à la surface de la peau.
    Je n’ai trouvé aucun protocole qui précise le geste de la perfusion, c’est pourquoi je m’adresse à vous. Merci beaucoup.


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    • La perfusion sous-cutanée Le 15 octobre 2011 à 13:06 , par Michel

      Bonjour, Valérie.

      Votre message est extraordinaire, parce qu’il permet de voir comment des professionnels pourtant chevronnés arrivent à commettre des erreurs majeures au nom d’un savoir qui n’est que supposé exister, et comment la présence supposée de ce savoir arrive à paralyser leur pensée.

      Prenons votre première question :

      Faut-il poser la perf’ vers le cœur ou vers la périphérie (site : face antérolatérale de la cuisse) ? Les informations qu’on m’a données étant contradictoires, je me demande si ça a une réelle importance...

      Ce qui a fait qu’on vous donne cette information, c’est la croyance dans l’existence de cette information. Et ce qui est le plus extraordinaire, c’est que du coup on a éliminé la seule possibilité qui vaille : réfléchir.

      Or vous avez totalement raison de douter : ce que la physiologie nous enseigne, c’est que si vous placer uns substance sous la peau d’une cuisse, elle va se résorber dans le liquide extracellulaire, puis être récupérée par la circulation sanguine et suivre tout bêtement le réseau veineux. Il suit de ce simple rappel que c’est l’anatomie du réseau veineux qui compte, et absolument pas la position de l’aiguille. Je n’ai jamais su d’où venait cette idée ; à ma connaissance elle ne repose sur aucun mécanisme physiologique identifié, et il appartient à ceux qui la professent de nous donner leurs raisons.

      Comment peut-on fabriquer une telle croyance ?

      Il faut en premier lieu partir du principe que la position de l’aiguille a une importance. Cette étape se franchit aisément, car quand il va dans ce qui lui semble l’inconnu le professionnel éprouve le besoin de se rassurer en contrôlant tout ; cela passe par le besoin de séparer les choses en bonnes et mauvaises, et le plus insupportable serait d’avoir affaire à des choses neutres.

      Une fois qu’on a dit cela, il faut répondre à la question. Cela peut se faire avec les ressources de la pensée magique ou avec celles de la pensée scientifique.

      Mais pour utiliser la pensée scientifique il faut :
      - Proposer une hypothèse, à partir de ce que nous savons déjà. Ici, ce que nous savons déjà nous inciterait plutôt à considérer que la position de l’aiguille n’a aucune importance, et à en rester là.
      - Si on peut proposer une hypothèse, il faut la vérifier, ce qui demande d’avoir observé le résultat d’un grand nombre de perfusions avec l’aiguille orientée dans diverses positions.
      - Cela fait, conclure.

      J’attends avec amusement qu’on me produise cette étude. Et jusqu’à ce qu’on le fasse je tiendrai qu’elle n’existe pas.

      On a donc utilisé la pensée magique, et résolu la question en utilisant le cœur pour ses capacités symboliques. Ce qui est fascinant c’est qu’une fois installée la pensée magique se montre plus puissante que la pensée scientifique, empêchant même le professionnel de retrouver son esprit critique.

      Les indications des infirmières divergeaient également sur la profondeur de la perfusion : l’une me conseillait de la poser relativement profonde pour une meilleure diffusion (avec un geste en virgule), l’autre trouvait que je risquais de toucher le muscle avant de remonter sous la peau...

      Je ne vous conseillerais certainement pas un geste en virgule, qui est bien plus difficile à contrôler qu’un geste droit.

      Précisons d’abord que si vous n’êtes pas en sous-cutané, vous aurez des problèmes de tolérance, mais rien d’autre. Il faut donc relativiser l’importance de cette question.

      Quand vous faites votre pli cutané, vous pouvez facilement sentir que la base de votre pli glisse sur l’espace sous-cutané. C’est là qu’il faut piquer, et un angle de 30° va amplement suffire. Il ne faut pas piquer dans le pli : le pli est composé de deux épaisseurs de peau entre lesquelles il n’y a pas forcément beaucoup de place, ce qui fait que vous augmentez le risque de piquer dans la peau, car il n’est pas si simple de se tenir exactement au milieu du pli.

      Si vous faites comme cela, vous allez rapidement remarquer que la cuisse est l’un des pires endroits pour faire une sous-cutanée, car l’épaisseur de la peau y est très variable, et sa mobilité par rapport au plan sous-cutané n’est pas toujours évidente. Il en va de même de la paroi abdominale. C’est pourquoi la zone privilégiée est la zone sous-claviculaire :
      - La peau y est toujours mince et mobile.
      - On ne gêne absolument pas les mouvements du patient.
      - On peut très facilement observer le point de ponction.
      Le risque de pneumothorax relève là aussi de la pensée magique : il suffit de mesurer la longueur d’une aiguille et de la comparer à l’épaisseur de la paroi.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée de G5% Le 18 juillet 2011 à 10:10 , par Alex

    Bonjour,

    Je suis infirmier avec dix ans d’expérience en réa et urgences et j’ai le plaisir de travailler occasionellement, dans une EHPAD qui fait du travail de qualité.
    Cependant je m’interroge sur certaines pratiques...
    Pourriez vous développer les indications d’une perfusion de G5% en sous cutané ? Quels sont les conséquences de l’hypotonie de ce soluté chez une personne déshydratée ? Est ce vraiment une bonne indication chez une personne dénutrie ? Au total ne serait il pas préférable d’utiliser une perfusion avec les électrolites aux concentrations physiologiques (Na, k) +G5% de type retour en service aprés salle de réveil (soluté tout prés de type P3G5%) ?

    Merci pour votre réponse.


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    • La perfusion sous-cutanée de G5% Le 19 juillet 2011 à 07:44 , par Michel

      Bonjour, Alexandre.

      Vous vous interrogez, et il y a de quoi.

      Je crois qu’en réalité le choix du soluté n’a pas une grande importance. Au début de ma pratique hospitalière je perfusais du glucosé ; en réfléchissant je me suis mis à la solution la plus simple qui est la perfusion de chlorure de sodium.

      Mais en fait je crois qu’il n’y a guère de différence : ce qu’on veut c’est apporter de l’eau, et ce qu’on met dedans est sans importance. Du moins en gériatrie, et dans le cas général.

      Le glucosé à 5% n’est pas hypotonique (il est d’ailleurs mentionné : isotonique. Ce qui se passe c’est que si on ne donne que le glucosé sans y adjoindre d’électrolytes (chlorure de sodium par exemple), une fois que le glucose a disparu on se retrouve avec un apport d’eau qui entraîne, lui, une hypotonie. Mais ça c’est la théorie, qui ne serait valable qu’à condition de considérer le corps humain comme un système figé, avec un rein qui ne fonctionne absolument plus (et en faisant l’impasse sur le fait que si on perfuse c’est tout de même bien parce que le malade est en hypertonie). Bref en pratique cela n’a aucun intérêt, sauf dans des cas particuliers, si particuliers qu’on peut se demander si, quand on en est là, il est vraiment utile de perfuser, et si le malade est en sécurité hors d’un milieu hospitalier.

      Ce qui par contre est capital en gériatrie, c’est ce savoir ce que l’on fait. Et là vous avez totalement raison : il est parfaitement illusoire de s’imaginer qu’on va pouvoir lutter contre une dénutrition avec du glucosé.

      C’est pourquoi je tiens à ce qu’on ait les idées claires : il y a pire que de ne rien faire, c’est de s’imaginer qu’on a fait quelque chose.

      Je rapprocherais cette exigence de lucidité du problème de la prise en charge du diabète en soins palliatifs : je ne comprends absolument pas pourquoi on s’obstine à faire des glycémies capillaires aux malades en fin de vie (du moins quand ils ne l’exigent pas) ; en fin de vie on n’a que faire de l’équilibre du diabète, et on doit se limiter à surveiller les hypoglycémies sur la clinique et les hyperglycémies sur la bandelette urinaire ; la glycémie capillaire s’utilise pour vérifier si nécessaire, ou dans des situations exceptionnelles. Mais d’où vient qu’un raisonnement aussi évident n’est jamais tenu ?

      De même dans ce qui nous préoccupe : nous perfusons pour apporter de l’eau, n’est-ce pas ? Alors pourquoi tant de gens agitent-ils tant de dangers parfaitement imaginaires, basés sur des théories qui n’ont que l’apparence de la rigueur, et dont les applications pratiques sont nulles ?

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 18 juillet 2011 à 08:56 , par marcelline

    Bonjour,

    J’ai un petit doute.... La perf sous cut comme moyen d’hydratation n’implique pas son arrêt en cas de bilan sanguin quand le malade doit etre à jeun ?


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    • La perfusion sous-cutanée Le 18 juillet 2011 à 19:55 , par Michel

      Bonjour, Marcelline.

      Franchement, je ne me suis jamais posé la question.

      Je ne connais pas beaucoup de services où on arrête toute perfusion intraveineuse avant de faire un bilan sanguin. Tout au plus, si la perfusion contient du glucosé, on en tiendra compte dans l’interprétation des résultats. Il n’y a aucune raison d’agir différemment quand on est en sous-cutané.

      Ajoutons simplement deux choses :
      - En gériatrie comme en soins palliatifs, il n’y a pas beaucoup de raisons pour perfuse du glucosé.
      - En gériatrie comme en soins palliatifs, les bilans n’ont pas lieu d’être très précis. Allons plus loin : une trop grande attention portée aux résultats des bilans aurait toute chance de conduire à des décisions imprudentes.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 14 avril 2011 à 18:00 , par Claire

    Bonjour, je suis infirmière libérale.

    Nous pratiquons assez couramment des perf sc depuis une dizaine d’années (bien adaptées à notre présence discontinue auprès du patient).

    Les premières que nous effectuions étaient exclusivement du NaCl iso, puis le G5% a été prescrit, et depuis 2 ou 3 ans des perf de Bionolyte ou identique avec 2g de Kcl au litre nous sont plus fréquemment prescrites : avec sur 2 patients au moins des réactions dermique à type de rougeurs étendues et très prurigineuses.

    Récemment on nous a demandé de perfuser du G10% en sous cut. Nulle part je n’ai trouvé de référence sur le G10% en perf souscut.

    Que pouvez vous me dire ? Merci.

    Et bravo pour votre site.

    Claire


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    • La perfusion sous-cutanée Le 15 avril 2011 à 18:28 , par Michel

      Bonjour, Claire.

      Ce que je peux vous dire ?

      C’est que je ne vois absolument pas l’intérêt de perfuser du G10.

      Dans ces situations, il s’agit d’apporter de l’eau. Ce qu’on met dans l’eau n’a pas une grosse importance, et personnellement j’en suis resté au NaCl. Je sais quelles objections théoriques on peut faire à cette option, mais ces objections me semblent totalement futiles dans des contextes qui sont toujours des contextes de fin de vie : soit le malade a une fonction rénale qui lui permet de compenser, et alors il se débrouillera, soit il ne l’a pas et la messe est dite.

      Le seul intérêt théorique du G10 serait d’apporter des calories. Mais là aussi on est dans le futile : 1 l de G10 apporte 400 kCal, ce qui est dérisoire. En gériatrie il y a les malades qui mangent et les malades qui meurent.

      Il arrive que le potassium donne des intolérances cutanées. Mais là aussi il faudrait se demander à quoi cela sert, et on ne remplirait pas un gros sac avec les ampoules de potassium que j’ai prescrites (même si on y ajoute les pots de Kayexalate ; il ne faut jamais oublier que les problèmes de potassium devraient être négligés tant qu’il n’y a pas de signes à l’électrocardiogramme). Cela peut expliquer les rougeurs que vous avez observées.

      Mais il est un autre point à ne pas oublier : personne n’a dit que la voie sous-cutanée n’a pas d’effets secondaires. Ce que nous disons c’est qu’elle en a infiniment moins que la voie intraveineuse.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 14 avril 2011 à 11:01 , par JO

    bonjour,
    je fais de missions humanitaires en afrique et nous utilisons beaucoup de Quinine & perfalgan injectable
    La quinine créée des abcès en IM en est il de même en SC
    cette technique nous serait d’un grand secours pour les petits enfants et les BB dits "impiquables" en IV)
    Cordialement
    JO, IDE anesthésiste


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    • La perfusion sous-cutanée Le 15 avril 2011 à 18:18 , par Michel

      Bonjour, Jo.

      Je ne sais absolument pas vous répondre, car je n’ai jamais utilisé la quinine.

      Il me semble que la seule solution est d’essayer, en prenant la précaution d’utiliser des doses très faible, très diluées, puis d’augmenter progressivement en observant ce qui se passe, aussi bien du point de vue de l’efficacité que de celui de la tolérance. Si l’usage de la quinine est un enjeu capital, je crois que c’est une démarche acceptable.

      Mais d’un autre côté on peut considérer qu’il s’agit d’une expérimentation sur l’humain, et il faudrait par conséquent tenir compte des dispositions de la loi Huriet.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 12 février 2011 à 21:13 , par Anne Abel

    Cher Monsieur,
    j’ai eu récemment une patiente sans voie veineuse, et sans prise per os. Une HTIC avait été contrôlée par de fortes doses de corticoides ; nous avons fait le choix de les garder en sous-cut ; de plus elle était connue pour un reflux avec une douleur dont elle s’était antérieurement plainte à sa famille. Décédée aujourd’hui, les questions au sujet de ma patiente ne sont plus aussi pressantes, mais votre avis m’aidera pour d’autres situations :
    1 L’oméprazole, la ranitidine et la cimétidine sont mentionnés dans votre liste. Dans votre expérience, comment faut-il les passer de préférence ?
    L’oméprazole, pas de difficulté je pense, comme en iv. Pour la ranitidine, il y a deux possibilités : comme si c’était de l’IM, donc un bolus de 50mg dans 2 ml, ou faut-il préférer un pochon qui passe lentement ?
    2 les corticoides : mêmes questions .
    Par avance, un grand merci.


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    • La perfusion sous-cutanée Le 13 février 2011 à 15:01 , par Michel

      Bonjour, et merci de ce message.

      Il me semble que nous devons distinguer soigneusement deux aspects : l’efficacité et la tolérance.

      Sur l’efficacité il y a une seule chose qui vaille : une étude de pharmacocinétique dont personne d’entre nous n’a les moyens. Nous n’avons donc aucune indication sérieuse, et la seule issue est de se fier à une "impression clinique" (dont nous savons qu’elle est parfois un peu trompeuse).

      Sur la tolérance, par contre, nous sommes plus à l’aise ; le seul réel piège est de distinguer ce qui revient à la molécule et à une aiguille mal posée, ou ce qui représente un incident nettement plus grave ou fréquent que ceux qu’on connaît avec la voie intraveineuse.

      Dans l’exemple que vous rapportez, je vois que vous avez pu constater à quel point les corticoïdes sont bien tolérés en sous-cutané, même à fortes doses. Pour ma part, jusqu’à un équivalent de 500 mg d’hydrocortisone, je me contentais du volume de solvant livré avec la molécule ; au-delà j’utilisais une perfusette. Reconnaissons que ce n’est pas tous les jours, et qu’on a du mal dans ces conditions à disposer d’une série suffisante.

      S’agissant des anti-acides, qu’il s’agisse de l’oméprazole ou de la ranitidiine (les hasards de la vie ont fait que je n’ai jamais utilisé la cimétidine en injectable), j’avais l’habitude de les utiliser en perfusettes, mais ce n’est qu’une habitude.

      Il faut rappeler que le développement de la voie sous-cutanée repose presque uniquement sur des tentatives individuelles et totalement empiriques (c’est bien pourquoi les avis sont aussi variés). Quand nous voulons passer une molécule en sous-cutané, nous devons donc agir toujours de la même manière :
      - Commencer par faire des essais avec de simples rinçures de seringues.
      - Puis utiliser des doses progressivement croissantes dans des perfusettes.
      - Enfin augmenter la concentration, jusqu’à valider l’administration d’ampoules en s.c. direct.
      On s’arrête quand le résultat l’impose.

      Malheureusement il est bien difficile de respecter l’ensemble des préconisations de la loi Huriet dans un tel contexte...

      Bref pour le moment j’en suis resté aux perfusettes passées en 1/4 d’heure. Mais la cohérence intellectuelle impose de voir si on ne peut pas réduire le volume et/ou le temps de perfusion, et à se caler sur la solution la plus simple.

      Je serais très heureux si la liste que je propose dans cet article pouvait être mutualisée, de manière à pouvoir la tenir à jour en fonction des découvertes de chacun. Par exemple j’ai toujours rêvé, mais je n’ai jamais eu l’opportunité de le faire, de tester le fluconazole ; ce serait pourtant une révolution.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 6 janvier 2011 à 13:45 , par plectrude

    Bonjour
    Je suis infirmière en service de gériatrie. Nous utilisons beaucoup la voie sous/cut. Dans le service nous avons pour habitude de poser les butter au niveau des cuisses. Certains patients présentent des œdèmes d origine divers. Le fait d’être alités, les œdèmes se situent au niveau des cuisses , des fesses.
    Ma question est la suivante :
    Les œdèmes peuvent ils diminuer les capacités d’absorbation des produits injectés ( fortecortin ; morphine, oedemex, haldol … )
    Merci pour votre site et bonne année.


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    • La perfusion sous-cutanée Le 6 janvier 2011 à 21:50 , par Michel

      Bonsoir, Hélène.

      Personne n’est assez savant en matière de résorption des produits par voie sous-cutanée pour vous répondre formellement. Le plus probable est que la présence d’œdèmes ralentit effectivement la diffusion du produit ; mais il est tout aussi probable qu’au bout de 24 heures ce ralentissement n’est plus un problème.

      Cela dit il vaut mieux éviter. Et parmi les multiples raisons qui font que je n’aime pas les perfusions dans les cuisses il y a effectivement le fait qu’il y a souvent des œdèmes.

      Ce qui m’intéresserait, c’est de savoir pourquoi vos équipes n’utilisent pas la voie sous-claviculaire, qui est tellement plus simple à tous points de vue.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 4 décembre 2010 à 22:29 , par Dominique

    Bonsoir Michel,

    Ma Maman est partie ce matin.....en espérant qu"elle n’ai pas souffert.....car lors d’une tentative d’aspiration du liquide bronchique noirâtre est sortie ?!...Les infirmières ont admises qu’il y avait encore beaucoup de travail à faire sur l’accompagnement de confort et des soins en fin de vie....
    Maman dort maintenant reposée......une femme forte,courageuse, qui gardera son secret eternellement.....
    Merci pour votre aide et réconfort si précieux dans ces moments difficiles


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    • La perfusion sous-cutanée Le 5 décembre 2010 à 19:22 , par Michel

      Bonsoir, Dominique.

      C’est donc terminé.

      Sur ce que vous avez décrit tout au long de cette évolution, on n’a pas le sentiment (mais il faudrait bien sûr y avoir été) que les inconforts ont été importants ; et même si les infirmières ont eu la sagesse de dire qu’il y a encore, et partout, du chemin à faire, je crois qu’elles ont bien géré la situation.

      Un liquide noirâtre comme cela évoque davantage du liquide gastrique. Cela se produit souvent, précisément lors d’une tentative d’aspiration, parce que c’est un geste qui déclenche des vomissements. Rien ne permet donc de faire le lien entre ce liquide et les bruits que vous avez entendus, et il est même très peu probable que ce liquide ait pénétré dans les bronches : si cela avait été le cas, il y aurait eu des signes respiratoires bien plus spectaculaires, et vous n’auriez pas manqué d’en parler.

      Il vous reste donc maintenant le deuil. Puissiez-vous être un peu réconfortée par le sentiment que tout ce que vous deviez faire a été fait.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 3 décembre 2010 à 23:46 , par Dominique

    Bonsoir Michel,

    Je reviens vous donner des nouvelles de ma maman en soins palliatif ?
    Celà fait plus de 15 jours que chaque jours sont comptées.
    Mais depuis hier, celà se compte en heures, depuis la pose d’un patch morphinique 150 à 19H00 .
    Je suis arrivée aujourd"hui à 14HOO, maman dort profondément, mais son râle agonique + l’encombrement bronchique (mucosités foncées) sont horribles à entendrent !
    Est ce normal dans son état d’avoir encore la force de fermer la bouche et serrer les dents lorsque les infirmières essaye de l’aspirer un peu.?
    combien de temps risque t"elle d’agoniser comme celà ? a t"elle ressentie ma présence ? ressent elle aussi cette agonie ? se sent elle partir ?
    ....Merci d’avance de votre aide et réconfort...

    Dominique


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    • La perfusion sous-cutanée Le 4 décembre 2010 à 16:23 , par Michel

      Bonjour, Dominique.

      Même sans être auprès de la malade, j’ai l’impression qu’effectivement l’entrée en agonie se précise. Ce n’est toutefois pas certain, et cela pour deux raisons :
      - La première est qu’on vient d’augmenter la morphine. Dans ces conditions il est habituel d’observer une sédation, qui peut faire croire à une aggravation, alors qu’elle va disparaître en deux ou trois jours.
      - La seconde est que, comme vous le notez, votre mère a encore les moyens de manifester son opposition aux aspirations.

      Mais tout de même.

      Le râle agonique est une épreuve terrible pour les nerfs des proches. Il faut donc le remettre à sa juste place.

      Il est provoqué par des sécrétions laryngées. Autrement dit ce n’est rien d’autre qu’un chat dans la gorge, et s’il est spectaculaire c’est simplement parce que le patient n’est plus en état de l’évacuer. Mais pour lui il n’est pas plus inconfortable que ce dont nous avons l’expérience par nous-mêmes, et il n’entraîne aucun risque d’asphyxie.

      J’ai toujours été sceptique quant à l’intérêt des aspirations en pareil cas. Souvenons-nous que l’aspiration bronchique est un geste technique difficile et agressif, que bien peu de soignants savent réaliser ; dans la pratique quand on aspire on ne fait que réaliser une toilette pharyngée, ce qui est peu efficace et générateur de nausées, de douleurs, bref d’inconfort ; c’est d’ailleurs ce que votre mère manifeste. Bien sûr il y a des cas particuliers, mais c’est globalement un geste que je n’ai jamais aimé.

      La scopolamine serait efficace, mais elle pose un double problème :
      - Technique : la scopolamine a des effets secondaires. Il faut savoir les assumer, mais il faut être sûr que le bénéfice du traitement va l’emporter sur ses inconvénients.
      - Éthique : puisque le malade ne souffre pas de ce râle, pourquoi lui donne-t-on de la scopolamine ? Pour faire cesser un bruit qui nous est insupportable. Or il n’est guère permis de donner à Pierre un traitement dont il n’a pas besoin au motif que cela arrange Paul.

      Vous entend-elle ?

      Allez savoir.

      Ce que je sais c’est que vous n’avez pas le choix : toute votre stratégie repose sur le postulat que votre présence sert à quelque chose. D’accord, elle vous sert à vous. Mais si nous disons que votre mère ne sait rien de ce qui se passe, alors tout cela n’a aucun sens.

      En pratique, si elle a encore la possibilité de réagir aux aspirations nous sommes tenus de penser qu’elle est encore présente à ce qui arrive. Présente au point de pouvoir en souffrir ? Je n’en sais rien. Dans le discours habituel des soins palliatifs, il y a une inconséquence : on vous dit à la fois que votre présence est importante parce que la malade la ressent, et que dans l’état où elle se trouve elle n’a plus les moyens de souffrir. Il y a là une contradiction qui frise la malhonnêteté intellectuelle. Alors prenons le problème autrement : ce que vous voyez c’est une dame qui dort, du moins quand on ne la dérange pas. Elle est donc probablement dans un état de confort correct. Quant à la question de savoir si elle ressent votre présence, c’est évidemment plus difficile, et on préfère qu’elle ne la ressente pas et soit confortable plutôt que l’inverse. Mais la pratique des soins palliatifs montre qu’on arrive souvent à un équilibre mystérieux où l’inconfort est très limité et où subsiste assez de présence au monde pour qu’on voie bien que des choses sont perçues. Mais je le répète, c’est de l’ordre du pari : nous n’avons pas d’autre choix que de croire que ce que nous faisons sert à quelque chose.

      Le mourir nous échappe. Nous ne savons pas pourquoi nous faisons ce que nous faisons. Mais c’est dans ces actes que se joue notre humanité. Et votre amour filial.

      Bien à vous,

      M.C.


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  •  ??? Le 26 novembre 2010 à 20:59 , par Fils

    Merci pour vos conseils ils sont trés utile a ma reflexion les medecins essaye de me "proteger" et c’est vraiment pas simple de fouiller pour trouver la verité. 
    Maintenant quant vous dites que vous etes inquiet que je le mette au courant qu’il a une evolution de la maladie vous pensez que se serai vraiment mauvais, le medecin ma dit que le cancer était generalisé mais a part les poumons il ne ma pas fait de precision maintenant je ve lui proposer de revenir a la maison et meme affaibli mentalement il comprendra lincinuation et il verra de la lacheté et de l’hypocrisie dans mon comportement ! Je pence que vous avez raison pour les trouble il doivent etre le rejet de sa peur quant je di un mot qui evoque la mort il senerve. Alors que faire incinué ou mettre au courant ? Quant a ma question sur les cancers generalisé vous ne m’avez pas repondu, la remission est elle possible de maniere partielle ou totale ? Est que cela a deja etait vu ? 
    Merci d’avance 
    Cordialement


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    •  ??? Le 26 novembre 2010 à 22:38 , par Michel

      Bonsoir.

      Vous pensez qu’il y a un risque, si vous proposez à votre père de rentrer à la maison, qu’il comprenne qu’il est perdu et que vous le lui cachez. Je crois que vous avez à la fois raison et tort.

      Vous avez raison, il ne sera probablement pas dupe. D’ailleurs, si l’hypothèse d’un trouble réactionnel est exacte, elle implique qu’à un certain niveau il sait ce qui se passe, à preuve qu’il a mis en place les moyens nécessaires pour ne pas en être trop conscient.

      Mais justement : le fait qu’il ne "veuille pas le savoir" garantit pratiquement qu’il ne va pas se risquer à vous mettre en difficulté en vous accusant d’hypocrisie ou de lâcheté. Je dirais donc que, et même si on ne sait jamais comment les choses vont se passer, il n’y a pas lieu d’être très inquiet sur ce point.

      Alors que faire ? insinuer ou mettre au courant ?

      Je vous le répète : il faut absolument être prudent. C’est un point qui demande à être débattu avec l’équipe soignante, et il faut mettre un psychologue dans le tour de table. Il serait irresponsable de ma part de prétendre vous donner un conseil sur une situation que je ne connais pas.

      Vous êtes dans une situation très classique : dans ces circonstances certains sont pris par le désir de protéger l’autre en ne lui disant rien ; d’autres ressentent très douloureusement le poids du secret et aspirent à s’en débarrasser. Il n’y a pas d’autre solution juste que de se guider sur le cheminement du malade, en lui laissant la responsabilité de ce qu’il veut et ne veut pas entendre. Dans ce que vous me dites je ne lis pas d’argument pour penser qu’il faut lui verbaliser ce que de toute manière il pressent. J’ai envie de dire : l’important n’est pas de savoir ce que vous allez dire mais de savoir ce que vous allez entendre.

      Enfin, vous dites : Quant a ma question sur les cancers généralisés vous ne m’avez pas répondu, Malheureusement si, je vous ai répondu. Car comme je vous l’ai dit, tout se voit ; même les miracles. Mais quant à savoir s’il est raisonnable de compter sur un miracle, franchement je n’y crois pas. Même pas une rémission. Mais cela ne dit en rien si la maladie ne va pas avoir, spontanément, quelques hauts et bas, et encore moins combien de temps l’évolution va durer.

      Bien à vous,

      M.C.


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  •  ??? Le 26 novembre 2010 à 03:17 , par Fils

    Merci pour votre reponse mais la situation a évolué, personne de 64 ans avec gros antécedent a la cigarette, le cancer est generalise avec metastase pulmonaire et sans vraiment que le doc me lai di g cru comprendre que les reins et le foie aussi les resultat dananlyse permettent de faire une correlation pas forcement juste mais pa incoherente ( transaminase sgot 46ui/l et sgpt 53ui/l et gamma gt 230ui/l ) (urée : o,71g/l 11,78mmol/l) quand au cerveau il est jusqla epargné il aparait donc que la denutrition explique les troubles comportementaux. Quant a l’infection elle se constate par leucocyte a 18220/mm3 et plus précisement polynucleaires neutrophile : 15760/mm3 quant au mononucleaires lymphocytes 1512/mm3 ki parait etre dans les normes alors que tous les autre chiffres precedent sont dans léxé (trasaminase...) voir double (lecocite, urée ), les phophatase alcalines sont elles aussi en exes (double) soit 239ui/l et les albumine seriques en carence a 35,5g/l . la nutrition parenterale a repri par iv dans la jugulaire mai je voulais Savoir si cette voie peut faire le boulot correctement ou si o bout dun moment on la comptablisera dans le capital veineux inutilissable ??! En combien de temps ?? Et apprés ?? Je veu aussi savoir si la remission et possible dans ce genre de stade de la maladie ?? Je me doute que totale est uthopique mais ya t’il u des cas ? Un medicin ma parler de chimio de confort et un autre ma di ke Cetai de laberation et deviter jaimerai connaitre votr point de vue ?!? Est ce ke cette chimio de confort peut aporter du temp, une remission, du confort ou o contraire des contraintes ?? Aussi jme demande si je donne du sang a mon pere sa la boosterrai ? C possible ?Je sui jeune et je ne compte pa mentir a mon pere je ve quil choissise par lui meme comment il ve voir la situation evolué selon les possibillités. Merci de me rep o plus vite sil vous plait


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    •  ??? Le 26 novembre 2010 à 20:19 , par Michel

      Bonsoir.

      Je vais tâcher de vous répondre rapidement, ce qui est dangereux car votre mail mériterait réflexion.

      On ne connaît donc qu’une métastase pulmonaire ; mais vous avez raison de penser que le cancer est généralisé ou en voie de l’être, car quand il y a des métastases pulmonaires on en reste rarement là. Par contre les résultats d’analyse ne sont pas catastrophiques, et surtout ils ne permettent en aucun cas de parler de métastases hépatiques ou rénales (ce qui ne les empêche pas d’être tout à fait possibles). L’élévation des leucocytes peut traduire l’infection de la chambre implantable (mais pas seulement : elle est fréquente aussi dans le cortège des troubles biologiques liés au cancer) ; quant aux phosphatases alcalines elles ne sont pas suffisamment spécifiques pour qu’on puisse les attribuer à telle ou telle cause.

      La dénutrition, si elle est isolée, explique mal les troubles du comportement. Pour cette raison il me semble impératif de garder en tête l’hypothèse qu’il pourrait s’agir d’une réaction psychologique de protection face à une perspective trop pénible à affronter. Et je serais inquiet de vous voir assumer une mise au point à votre père :
      - Vous ne pouvez pas sans danger contredire le médecin.
      - Vous risquez de déstabiliser la stratégie défensive de votre père.
      - Vous avez toute chance de devoir gérer une réaction négative du malade.

      Vous avez raison de penser que votre père a le droit de savoir ce qui se passe, mais je ne crois pas que cela puisse se faire sans une concertation avec l’équipe soignante, et sans le secours d’un psychologue.

      Quant aux autres questions :
      - La voie jugulaire risque de ne pas tenir plus de trois semaines. Et de toute manière il est illusoire de vouloir renutrir par ce moyen un malade atteint de cancer.
      - Vous pourrez espérer une rémission si on peut mettre en place une chimiothérapie suffisamment agressive.
      - Je suis moi aussi sceptique sur l’idée d’une chimiothérapie de confort dans un cancer de la vessie. Cela ne signifie nullement que dans un autre cancer elle n’ait pas sa place. Et vous demandez très justement quel est le rapport bénéfice/risque d’une telle entreprise. C’est toujours délicat à dire, et je veux redire ici que la question de l’acharnement thérapeutique est une des plus difficiles qui soient : si les médecins font de l’acharnement thérapeutique, ce n’est pas parce qu’ils sont idiots mais parce qu’il arrive que ça marche. Et ce qu’il faut décider c’est si on va courir cette chance ou si on dit que la probabilité infime d’une amélioration est négligeable face à la quasi-certitude de l’inconfort.
      - Il faudrait avoir la certitude que votre père a besoin de transfusions. Si on suppose que c’est le cas, il faut savoir que votre sang sera ni plus ni moins efficace qu’un autre. Et que l’effet d’une transfusion serait de toute manière très fugace, raison pour laquelle en général on n’en fait pas. Mais je suppose que dans votre proposition il n’y a pas que l’aspect biologique qui soit à considérer : vous y parlez aussi de votre désarroi.

      Surtout ne paniquez pas. Et je sais bien que c’est difficile.

      Bien à vous,

      M.C.


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  •  ???? Le 24 novembre 2010 à 00:24 , par Fils

    Bonsoir mon pere a un tumeur infiltrante cancereuse de la vessie son traitement par chimio a ete interrompue au bout des 2 premiers mois a cause d’une infection du CIP il a ete retiré maintenant la nutrition parenterale n’est plus possible seulement il est degouté par les aliments et na pas faim il mange donc trés peu voir rien il boit trés peu et son capital veineu ne permet plus une grande marge de manoeuvre il a une hydratation par IV dans la jugulaire il est delirant, paranoiaque et agressif ; alité il dor 23h30 sur 24 je ma demande donc quel solution s’offre a "moi", je sais que sans perfusion ses soins sont impossible donc est ce qu’il est possible de remettre un cip ? Un catheter centrale ? Sans perfusion il ne va pas pouvoir subvenir a ses besoins nutritionnels et donc au bouts de combien de temps les "ennuis arriveront" ? Puis-je faire quelque chose d’utile ?


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    •  ???? Le 25 novembre 2010 à 20:13 , par Michel

      Bonsoir, et merci de votre message.

      Il y a trop de facteurs qui peuvent influer sur cette situation pour qu’on puisse vous répondre facilement.

      Le cancer de la vessie n’est pas de très bon pronostic ; mais cela ne permet pas de dire ce qui va se passer dans les semaines ou les mois qui viennent. Notamment il faudrait savoir ce qu’il en est du reste de la situation. Votre père est-il âgé ? Présente-t-il d’autres affections chroniques ? Y a-t-il des métastases ?

      L’infection d’une chambre implantable est fâcheuse parce qu’elle interdit de poursuivre les traitements ; mais elle est fâcheuse aussi parce qu’elle survient plus fréquemment chez des malades ayant un déficit immunitaire, qu’il soit lié au cancer ou aux traitements. Et il faut savoir comment il va guérir de cette infection, et surtout quand.

      Le problème nutritionnel est une des clés de la situation, mais, justement, il n’y a pas beaucoup de solutions pour l’améliorer. D’ailleurs il est bien difficile d’améliorer l’état nutritionnel d’un malade atteint de cancer, même avec une alimentation parentérale, car un apport suffisant de calories suppose une quantité de liquides de perfusion que le malade souvent n’est pas en état de supporter.

      Les troubles du comportement, la somnolence, peuvent s’expliquer de multiples manières (métastase cérébrale, trouble biologique, trouble intellectuel préexistant et passé inaperçu, réaction de défense devant une perspective trop pénible à assumer...). Cependant on est bien forcé de dire que les hypothèses les plus plausibles ne sont pas les plus rassurantes.

      Voilà, donc. S’il n’y a pas d’abord veineux les soins seront très limités. Il est possible de remettre une chambre implantable. Mais la seule solution est d’attendre, et le temps ne travaille pas pour vous.

      Le problème de la voie centrale est que sa durée de vie est très limitée. Il n’est donc pas du tout sûr que cela permette de sauver la situation.

      Du coup, non, je ne crois pas que vous puissiez faire quelque chose d’utile. Il vous faut rester près de lui dans la mesure de vos possibilités, et compter sur la chance : que rien ne se passe de fâcheux avant que la situation permette de reprendre le traitement.

      Je reste à votre disposition.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 8 novembre 2010 à 22:02 , par Dominique

    Bonsoir,
    Tous se que je lui souhaite....c’est de partir dans son sommeil....
    A bientôt
    Dominique


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    • La perfusion sous-cutanée Le 9 novembre 2010 à 06:48 , par Michel

      Bonjour, Dominique.

      Je comprends cet espoir, et même si nous ne pouvons naturellement pas dire si cela correspond à son désir à elle, il est normal de le partager.

      Je vous souhaite de trouver dans ce moment toute la paix et la douceur qu’on peut y trouver.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 8 novembre 2010 à 00:40 , par Dominique

    Bonsoir Michel
    Je viens vous donner des nouvelles......un anxiolitique en gouttes per os est administré.
    Depuis maman ne pleure plus....sourit même et mieux ne serre plus les dents et la bouche lorsqu"on lui propose de l’eau mentholée( environ 5cc par prise) et de la soupe à la seringue.......ce soir elle a bus 30cc de soupe.....en dehors de celà elle dort....ou somnole car lorsque je lui parle elle réagit en souriant...
    Tous le personnel est ravit, la famille aussi....moi aussi, mais je reste tout de même consiente que celà n’est peut être qu"un sursit ?.....ais je tord ou raison ?
    Celà est il déjà arrivé chez des personnes agées en fin de vie ?
    Ne faut il pas mieux rester sur ce gardes afin de ne pas retomber dans la désillusion dans quelques jours ?

    bien à vous
    Dominque


    Répondre à ce message

    • La perfusion sous-cutanée Le 8 novembre 2010 à 06:45 , par Michel

      Bonjour, Dominique.

      Quoi qu’il en soit de la suite, voici une très bonne nouvelle.

      Cela illustre à mon sens trois points :
      - Les lecteurs de ce site doivent garder à l’esprit que seuls les professionnels qui sont au contact du malade peuvent en parler réellement. Les choses sont trop fines, trop subtiles pour que de son clavier on puisse faire autre chose que des hypothèses.
      - Quand un malade donne des signes d’inconfort, il ne faut surtout pas se cantonner à dire qu’il a mal. La douleur n’est que la première des hypothèses, mais ce serait une faute professionnelle que de ne pas envisager les autres, surtout si, ayant déjà donné des doses conséquentes de morphine, on n’a rien obtenu.
      - Quelle que soit la compétence de l’équipe soignante, elle ne peut pas éviter la débrouille et le bricolage ; il est inévitable que certaines solutions se trouvent par hasard.

      Tout cela dit, que prévoir ?

      Déjà, qu’on ne peut pas prévoir, comme je viens de vous l’expliquer.

      Ensuite, que l’avenir ne nous appartient pas plus qu’avant. Il est tout à fait possible que l’angoisse ait été un facteur majeur, de sorte que l’amélioration que vous observez dure plus ou moins longtemps. Il est possible aussi que vous soyez dans "le mieux de la fin". Et il ne faut pas sous-estimer le hasard.

      Et puis, il y a les faits : ce qui demeure, c’est que les causes qui l’ont mise dans cet état sont toujours présentes ; ce qui demeure c’est que ce n’est pas avec 300 ml de soupe qu’elle lutte contre la dénutrition. Bref le compteur continue de tourner.

      Mais qu’est-ce qui est le plus important, au point où en sont les choses ? Le temps qu’elles vont durer (et on le souhaite long) ou la qualité de ce que vous allez pouvoir vivre ensemble ?

      Donc j’ai envie de répondre à votre question : oui, restez sur vos gardes. Mais que cette vigilance ne vous empêche pas de tout goûter de ce qu’il y a à goûter.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 3 novembre 2010 à 22:55 , par Dominique

    Bonsoir Michel,
    Vous ne pouvez immaginer à quel point vos paroles sont réconfortantes...
    Merci beaucoup de votre aide si précieuse,
    A bientôt
    Bien à vous


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    • La perfusion sous-cutanée Le 6 novembre 2010 à 21:56 , par Michel

      Bonsoir, Dominique.

      Je suis rassuré si vous pouvez trouver un peu de paix dans cette histoire si triste.

      J’espère que tout ira bien.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 3 novembre 2010 à 16:51 , par Dominique

    Bonjour Michel,
    Oui en effet, j’ai discuté avec le médecin, en posant bien le pour et le contre.....car cette action(patch en dose minime de morphine) veut dire plus ce contact direct puisqu"elle dormira, mais l"angoisse en sera diminuée et elle pourra partir progressivement et sereinement.....
    Des terribles questions me hante...la 1°, doit on laisser souffrir un etre cher, pour ne pas le perdre, sachant l"issus inéductable ? et la 2°, en aidant l’être cher a ne plus souffrir, je risque de le perdre plus vite....
    La priorité dans ces moments n’est t"il pas le souffrant ?
    Pourrais je toujours lui parler ? sans réponse de sa part bien sure, mais entendra t"elle toujours ?

    Si son angoisse perdure, une prescription est prévure dès ce WE....

    Bien à vous


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    • La perfusion sous-cutanée Le 3 novembre 2010 à 22:21 , par Michel

      Bonsoir, Dominique.

      Pas commode, car on est dans l’indécidable. On voit bien qu’il ne peut y avoir de solution toute faite, et que c’est une affaire d’humains qui mettent toute leur humanité au service d’humains ; c’est ce qui rend les simplismes de l’ADMD aussi insupportables.

      Il faut être précis sur la morphine. S’il s’agit d’un faible dosage de patch, il est probable que l’effet sédatif sera minime. La morphine c’est pour la douleur ; si on veut sédater il y a des sédatifs, si on veut désangoisser il y a des tranquillisants.

      Après il y a les choix. Si le traitement que je mets a pour effet d’altérer la conscience, il faut que j’aie des raisons précises. L’angoisse de la malade est pour moi une raison suffisante si elle est au point de poser problème. Mais vous seuls pourrez décider si le positif de la relation maintenue l’emporte toujours sur son inconfort. Et il viendra un moment où vous déciderez pour la malade. Ne le craignez pas : c’est cela aimer.

      Doit on laisser souffrir un être cher, pour ne pas le perdre, sachant l’issue inéluctable ? Non. Certainement pas. Enfin, je suppose que l’être cher ne dit rien de la situation, sinon il faut écouter ce qu’il dit. Ce n’est pas la vie que nous lui devons, c’est une vie de qualité. Attention : mourir n’est jamais un bon moment. C’est là qu’il faut évaluer, comme on peut (c’est-à dire non seulement avec votre cœur et le cerveau des professionnels, mais aussi avec votre cerveau et le cœur des professionnels), s’il est bon pour la malade d’être présente à ce qui est en train de se passer. Si donc il vient un moment où il vous semble que décidément l’angoisse de la malade est trop forte (et en veillant à ne pas confondre son angoisse et votre angoisse), alors il faut calmer l’angoisse.

      En aidant l’être cher a ne plus souffrir, je risque de le perdre plus vite... Cela se peut, en effet. Mais s’il est trop inconfortable et que la seule manière d’améliorer son confort est d’utiliser un traitement qui risque d’écourter sa vie, alors il n’y a pas à hésiter.

      Quant à savoir si elle vous entendra, on ne peut pas le savoir. Mais les professionnels consciencieux, quand ils font une sédation, la dosent de manière à altérer la conscience le moins possible. Vous devrez donc partir du principe que votre proche entendra.

      Je reste à votre écoute, bien sûr. Mais je crois que vous avez affaire à une très bonne équipe ; n’hésitez pas à lui faire pleine confiance.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 1er novembre 2010 à 20:46 , par Dominique

    Bonsoir Michel,

    Merci pour votre réponse claire et précise.
    Depuis mon dernier message, son état métabolique se dégrade doucement ( fatigue, somnolence, agitation...)
    Des soins de confort sont effectués régulièrements (massages, changement de positions).
    Comme moi une infirmière a constaté qu"elle était tout à fait consiente et comprend se qu’on lui dit, nous reconnait....depuis deux jour, lorsqu’on lui parle, elle nous regarde fixement et là....terrible !!! ellle se met a pleurer.....croyez moi son regard orrifié en dit long.....Demain le médecin, l"équipe soignante et la famille devraient prendre une décision afin de lui donner un ultime soins de confort, afin qu’elle puisse commencer son voyage dans la sérinité.....

    Merci encore pour votre aide précieuse, afin de nous préparer à l"inévitable à court terme....

    Bien à vous

    Dominique


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    • La perfusion sous-cutanée Le 1er novembre 2010 à 21:07 , par Michel

      Bonsoir, Dominique.

      J’ai l’impression que tout se passe dans une très grande sagesse.

      Évidemment il y a de la souffrance. Et dans le visage de votre parente se lit notamment de la peur. Mais il y a aussi tout ce que vous vivez ensemble, et qui vaut son prix. La fin de vie est par nature un mélange de choses douces et âpres, et la seule manière de l’éviter est de supprimer la fin de vie.

      Le devoir de l’équipe, et je pressens qu’elle le remplira, est de faire que les choses vaillent d’être vécues ; et si la patiente est trop angoissée, alors il est bon de penser à calmer cette angoisse, même au prix d’une somnolence plus ou moins importante. Je suppose que c’est de cela dont on va parler demain.

      Croyez que je penserai à vous.

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 31 octobre 2010 à 00:15 , par Dominique

    Bonjour,
    Un membre de ma famille, est en soins palliatif depuis 10 jours et perfusée en sous cut avec du G5. Elle est en phase terminale de la maladie de parkinson, refuse de s"alimenter(ferme le bouche et sert les dents)....un désir de s"arrêter là ?....oui je pense....
    Ma question est la suivante, combien de temps en moyenne peut résister un corps humain seulement hydraté par du G5 ? comment réagit le corps humain ? est ce celà qui provoque kle dernier souffle ?
    Toutes ces questions me hante l’esprit, car il y a eu 2 alertes mais au bout de 10 jours sans s"alimenter, je suis impressionnée par la résistance de l’organisme.
    J’ai demander à plusieurs médecins et j’ai toujours une réponse diférente.....1 mois, 3 mois, voir 6 maxi....
    Merci par avance de votre aide
    Bien cordialement


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    • La perfusion sous-cutanée Le 31 octobre 2010 à 15:57 , par Michel

      Bonjour, Dominique.

      Votre question n’admet pas de réponse simple.

      Il y a d’abord à séparer deux aspects : l’aspect nutritionnel et l’aspect hydratation.

      Sur le plan nutritionnel, il faut se souvenir qu’un litre de G5 apporte 50 g de sucre, soit 200 calories. Autant dire zéro, et votre parente n’est pas nourrie.

      Combien de temps cela peut-il tenir ? Pas facile ; les gens de ma génération, qui ont connu les grandes grèves de la faim des années 70, savent que les problèmes commencent au bout de six semaines. Mais nous parlons là de sujets en bonne santé. Il faudrait savoir depuis combien de temps votre parente est dénutrie.

      En principe, la déshydratation emporte le malade très vite ; une semaine, c’est déjà beaucoup. Mais, et pour des raisons que nous ignorons, il arrive que ce "très vite" dure beaucoup plus longtemps. Mais il est perfusé. Cela pose deux questions :
      - Combien reçoit-il ? certainement pas plus d’un litre par jour. Autant dire que cette réhydratation n’est probablement pas efficace.
      - Faut-il le perfuser ? Vaste question. On exagérerait en disant que la perfusion va retarder notablement l’échéance : il en faudrait plus. D’un autre côté la tendance est à dire que l’hydratation n’apporte pas grand-chose en fin de vie.

      Toujours est-il que je ne fixerais en aucun cas un pronostic : c’est le plus sûr moyen de se ridiculiser, ce qui n’est pas grave, et d’alourdir la souffrance de l’entourage, ce qui l’est plus. Mais la question me semble plutôt de savoir si son confort est assuré : le fait que les choses se prolongent n’est grave que si le confort est incertain.

      Vous avez raison de penser que son comportement pourrait traduire un désir de s’arrêter là. Bien sûr ce n’est pas certain, mais c’est très plausible.

      La déshydratation engendre de multiples complications, dont les plus importantes sont sans doute :
      - Les perturbations des fonctions hépatique et rénale, qui modifient la composition chimique du sang.
      - La perturbation de la fonction cardiaque, qui va diminuer l’oxygénation des tissus.

      Il n’est guère possible d’aller plus loin dans le détail des mécanismes qui conduisent à la mort, car ils sont multiples et enchevêtrés.

      Je crois que le plus difficile, c’est que vous vous trouvez dans une situation où la seule perspective est la mort. Et il vous arrive, comme cela arrive toujours, que face à cette absence de perspective la réaction habituelle est de se dire que cela n’a pas de sens et qu’il faut que cela se termine vite.

      Tout le monde en passe par là ; et il faut une solide résistance (et souvent des circonstances particulières) pour arriver à voir qu’il y a malgré tout, même dans cette extrémité, des choses à vivre.

      Je vous souhaite de trouver tout le courage dont vous allez avoir besoin.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 17 juin 2010 à 11:24 , par sara

    Bonjour,
    Je suis étudiante en 5ème année de pharmacie, et on me demande aujourd’hui de faire une étude bibliographique sur l’éventualité d’une administration sous cutanée du paracétamol.
    Dans votre article vous évoquiez une question en chantier quant à la perfusion SC du paracétamol à cause de la douleur que ce produit provoquerait au niveau du site d’injection. Pourriez vous me donnez plus d’informations sur cette question du paracetamol, et pourquoi l’efficacité de cette voie est-elle encore à discuter...
    Je vous remercie par avance pour toutes les données que vous pourrez me fournir. Je n’ai effectivement trouvé aucune source qui traite de ce problème, hormis votre aricle qui l’évoque rapidement...

    Bien cordialement...


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    • La perfusion sous-cutanée Le 19 juin 2010 à 15:08 , par Michel

      Bonjour, Sara.

      Je crains de ne pas avoir de réponse.

      D’abord parce que j’ai toujours été incapable de faire une recherche bibliographique convenable.

      Mais aussi parce qu’il ne doit pas y avoir grand-chose sur le sujet.

      Quand le paracétamol injectable est sorti il était accompagné de la mention "intraveineuse stricte", et on disait que les extravasations étaient très douloureuses. Pour cette raison, et pendant de nombreuses années, je n’ai pas osé l’utiliser en sous-cutané ; d’autant qu’il n’y a pas souvent de raison de le faire, et que dans les indications où l’on pourrait y songer il y a l’aspirine.

      Et puis j’ai fait quelques essais. Comme d’habitude :
      - Il s’agit seulement de tester la tolérance. Pour l’efficacité, on doit s’en remettre à la subjectivité.
      - On commence par injecter une rinçure de seringue, puis on augmente très lentement la dose, et on surveille. Enfin on fait des essais plus systématiques.

      Au point où j’ai laissé le dossier, il semblait parfaitement possible de passer 1g de paracétamol sur 45 minutes, dans une perfusette. Je n’en sais pas plus ; et il reste une question : le fabricant disait que le paracétamol injectable agit à cause d’un pic plasmatique important. Si c’est le cas et si c’est une condition de son efficacité, alors il est à craindre que la voie sous-cutanée n’ait aucun intérêt.

      A suivre, donc.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 1er juin 2010 à 13:23

    Bonjour Monsieur et merci de votre réponse .
    Si le traitement de l’hyponatrémie " sévère " n’est pas possible à domicile ( ce que je comprend très bien ) , un traitement " préventif " est-il envisageable ?
    C’est à dire après ttt en millieu hospitalier , décider d’un " protocole " destiné à prévenir la chute du Na ? style 5 jours de perf SC tous les 21 jours ?
    Papa n’est pas complètement opposé à l’hospitalisation ...mais bon !!!! préfère être chez lui .
    Merci de prendre de votre temps pour me répondre
    M Laure


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    • La perfusion sous-cutanée Le 1er juin 2010 à 19:27 , par Michel

      Bonsoir, Marie-Laure.

      Malheureusement il n’y a pas de solution satisfaisante.

      Dans un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique, le rein est empêché d’éliminer de l’eau. Il n’y a pas de carence en sodium, mais il y a une dilution de celui-ci dans l’eau en excès, d’où l’hyponatrémie. Alors quand la natrémie baisse trop on perfuse de l’eau salée, ce qui remonte un peu la natrémie et fait cesser le danger, mais cela se fait au prix d’une augmentation globale du compartiment hydrique, et cela a des limites ; c’est pourquoi la restriction hydrique est efficace.

      Les diurétiques sont des médicaments qui font éliminer du sodium, ce à quoi le rein s’adapte en éliminant de l’eau. Mais naturellement ce n’est pas très logique en cas d’hyponatrémie car rien ne garantit qu’on éliminera plus d’eau que de sodium.

      Tout cela est donc très acrobatique, et on ne peut songer à un protocole standardisé.

      Ce que vous pourriez faire c’est :
      - Instaurer une restriction hydrique permanente. C’est efficace mais il faudra compter avec l’inconfort.
      - Surveiller la natrémie par des bilans répétés, en espérant que l’expérience vous apprendra à quel rythme il faut les faire.
      - Essayer de trouver un équilibre en combinant deux traitements illogiques : un apport de sel oral (mais il aggraverait la rétention d’eau) et un diurétique (mais il aggraverait l’hyponatrémie) et en observant ce qui se passe.

      C’est très aléatoire.

      Bien à vous,

      M.C.


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      • La perfusion sous-cutanée Le 20 mars 2012 à 09:29 , par elsamad

        Bonjour Monsieur,
        > Je suis infectiologue qui utilise le teicoplanine par voie sous cutanée
        > depuis plusieurs années :
        > <800 mg/j dans 50 ml de NACL sur 20 à 30 minutes
        > plus de 800 mg/j dans 100 ml de NACL sur 20 à 30 minutes
        >
        > Un pharmacien m’a posé une question concsernant la quantité à injecter de
        > NACL et pourquoi ne pas réaliser d’injection directe avec une petite
        > quantité du NACL . j’ai explique que la tolérance est meilleure avec le
        > schémà cité précèdemment mais je ne sais pas si vous êtes d’accord avec ma
        > réponse et si vous pourrez me signaler les modes d’administration que vous
        > faites

        > Merci d’avance
        > Youssef


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        • La perfusion sous-cutanée Le 20 mars 2012 à 18:25 , par Michel

          Bonsoir, et merci de votre message.

          La seule réponse qui vaille est que... nous ne savons pas. Et nous ne savons pas parce que nous n’avons pas les moyens de faire des études précises.

          Je poserais le problème autrement. Ce qui intéresse le clinicien, c’est d’abord de savoir quelle est la tolérance du produit qu’il injecte en sous-cutané (car je le redis : pour ce qui est de l’efficacité, il faudrait réaliser des études pharmacocinétiques qu’il ne peut pas faire et qui n’intéressent pas les laboratoires ; du coup il en est réduit à se fier à son impression clinique, qui ne vaut pas forcément autant qu’il le pense). Mais du coup, il faut bien essayer, n’est-ce pas ? Et essayer, cela veut dire prendre le risque de l’intolérance. Comme on ne va pas faire une procédure loi Huriet chaque fois qu’on essaie, il est indispensable de prendre quelques précautions.

          En ce qui me concerne, je crois donc fort sage de diluer le produit, et une perfusette de 100 ml me paraît très raisonnable. Mais cela n’a aucune base scientifique, et rien n’interdit, si on voit que les choses se passent bien, de diminuer le volume de cette perfusette, jusqu’à peut-être arriver à injecter le produit sans dilution.

          Bien à vous,

          M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 31 mai 2010 à 21:13

    Bonsoir
    Mon père est traité pour méta pulmonaire .
    Il a fait 2 épisodes d’hyponatrémie ( 120 et 123 ).
    Il a été hospitalisé à chaque fois 4/5 jours ....résultat spectaculaire avec perf de sodium et restriction hydrique .
    Je suis infirmière , et avec " l’habitude " je vois son changement de comportement quand son Sodium baisse de façon importante .
    Une ferf SC de Sodium serait-elle envisageable la nuit dans cette situation pour éviter une hospitalisation ?
    Merci de votre aide
    M laure


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    • La perfusion sous-cutanée Le 1er juin 2010 à 07:20 , par Michel

      Bonjour, Marie-Laure.

      Je comprends bien votre problème. Mais je crois que ce serait aventureux.

      Une hyponatrémie modérée ne donne pas de symptôme. Par conséquent si vous observez un changement de comportement chez votre père, c’est que nous sommes dans une hyponatrémie sévère.

      Quand on observe une hyponatrémie chez un malade ayant un cancer du poumon, qu’il soit primitif ou secondaire, on pense tout de suite à une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique ; ces troubles n’ont pas de solution logique, et on s’en sort habituellement par une restriction hydrique et un apport de sodium.

      Le risque est alors de corriger trop vite, ce qui fait courir le risque d’une lésion cérébrale rare mais grave, appelée myélinolyse centropontine.

      Pour toutes ces raisons, vous risquez d’avoir beaucoup de mal à domicile.

      Après, tout se calcule :
      - Si votre père tient absolument à rester à domicile, et s’il peut assumer les risques, il a tous les droits.
      - Je me demande si vous ne pourriez pas essayer d’établir un lien entre la densité urinaire telle que vous la constateriez sur une bandelette et la rétention d’eau responsable de l’hyponatrémie. En principe il n’y en a guère, de lien, mais on ne sait jamais.
      - Il faudrait pouvoir vérifier que c’est bien un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.
      - Bien que ce soit totalement absurde sur le plan de la physiologie, vous pourriez essayer de trouver un équilibre en combinant un diurétique et un apport oral adéquat de sodium : nous sommes en soins palliatifs, il est légitime de prendre des risques qu’on n’accepterait pas dans d’autres situations.

      Mais ces risques ne sont légitimes que si votre père manifeste un désir absolu de ne plus être hospitalisé. Sinon, le risque est démesuré.

      Je reste à votre écoute.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 22 mai 2010 à 20:15

    Bonjour Michel,

    Je suis actuellement infirmière et je me demandais pourquoi il était conseillé, voire obligatoire, de l’avis de certains médecins, d’ajouter du NaCl dans toute perfusion de G5% par voie sous-cutanée. Pourriez-vous, s’il vous plaît, m’en expliquer la raison ?

    Toutes mes félicitations pour votre site.


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    • La perfusion sous-cutanée Le 23 mai 2010 à 09:06 , par Michel

      Bonjour.

      Le problème est dans la différence entre hypo-osmolarité et hypotonie.

      Le G5 présente à peu près la même osmolarité que le plasma ; il n’y aura donc aucun problème localement.

      Par contre il est hypotonique parce que quand le sucre aura été métabolisé il n’y aura plus que de l’eau, et on aura donc une hyponatrémie. D’où la prescription de rajouter du Nacl.

      Seulement, ça, c’est la théorie.

      Et c’est une théorie qui n’a de validité que chez un malade qui ne mange plus rien (donc qui n’a plus aucun apport de NaCl), et dont la fonction rénale est totalement détruite (donc qui n’a plus aucun moyen de régulation) ; bref il s’agit de malades qui sont dans un tel état qu’on se demande plutôt s’il serait éthiquement acceptable de les perfuser.

      En pratique, donc, on n’a que faire du NaCl.

      Vous savez, la perfusion sous-cutanée est un exemple fascinant du préjugé médical ; on ne compte plus dans notre métier les prescriptions qu’on nous assène péremptoirement au nom de principes qui n’ont aucune base dans la vraie vie. Avec parfois des crispations totalement incompréhensibles : je reste perplexe devant ce récent message dans lequel une correspondante me reproche de méconnaître les accidents de piqûre des soignants avec une perfusion, mais refuse inexplicablement de me communiquer ses chiffres. Et je ne parle pas de ces prescriptions plus énigmatiques, comme celle d’orienter l’aiguille en direction du coeur.

      C’est pourquoi je conseille de reprendre point par point toutes ces prescriptions et de se demander simplement ce qui a réellement fait sa preuve.

      Je ne méconnais nullement cependant qu’une telle manière de faire présente aussi quelques risques : cela s’appelle l’empirisme et on en a connu quelques dégâts ; d’ailleurs, allez donc jeter un coup d’œil par la fenêtre : vous voyez bien que la Terre est plate. Tout ça pour dire que la rançon de l’empirisme, c’est d’être prêt à changer d’avis chaque fois que nécessaire. Pas de problème pour moi.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 2 mai 2010 à 19:44 , par violette

    amusez à faire des recherches et ne comptez pas sur moi pour vous fournir des statistiques....car elles existent !
    eh oui, certains comptabilisent les AES....
    il y a trop de mépris et de suffisance dans votre réponse !
    Et je vous rassure, mais je pense que vous n’étiez pas inquiet, je suis pour les perf s/c !


    Répondre à ce message

    • La perfusion sous-cutanée Le 2 mai 2010 à 22:29 , par Michel

      Je ne comprends pas votre réponse.

      certains comptabilisent les AES....

      Je viens de vous expliquer que je l’ai fait moi aussi, je vous ai donné mes chiffres relativement à la perfusion sous-cutanée.

      Ne serait-il pas plus simple de présenter les vôtres ?

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 1er mai 2010 à 08:27 , par violette

    il y a bien sûr eu des piqûres accidentelles de soignants avec cles epicranniennes posées en s/c dans l’abdomen, chez des patients porteurs de
    " couches" lorsque l’aiguille a été arrachée !!!
    et même si il y a peu de risque, c’est toujours anxiogène pour le soignant !
    quant à la profondeur, même piqué perpendiculairement, dans la cuisse, c’est la longueur du cath !!!!!


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    • La perfusion sous-cutanée Le 1er mai 2010 à 12:59 , par Michel

      Bonjour, Violette.

      Je crois qu’il faut que je reprécise certains points de mon texte.

      Le plus important sans doute est de rappeler que je parle de faits. Le fait dont je parle est que, sur plusieurs milliers de perfusions sous-cutanées réalisées dans les conditions que j’indique, la durée moyenne de vie d’un site est de 15 jours, et 3 semaines sont une banalité. Et je dis que c’est un fait parce que je l’ai mesuré.

      Il y a un autre fait : ces données ne se retrouvent pas dans la littérature.

      La question est de savoir pourquoi. Il se peut que j’aie mal mesuré, mais je n’arrive pas à voir où peut être l’erreur. Le plus probable est donc que la procédure dont je parle est importante.

      Mais tous les éléments de cette procédure sont-ils importants ? Pour le savoir il faudrait faire des études comparatives en faisant varier tel ou tel paramètre. Si on le faisait on pourrait alors constater que ce qui compte c’est ceci mais pas cela, et qu’en définitive le type de matériel n’a pas une grande importance. Le problème est que les études publiées ne respectent aucune des conditions que je propose, notamment sur le site d’injection. Du coup on reste dans l’incertitude, tout ce que je vois c’est que ces études ont toutes en commun de ne pas utiliser d’épicrâniennes.

      Or je ne suis plus en situation de mener de telles études. Et quand j’ai essayé, dans d’autres services, je me suis heurté à tant de réticences que je n’ai jamais réussi à mener une étude convenable.

      Voilà pour la durée de vie des sites, et pour la raison qui me fait insister sur les épicrâniennes.

      Mais vous me parlez des dangers d’accidents. Je vais donc reprendre votre mail :

      il y a bien sûr eu des piqûres accidentelles de soignants avec les épicrâniennes

      Il y a pour moi trois commentaires à faire :
      - Quels sont vos chiffres ? De combien d’accidents avez-vous été le témoin direct ? Quelles sont les références des études établissant les statistiques ?
      - Dans l’hôpital où nous avons mis au point cette procédure, nous avions systématisé une fiche de déclaration d’événements indésirables. Sur les six ans de période considérée nous n’avons eu aucun incident.
      - Alors, y en a-t-il ou non ? Mais il y en a certainement, bien sûr ! Pourquoi n’y en aurait-il pas ? Qui pourrait seulement le croire ? Mais... dites-moi : voulez-vous que nous parlions des accidents liés aux injections intraveineuses ? Ce qu’il faudra comparer, c’est le taux d’accidents par nombre d’injections pour l’une et l’autre voie. Et si on me démontre que le taux d’accidents est plus important pour la voie sous-cutanée, alors je changerai d’avis.

      posées en s/c dans l’abdomen, chez des patients porteurs de " couches" lorsque l’aiguille a été arrachée !!!

      Il ne vous a certainement pas échappé que je déconseille formellement l’abord abdominal, du moins chaque fois qu’on peut faire autrement. Le risque d’arrachage n’est pas étranger à ce déconseil, même si ce n’est pas la raison essentielle.

      et même si il y a peu de risque, c’est toujours anxiogène pour le soignant !

      Je n’en doute pas, et il faut en tenir compte ; parmi les raisons qui font que nous n’avons pas eu d’accident, il y a le fait que nous piquions en thoracique et que les soignants avaient été formés à regarder d’abord s’il y avait une aiguille. Quand une autre voie était utilisée, c’était écrit.

      Mais par ailleurs il me semblerait éthiquement bien difficile de défendre l’idée, si une technique présente un rapport bénéfice/risque suffisamment favorable pour un malade, de la récuser au motif qu’elle est anxiogène pour le soignant ; surtout quand il lui est si simple de se préserver (notamment en utilisant les sites d’injection adéquats).

      quant à la profondeur, même piqué perpendiculairement, dans la cuisse, c’est la longueur du cath !!!!!

      Je ne suis pas sûr de vous comprendre sur ce point.

      D’abord parce que, du moins j’espère, personne ne pique perpendiculairement.

      Ensuite parce que le problème n’est pas la longueur du cath mais la profondeur à laquelle sort le liquide de perfusion. Il faut impérativement arriver dans le tissu cellulaire sous-cutané.

      Enfin parce que lorsque nous fixons le système de perfusion, nous fixons nécessairement le point d’entrée dans la peau ; le problème (éventuel ?) des caths est leur souplesse, qui fait que si on fixe le point d’entrée on n’est pas assuré de fixer l’extrémité du cath. Avec les épicrâniennes on n’a pas ce souci : quand les ailettes sont fixées tout est fixé. Pour la même raison il arrive de manière non rare que, si on pique avec un angle trop important, le cath se coude et que la perfusion passe mal ; l’épicrânienne n’expose pas à ce type d’inconvénient.

      Mais je vous le répète : je n’ai jamais dit que le débat était clos. je me borne à produire des faits, et j’attends qu’en face on me mette des faits. Pour le moment j’attends avec une patience amusée.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 21 avril 2010 à 15:49 , par cathy

    bonjour !
    peut être avez vous déjà répondu a cette question mais je n’en ai pas trouvé trace !! alors voila
    je suis aide soignante a domicile et j’ai actuellement une patiente alitée avec un syndrome de glissement qui est perfusée toute les nuits pour lui éviter une déshydratation !!
    son cathéter a été enlevé vendredi pour être placé sur sa cuisse gauche, seulement depuis dimanche elle est hyper-algique au toucher comme a la mobilisation avec œdème, chaleur, rougeur au niveau de la cuisse droite et nous sommes mercredi, ma question est : pourquoi une telle réaction et existe il un protocole a mettre en place afin de la soulager au plus vite !! un pansement alcoolisé a été appliqué mardi en journée avec un très faible résultat de résorption de l’œdème mais pas de la douleur ni de la rougeur, merci de m’aider a faire évoluer les choses peut être trop tard pour cette patiente mais suffisamment tôt pour les prochaines !!


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    • La perfusion sous-cutanée Le 22 avril 2010 à 08:40 , par Michel

      Bonjour, Cathy.

      Il y a plusieurs points à détailler.

      Le premier, et le plus simple, c’est que la perfusion sous-cutanée a ses incidents. Tout ce qu’on dit c’est qu’ils sont incomparablement moins nombreux et moins graves que les incidents/accidents de la voie intraveineuse.

      Ensuite, on ne sait pas ce qu’il y avait dans la perfusion.

      En troisième lieu je reste persuadé que la cuisse est un très mauvais endroit pour poser une sous-cutanée, notamment parce qu’on ne sait jamais à quelle profondeur on se trouve.

      Enfin, je continue à penser qu’on n’a pas forcément raison d’utiliser des cathéters. J’ai presque toujours utilisé des épicrâniennes avec aiguilles métalliques, et les faits sont qu’il y avait beaucoup moins de problèmes de tolérance. Mais je n’ai pas de preuves, notamment parce que je n’ai jamais pu faire une étude comparative. Ce que je sais en revanche c’est qu’il n’y a jamais eu de piqûre accidentelle, ni de malade ni de soignant. Cet argument, souvent avancé pour justifier le recours aux cathéters, relève de la pure fantasmagorie ; ou de la mauvaise foi, ce qui revient au même.

      Après, que faire pour votre malade ? Rien, sans doute. L’œdème va se résorber de toute manière, et rapidement. Il peut toujours se produire qu’il s’infecte, mais rien ne l’évitera. Donc la seule chose à faire est de calmer la douleur. Et de le plus piquer les cuisses des gens.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 27 mars 2010 à 13:22

    Bonjour,

    Gériatre, j’ai récemment noté sur 2 de mes patients une complication cutanée inattendue suite à la perfusion sous cutanée de G2,5% sans apports d’électrolytes.
    Je sais que la perfusion de sérum glucosé sans adjonction électrolytes est communément déconseillée. Néanmoins je ne retrouve pas dans la littérature d’informations précises sur la nature des complications possibles.

    Dans le cas de mon patient, la perfusion a abouti à une nécrose cutanée progressive localisée à la racine de la cuisse, dont l’évolution initiale nous a d’ailleurs orientés vers un diagnostic de brulure (3e degré) ou de gelure (car ce patient avait bénéficié de l’application de vessies de glace, dans un contexte de sepsis incontrôlé). Après enquête minutieuse, il est apparu que la lésion s’est constituée après perfusion de G2,5 seul. Les vessies de glace avaient bien été appliquées sur l’abdomen, enveloppées.
    Un autre patient a présenté le même type de lésion, aussi à la racine de la cuisse, dont l’évolution a été réversible après l’arrêt des perfusions. Mais dans le 1er cas l’évolution a été catastrophique, chez un patient en fin de vie. La nécrose cutanée a été totale sur une circonférence s’apparentant clairement à la zone de diffusion du liquide en sous-cutané. J’ai régulièrement pris des photos pour le suivi. Elles sont édifiantes, mais même les dermatos n’en saisissent pas le mécanisme.

    Avez vous déjà rencontré ce type de complications avec des perfusions de sérum hypotonique ? Cela pourrait-il etre du à une simple erreur technique ?(cathéter introduit trop superficiellement ?) car ce patient avait déjà été perfusé auparavant par du G2,5 pendant 3 semaines sans qu’une telle complication n’ait été relevée ! Mais dans cette hypothèse comment expliquer la nécrose ???

    Or selon moi, la physiopathologie d’une perfusion de sérum hypotonique se limite à un oedeme localisé lié à un défaut de résorption du sérum... Auriez vous une autre explication ?
    J’ai également suspecté une part de responsabilité de la vessie de glace ayant entrainé transitoirement un état de vasoconstriction local.
    A moins qu’un autre produit n’ait été mélangé au soluté de perfusion...?

    Merci de votre réponse... et bravo pour votre site !

    Christian


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    • La perfusion sous-cutanée Le 27 mars 2010 à 14:37 , par Michel

      Bonjour, et merci de votre message et de vos encouragements. Ils viennent à un moment où je me demande si, ayant quitté le mode du soin, il est raisonnable que je continue à en parler...

      Votre message me gêne, car je n’ai jamais utilisé de glucosé hypotonique ; je n’en ai donc aucune expérience, or l’article que vous venez de lire n’a de valeur qu’à cause de l’expérience.

      Tout ce que je peux dire, c’est que dans l’absolu je me demande si vous avez raison de penser que le caractère hypotonique du sérum ne peut pas être toxique. Quand vous faites des mirabelles à l’eau-de-vie, si vous ne sucrez pas assez votre alcool l’hypotonicité de la solution entraîne une turgescence des mirabelles qui les conduit à éclater. Et c’est bien parce que, étant très douloureuses, elles étaient dotées d’un fort pouvoir placebo que les vieux médecins utilisaient les intramusculaires d’eau distillée. Donc j’aurais tendance à ne pas écarter trop vite la culpabilité du G 2,5.

      Maintenant, quant à savoir pourquoi ces mêmes malades l’ont toléré pendant longtemps pour tout à coup présenter des nécroses sévères, c’est une autre question ; il semble assez logique de dire que, peut-être, l’injection aura été un peu trop superficielle.

      En tout cas, c’est à suivre, et cela demande sans doute d’autres investigations : la voie sous-cutanée est trop précieuse pour qu’on l’abandonne à cause de deux cas d’effets indésirables : quelle est la fréquences des incidents/accidents des voies centrales ? cela a-t-il conduit à les décréter trop dangereuses ?

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 10 mars 2010 à 16:44 , par Zephyrine

    Bonjour
    Il m’arrive parfois de consulter votre site et les messages qui vous sont adressés, car j’ai un papa parkisonien au stade final qui a 85 ans et ceci depuis 2003.
    Aujourd’hui, après un incident hier qui a mobilisé les pompiers et le samu, il s’avère que Papa a de gros problèmes de déglutition, qu’il est de plus en plus encombré.
    Compte tenu que nous rencontrons des problèmes pour l’alimenter, le médecin vient de le mettre sous perfusion sous-cutanée.
    Par rapport à ce que j’ai lu, la perfusion sous-cutanée provoque des oedèmes, mais ceux-ci sont-ils dangereux pour une personne constamment encombrée et qui est aspirée tous les jours ? Nous n’acceptons plus l’hospitalisation et nous avons fait des démarches pour qu’il soit dans l’association Epsilone. Bien sincèrement


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    • La perfusion sous-cutanée Le 13 mars 2010 à 10:06 , par Michel

      Bonjour, Zephyrine.

      Vous posez une question à laquelle on peut répondre simplement :

      Par rapport à ce que j’ai lu, la perfusion sous-cutanée provoque des œdèmes, mais ceux-ci sont-ils dangereux ?

      Non.

      Par contre, si on veut aller dans les détails, ça se complique tout de suite.

      Vous me décrivez la situation d’un parkinsonien en fin d’évolution. C’est une situation typique de soins palliatifs, notamment parce que nous savons que le pronostic de ces malades est rapidement compromis (même si personne n’a jamais pu m’expliquer clairement de quoi on meurt quand on a un Parkinson), mais aussi parce que nous savons que le confort de ces malades, quoi qu’on fasse, n’est pas très bon. Il s’ensuit que les questions de l’abandon thérapeutique et de l’appel à la règle du double effet se posent très rapidement. Quand un parkinsonien en est au stade des troubles de la déglutition, c’est que les ennuis vont très vite survenir. Encore faut-il que ce soient des troubles de la déglutition, et non un de ces avalages de travers qui arrivent à tout le monde. Il existe des moyens d’explorer la déglutition.

      Faut-il les hydrater ?

      Si c’est pour prolonger l’espérance de vie, je crois franchement que ça suppose un débat éthique préalable.

      Si c’est pour le confort, alors on retrouve la question : les malades en fin de vie sont-ils mieux quand on les déshydrate un peu ? C’est ce que croient les professionnels des soins palliatifs, et c’est ce que je crois aussi, mais avec une petite restriction mentale : cette opinion est celle qui nous arrange, et je n’aime pas ça.

      Bref, si votre père est encombré, ma tendance serait à lui donner un diurétique plutôt que de le perfuser ; il est plus gêné par un encombrement qu’il a que par une déshydratation qu’il n’a pas encore.

      La limite de ce raisonnement, c’est qu’on n’est pas dans la mécanique : l’eau que vous allez lui mettre sous la peau ne va pas filer illico vers les poumons. Et on sait parfaitement qu’il y a des situations, d’insuffisance cardiaque par exemple, où les malades ont des œdèmes monstrueux et une déshydratation.

      Du coup la décision est à voir. Epsilon est une bonne association, ils sauront faire le bon choix. Vu de ma fenêtre, c’est-à-dire à l’autre bout de l’Île de France, je me méfierais de l’hydratation. Mais je préférerais avoir vu le malade...

      Je serais heureux d’être tenu au courant.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 26 janvier 2010 à 11:31 , par Evelyne

    Bonjour , je suis infirmière et travaille en maison de retraite.Le cadre de santé nous apprend hier que l’on ne peut plus laisser de perfusion sous-cutanée la nuit à la seule surveillance des aides-soignantes.
    Nous serions donc obligées de repiquer chaque matin les résidents concernés.
    Les perfusions étant prescrites sur 24h , nous serions obligées de les faire passer sur 12h seulement.
    Avez-vous des informations légales à ce sujet ?
    Merci.
    Bravo pour votre forum.


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    • La perfusion sous-cutanée Le 26 janvier 2010 à 18:10 , par Michel

      Bonjour, Evelyne.

      Je ne connais pas de texte réglementant les perfusions sous-cutanées en tant que telles.

      Ce que je sais, c’est que ce n’est pas vous qui avez un texte à produire. C’est au cadre qui prétend que ces textes existent qu’il appartient de les montrer.

      Après il y a le bon sens.

      En premier lieu, les risques : qu’on vous explique clairement quels dangers il y a à laisser une perfusion sous-cutanée sans surveillance infirmière.

      En second lieu, le bénéfice. L’un des immenses avantages de la perfusion sous-cutanée, c’est qu’on peut la passer sur 12 heures sans aucun problème. C’est donc la nuit, et non le jour, qu’il faut la passer ; ainsi on préserve la liberté de mouvement du résident pendant la journée.

      Ce qui est désolant, c’est que vous ayez à vous battre pour faire accepter ces évidences. Ce n’est malheureusement pas la dernière fois que vous aurez à le faire...

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 30 novembre 2009 à 00:03 , par VERO

    Bonsoir, je suis infirmière dans une maison de retraite médicalisée, je n’est pas résisté à la tentation de vous écrire. J’aimerai vous remercier pour ce site très intéressant.
    La perfusion sous cut est une pratique infirmière courante. La semaine dernière une aide soignante ma dire que pendant une formation un médecin aurait dit que la perf sous cut ne servait à rien et qu’il y avait un risque d’OAP.
    Je ne sait pas si la personne à mal compris, mais je pense que c’est inadmissible de dire des choses comme cela alors que c’est souvent le seul recours dans une maison de retraite car pas d’IDE la nuit. Bien à vous.
    Z.V


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    • La perfusion sous-cutanée Le 1er décembre 2009 à 19:50 , par Michel

      Bonsoir, Véro.

      Vous savez, je crois que ce n’est pas si étonnant que cela.

      Les injections sous-cutanées sont une pratique très ancienne, bien plus ancienne que les intraveineuses. Promouvoir la sous-cutanée, c’est constater que certains progrès n’en sont pas tant que cela, et que la technicité de la ponction veineuse n’est pas forcément toujours plus utile qu’un geste beaucoup plus simple.

      C’est très déstabilisant. Et quand on les déstabilise les gens les plus sérieux sont capables de raconter n’importe quelle ânerie.

      la perf sous cut ne servait à rien

      Il est certain que nous sommes limités en termes de volumes à perfuser. Mais ce médecin semble ignorer que le plus souvent nous n’avons pas besoin de volumes plus importants. Quant à savoir si la perfusion sous-cutanée permet d’apporter des médicaments la réponse est simple : d’abord les dosages sanguins le montrent ; mais plus banalement si le produit injecté ne se résorbe pas, alors il reste sous la peau, et cela doit être visible ; si vous ne le voyez pas c’est que le produit ne reste pas sous la peau, donc qu’il passe.

      et qu’il y avait un risque d’OAP.

      On ne peut pas dire à la fois que la perfusion sous-cutanée n’apporte pas de liquide et qu’elle risque d’en apporter trop.

      Ici la confusion naît évidemment du fait que la perfusion sous-cutanée crée toujours un oedème localisé. Mais il n’y a aucun rapport entre un oedème localisé et un oedème pulmonaire. D’ailleurs je défie votre médecin de me fournir un seul cas ; par contre je tiens à sa disposition a liste des malades à qui j’ai collé un OAP avec une perfusion intraveineuse (rassurez-vous, ce sont des situations qu’on récupère sans problème).

      Bien à vous,

      M.C.


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  • la kétamine Le 12 novembre 2009 à 12:44 , par nathalie schwald

    bonjour,
    je suis gériatre et je voudrais savoir si vous avez un expérience avec la kétamine chez les sujets âgés ? avez-vous qq références à me donner ?
    par avance merci
    NS


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    • la kétamine Le 12 novembre 2009 à 20:00 , par Michel

      Bonsoir, Nathalie.

      Je n’ai qu’une petite pratique de la kétamine en gériatrie.

      Sur ce que j’ai vu, c’est un médicament qui ne pose pas de problème particulier du fait de l’âge ; évidemment il y a la fonction rénale, l’albuminémie, etc., mais pour nous gériatres c’est la routine.

      Tout ce que je crois c’est que la kétamine est en passe d’être galvaudée. Son créneau essentiel est qu’elle augmente l’effet antalgique des morphiniques, et il est rarement logique de la prescrire en dehors de cette indication ; le plus souvent la kétamine ne se conçoit donc qu’associée à la morphine. Il y a d’autres indications, car elle a un effet antalgique propre, mais vraiment ce n’est pas tous les jours.

      Sans doute auriez-vous de bien meilleures informations chez http://www.geriatrie-albi.fr/

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 26 septembre 2009 à 20:24

    dans les protocoles de perfusion sous cutanée on nous dit de piquer toujours en direction du coeur. pourquoi ?


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    • La perfusion sous-cutanée Le 26 septembre 2009 à 23:53 , par Michel

      Bonsoir.

      Oui, je l’ai lu aussi.

      Je n’ai aucune idée de la raison, et j’attends avec un curiosité ironique l’explication d’une telle consigne.

      Bine à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 26 juillet 2009 à 20:49 , par Michel

    Bonsoir, Marie-Mad.

    J’en pense que la seule fois où, par étourderie, j’ai prescrit 3g de Kcl en sous-cut, j’ai provoqué un superbe abcès. Il a guéri sans séquelle, mais je ne suis pas près de me le pardonner.

    La notion classique est qu’on ne donne pas de KCl en sous-cutané. Il me semble qu’en réalité on peut passer 1g.

    Mais il y a une autre question.

    Les troubles du potassium ne sont dangereux que s’ils sont profonds. Dans la plupart des cas on peut (on doit) éviter de s’en mêler. Cela veut dire que si on a réellement besoin de potassium, c’est qu’il y a le feu. Et s’il y a le feu, je ne vois pas comment on se passe de voie veineuse...

    Bien à vous,

    M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 26 juillet 2009 à 10:53 , par LE MIGNON Anne-Juliette

    J’ai consulté votre site pour trouver des réponses à cette question : faire boire ou perfuser (sous-cutanée) la personne âgée ? en maison de retraite. A ST CLOUD dans un établissement tous les soirs les PA sont systématiquement perfusées depuis des semaines et des semaines !!! y compris ma mère... (je travaille dans ce secteur depuis de nombreuses années, et celà me choque...
    MERCI ANNE-JULIETTE


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    • La perfusion sous-cutanée Le 26 juillet 2009 à 20:56 , par Michel

      Bonsoir, Anne-Juliette.

      Difficile de vous répondre, car il faudrait davantage de précisions.

      Pour rester sur ce que vous écrivez, je dirais que si c’est une attitude systématique, elle est absurde. Mais est-ce exactement le cas ?

      Sinon, je crois qu’il faut être très nuancé.

      Quand la personne âgée ne boit plus, notamment parce qu’elle n’a plus soif, la question se pose de savoir ce qui est le moins agressif pour elle. Et je suis de moins en moins sûr qu’il soit anodin de la harceler toute la journée pour lui faire boire cette eau dont elle n’a pas envie. Alors, et sous réserve d’obtenir son accord, l’idée de perfusions fréquentes ne me choque pas. Sauf que, naturellement, si cette situation doit durer, il faut se demander si cela correspond réellement au projet de vie de la personne.

      C’est pourquoi je commencerais par me demander ce que les personnes ainsi perfusées en disent.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 19 juillet 2009 à 17:01 , par mariemad

    un medecin liberal me dit que l’on peut perfuser sans risque 3g de KCL en sous cutanée alors que parfois 3g en voie veineuse est douloureux et mal toléré. J’ai toujours entendu dire pendant mes etudes et toute ma carrière qui est longue qu’il fallait se limiter à 1g par litre pour la S/C. Qu en pensez vous ?


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  • La perfusion sous-cutanée Le 26 mai 2009 à 20:51 , par Michel

    Bonsoir, Christian.

    "nous étudions les perfusion sous-cutanées, et dans la surveillance journalière de celles-ci, on nous dit de changer le site d’injection si apparition d’un crépitement à la palpation. Pouvez-vous m’apporter une explication à ceci ? Car je ne vois pas comment un crépitement peut se ressentir s’il n’y a pas d’air."

    Effectivement, vous avez raison de vous poser la question.

    Je n’ai jamais vu un crépitement se produire sur un point de ponction de perfusion sous-cutanée. Et tout comme vous je ne vois pas très bien comment cela pourrait se produire, en dehors d’une injection d’air. Ou alors il faut imaginer qu’un mélange intempestif de médicaments déclencherait une réaction inattendue.

    Cela dit, si vous constatiez un crépitement, ce serait en effet un motif pour changer de point de ponction ; non pas à cause de l’air, d’ailleurs, car s’il y avait un ou deux centimètres cubes d’air sous la peau cela n’aurait aucune importance.

    Non, je me demande si en réalité il ne s’agit pas là de la vieille crainte de déclencher un pneumothorax avec une perfusion sous-cutanée. Et là il y a tout de même deux choses :
    - Franchement, il faudrait beaucoup de bonne volonté pour y arriver.
    - Si on y arrivait, il y aurait d’autres chats à fouetter que de changer le point de ponction.

    Après, s’il y a des exemples qui me contredisent, je les prends.

    Bien à vous,

    M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 26 mai 2009 à 17:44 , par Christian

    Bonjour, je suis étudiant infirmier 1ère année, nous étudions les perfusion sous-cutanées, et dans la surveillance journalière de celles-ci, on nous dit de changer le site d’injection si apparition d’un crépitement à la palpation. Pouvez-vous m’apporter une explication à ceci ? car je ne vois pas comment un crépitement peut se ressentir s’il n’y a pas d’air. Merci de votre réponse.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 12 mai 2009 à 13:49 , par almanach

    Bonjour, je me permet de vous demandez un conseil. Depuis plusieurs semaines nous devons perfuser en sous cutanée deux de nos résidentes qui sont très souvent agitées, se désperfusent et se blessent avec les épicrâniennes pour l’instant rien de très grave mais cela n’est pas satisfaisant pour l’équipe soignante. Nous avons demander aux médecins de nous prescrire les sites d’injections sous claviculaire comme nous le retrouvons dans votre article, là surprise nous avons essuyé un refus car nous risquons de provoquer un pneumothorax ?
    Qu’en pensez vous ?
    Vous ne parlez pas des sites sous scapulaire que l’on pourrait peut être utilisé pour nos résidentes qui sont agitée ? Et dans ces cas là doit-on respecter l’angle de 30° de l’aiguille ? N’a-t-il pas de risque de douleurs dans les mobilisations ?
    Nous devons rédiger un référentiel de bonnes pratiques, nous sommes un peu perdus !!!
    Merci de l’attention que vous porterez à notre demande.


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    • La perfusion sous-cutanée Le 12 mai 2009 à 21:40 , par Michel

      Bonsoir, Almanach

      Il y a plusieurs points à relever dans votre message.

      Voyons d’abord la technique de la perfusion.

      Ce que j’ai décrit, c’est la technique qui m’a permis de perfuser des milliers de personnes âgées sans inconvénient. C’est une technique parfaitement sûre, ce n’est évidemment pas la seule.

      Nous avons demander aux médecins de nous prescrire les sites d’injections sous claviculaire comme nous le retrouvons dans votre article, là surprise nous avons essuyé un refus car nous risquons de provoquer un pneumothorax ? Qu’en pensez vous ?

      J’en pense que pour, avec une épicrânienne de 15 mm plantée de biais, transpercer la peau, le tissu sous-cutané, le grand pectoral (même atrophié) et la plèvre, il va falloir se lever matin. Si vos médecins ont tellement peur, alors piquez avec un cathéter court ; je n’ai jamais beaucoup aimé cette méthode parce que les caths ont tendance à se couder, et que, dans la pratique j’ai cru voir qu’ils sont tolérés moins longtemps. Mais je ne demande qu’à voir que c’est faux.

      Vous ne parlez pas des sites sous scapulaire que l’on pourrait peut être utilisé pour nos résidentes qui sont agitée ?

      On pourrait, bien sûr. Mais les gens qu’on doit perfuser sont le plus souvent grabataires, et il n’est pas facile de les piquer dans le dos.

      Et dans ces cas là doit-on respecter l’angle de 30° de l’aiguille ?

      Il faudrait ; mais je doute que vous puissiez le faire. Dans ces conditions vous devrez probablement laisser tomber cette histoire d’angles : tout ce qui vous arrivera c’est que votre site de perfusion tiendra un peu moins longtemps.

      N’a-t-il pas de risque de douleurs dans les mobilisations ?

      Je ne crois pas que c’est cela qui vous gênera le plus. Et de toute manière si vous deviez utiliser ce type de site vous n’auriez guère le choix.

      Mais voyons maintenant le plus important pour moi.

      Depuis plusieurs semaines nous devons perfuser en sous cutanée deux de nos résidentes qui sont très souvent agitées, se désperfusent et se blessent avec les épicrâniennes pour l’instant rien de très grave mais cela n’est pas satisfaisant pour l’équipe soignante.

      En premier lieu je crois que cela règle la question technique : si elles se déperfusent à tout va, et si elles se blessent, alors il faut renoncer aux aiguilles métalliques.

      Rappelons-le : ce que je décris est un protocole. Un protocole n’est pas une règle de fer, cela indique simplement ce qu’on fait dans le cas général, c’est-à-dire ce qu’on fait quand on n’a pas de raison particulière de faire autre chose. J’affirme que les protocoles sont faits pour être appliqués ; mais il suit de là que vous avez toujours le droit de ne pas appliquer un protocole, à la seule condition absolue de dire pourquoi vous ne l’appliquez pas. En d’autres termes le protocole est établi en concertation d’équipe ; une fois qu’il est établi j’exige qu’il soit suivi. Si vous décidez de ne pas le suivre, alors vous avez l’obligation de dire pourquoi vous ne l’avez pas suivi. Nous discuterons éventuellement vos raisons, elles seront trouvées bonnes ou elle seront trouvées mauvaises, mais du moment que vous en avez, en aucun cas on ne pourra vous reprocher de ne pas avoir suivi le protocole.

      Le protocole dit : on pique avec des aiguilles métalliques ; et il dira cela tant qu’on ne m’aura pas démontré que les caths plastiques ont une durée de vie au moins égale. Mais là vous avez un argument fort pour ne pas mettre d’aiguille métallique.

      Mais il y a encore plus important.

      L’affaire dure depuis plusieurs semaines. De quoi s’agit-il ? D’une déshydratation qui ne se guérit pas ? Pourquoi ? Que vous a-t-on expliqué ? Comment est l’ordonnance ?

      Ou bien s’agit-il de malades qui ne boivent pas assez ? Pourquoi ? Comment est leur bouche ? S’agit-il de malades qui ne peuvent plus boire, ou bien ne veulent-elles plus boire ? Comment est leur densité urinaire (voir article sur la bandelette) ? Les a-t-on pesées ?

      Vos deux malades sont agitées. Quelles sont les raisons qu’on vous a données pour expliquer cette agitation ? A-t-on recherché une douleur, un fécalome, un inconfort, une angoisse ? Quelque chose a-t-il changé dans leur vie ?

      Sans doute voyez-vous où je veux en venir.

      On ne va tout de même pas perfuser ces dames pendant des mois.

      La question qui me semble devoir se poser à un moment où à un autre est celle du sens. Et vous ne pourrez pas échapper à une question très difficile, à laquelle il ne faut pas se presser de répondre : et si, du fond de leur éventuelle démence, elles étaient en train de vous dire qu’elles n’en veulent pas, de vos perfusions ?

      Je serais heureux d’être tenu au courant.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 11 décembre 2008 à 18:50 , par Christine

    Bonjour,
    Un certain degré de déshydratation entraîne une antalgie mais jusqu’à quel point ? Une déshydratation importante peut-elle être algique ? source de confusion certes donc peut-être aussi de souffrance ? Le but de la fin de vie est d’accompagner et d’apporter du confort en essayant d’ enrayer les souffrances quelles qu’elle soient. L’origine de ces souffrances est multiples.Une discussion en équipe pluridisciplinaire sur la CAT au sujet d’une résidente a amené la question qui vous a été déjà posée : l’hydratation sous cutanée de 500cc ou de 1l la nuit prolonge t-elle la vie ? Je pense que non et que la maladie initiale entraînera à son heure le décès. Beaucoup de cas , notamment des cas de démence sévère nous montrent des fluctuations importantes de leur état de santé et que déterminer la fin de vie n’est pas si évidente que cela. Une réévaluation régulière peut nous faire changer d’attitude d’un jour à l’autre et que les soignants ont dû mal à comprendre mâme après des discussions.
    Où en est on réellement dans la réflexion sur l’hydratation en fin de vie ? soins de confort empêchant la souffrance car la déshydratation entraine une souffrance ou inutile car la déshydratation est complètement antalgique ?
    Merci de votre réponse
    Un médecin gériatre


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    • La perfusion sous-cutanée Le 14 décembre 2008 à 21:48 , par Michel

      Bonsoir, et merci de votre message.

      Il y a une façon simple de vous répondre : dans le milieu des soins palliatifs il existe un consensus très fort pour confirmer que, comme vous l’écrivez "Un certain degré de déshydratation entraîne une antalgie"

      Mais il reste deux questions très délicates :
      - En premier lieu celle que vous soulevez : qu’en est-il des déshydratations intenses ? Et comment peut-on expliquer qu’il y ait à ce point une différence entre la terrible torture que représente la privation de boissons et la déshydratation en fin de vie ?
      - En second lieu, la question plus générale : qu’en savons-nous ? Comment pouvons-nous juger à la place du malade de ce qu’il ressent ?

      Je souhaite de tout cœur que, libre de la parole qui s’y dit, ce site soit le lieu où on aborde ces questions dangereuses. Mais il faut d’abord noter que les zélateurs de l’euthanasie sont aux aguets de ces questions ; et qu’ils brandissent allègrement les qu’en savez-vous et les on le sait jamais. Alors rappelons tout de suite qu’il s’agit là d’une double escroquerie intellectuelle.

      Car on ne peut pas à la fois prétendre que les médecins ne savent pas de quoi ils parlent et leur demander d’être experts quand il s’agit de donner la mort. Si nous ne savons rien, alors qu’on ne nous demande pas d’agir, et si on ne sait jamais, alors il n’y a plus de connaissance scientifique possible. La nature même de l’activité médicale est de prendre le risque de juger pour autrui. Et tout de même, à défaut de savoir nous avons des repères.

      D’autre part il se peut que nous ne soyons pas bons juges de la souffrance du patient ; mais quand il faudra donner un avis sur la licéité d’une demande d’euthanasie, ne faudra-t-il pas porter un jugement encore plus téméraire sur ce que le malade ressent ? Le plus sinistrement comique de cette affaire est que généralement les gens qui militent pour l’euthanasie sont contre la peine de mort ; et rien ne leur fait plus horreur que les exécutions par injections létales. Ces bonnes âmes ne se sont pas avisées que les techniques utilisées par les bourreaux texans sont à peu près les mêmes que celles utilisées par les médecins hollandais.

      Ceci rappelé, reprenons votre question.

      On peut se demander si une déshydratation intense pourrait être une source d’inconfort.
      - Au niveau de la sécheresse des muqueuses, on sait qu’une bonne humidification est suffisante. Tout le problème est de l’assurer, et il faut pour cela être très assidu auprès du malade, encore faut-il que ce soit possible.
      - Au niveau encéphalique, on sait que la déshydratation intense entraîne une diminution du volume cérébral, avec risque de ruptures vasculaires qui n’ont aucune raison d’être agréables.
      - Au niveau du métabolisme général, il se peut que la déshydratation intense engendre des troubles inconfortables.

      Mais que constatons-nous ?
      - D’abord nous devons maintenir que, contrairement à ce qui est souvent dit, nous avons des moyens d’apprécier la douleur et l’inconfort chez le malade qui communique peu ou pas. Les outils existent, ils sont validés, et ils donnent des résultats. Personne ne se demande comment on juge de l’absence de douleur pendant une anesthésie générale ; pourtant les anesthésistes le font parfaitement. Et quand nous appliquons aux situations de fin de vie les techniques d’évaluation dont nous disposons, nous trouvons que les malades déshydratés sont plutôt confortables.
      - Ensuite il existe des situations où non seulement nous pouvons juger de l’inconfort du malade, mais où, comme elles sont réversibles, le malade peut nous en parler. C’est le cas par exemple de l’acidocétose diabétique. Je n’ai jamais constaté que le coma diabétique soit particulièrement inconfortable, et je n’ai pas le souvenir que les malades qui en ont réchappé évoquent autre chose que leur fatigue. Mais sans doute cela mériterait-il une revue de la littérature, voire une étude clinique.
      - Mais en troisième lieu, il nous faut nous souvenir que toute cette histoire est largement symbolique. Symbolique est la question posée par le fait que nous n’avons plus accès à la parole du malade, et que nous sommes, de fait, contraints de juger pour lui. Ce n’est pas un abus de pouvoir, c’est la seule solution, et l’une des énormes difficultés est que personne n’est légitime pour le faire : les proches sont délégitimés parce qu’ils ne peuvent porter un jugement objectif ; mais les professionnels sont délégitimés parce qu’ils n’ont pas la connaissance intime du malade. Et les deux parties se combattent parce qu’elles ne parlent pas du même lieu, et n’ont radicalement aucun moyen de le faire. Mais tout aussi symbolique est le combat pour arrêter les perfusions. Car nous savons bien que ce n’est pas un litre d’eau par jour qui va arrêter la marche de la défaillance multiviscérale : l’acharnement thérapeutique, c’est autre chose.

      Personnellement je persiste à vouloir arrêter les perfusions en fin de vie. Mais je ne suis pas sûr que ce ne soit pas là une position dogmatique. Je le fais parce qu’il me semble important de manifester que nous consentons à ce qui se passe.

      Mais au fond, la seule question que je poserais est : qu’est-ce qui est paisible ?
      - Qu’est-ce qui est paisible pour le malade ?
      - Qu’est-ce qui est paisible pour l’entourage ?
      - Qu’est-ce qui est paisible pour l’équipe ?

      Et si tout le monde est mieux avec un peu d’eau...

      Maintenant, votre dernière question est terrible.

      Beaucoup de cas, notamment des cas de démence sévère nous montrent des fluctuations importantes de leur état de santé et que déterminer la fin de vie n’est pas si évidente que cela.

      En effet. Et je garde des souvenirs très durs de ces situations où il n’y avait aucun moyen de savoir si en jetant l’éponge on frisait l’euthanasie ou si en essayant de lutter on tombait dans l’acharnement thérapeutique. J’ai fini par me dire que, spécialement dans les démences évoluées, il fallait accepter que les choses soient indécidables, de sorte que notre seul devoir est de faire un point argumenté, loyal, honnête, j’ai envie d’écrire : pur. Après, la décision qu’on prend, c’est une autre affaire, mais la seule manière de s’en tirer est de dire qu’en fait il n’y a pas de bonne réponse, et que ce n’est pas le problème. Supposez que vous soyez dans une forêt, sans aucun repère ; il y a deux chemins, et vous ne savez pas quel est le bon. Vous n’allez pas considérer comme une faute éthique le fait d’avoir choisi un chemin sans savoir où il mène, n’est-ce pas ? Bien au contraire, vous direz que la faute est de ne pas choisir, car en ne choisissant pas vous êtes assurée de mourir. Descartes dit quelque chose de cet ordre quand il dit que la seule chose à faire est de marcher, parce qu’au moins on est assuré d’arriver quelque part.

      C’est pourquoi nous avons, dans ces situations de fin de fin de vie, que le devoir d’être parfaits dans notre analyse clinique et totalement purs dans notre désir. Ce qui n’est déjà pas si mal !

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 11 novembre 2008 à 15:54 , par Barbara

    Bonjour,
    j’aimerai savoir si oui ou non une perfusion prolonge la fin de vie ,soulage et si le fait de stopper cette perfusion(salé 1 jour,sucré le 2ème jour)peut conduire à la mort.Je parle d’une résidente qui a la maladie du cor de levy et chez qui on vient d’arreter les traitements oraux(modopar,paroxetine)elle ne s’alimente plus il lui reste juste un patch de durogésic 12.Entre collègues,les avis sont partagés mais surtout par manque de connaissances,je crois.Pourriez-vous nous éclairer vraiment et vite. Merci infiniment.
    Barbara Fonction aide-soignante


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    • La perfusion sous-cutanée Le 12 novembre 2008 à 21:00 , par Michel

      Bonsoir, Barbara.

      Il est difficile, dangereux, probablement impossible de vous répondre.

      Car il y a deux questions essentielles, qui vont nécessiter toute notre attention, et sur lesquelles faute d’être sur place, nous ne savons rien. Attention : je ne dis pas que nous n’avons pas quelques idées. Mais dans un tel domaine il serait éthiquement inacceptable de se contenter de nos idées. Notre devoir éthique est d’être compétents et soigneux.

      Première question, celle qui sans doute gouverne toutes les autres : Cette malade est-elle en fin de vie ?

      Et je ne sais pas.

      La démence à corps de Lewy est une maladie grave, qui peut très bien se terminer dans le tableau que vous décrivez : une vieille dame qui ne parle plus, ne mange plus, n’ouvre plus les yeux, a des troubles de la déglutition. On serait tenté de dire : oui, cette dame est au bout de sa vie, elle est en fin de vie, elle est prête à mourir.

      Sauf que cela ne peut s’affirmer qu’après un examen médical honnête et soigneux ; je vous le redis : le médecin manque à son devoir éthique s’il prend une décision sur cette malade sans s’en être donné les moyens ; et une telle situation peut justifier qu’on hospitalise la malade, rien que pour décider en ayant fait le tour de la situation. C’est d’autant plus important que dans la démence à corps de Lewy il peut y avoir d’étonnantes fluctuations de l’état de santé. Rester obsédé par la possibilité d’un trouble facile à traiter (fécalome, infection urinaire, arythmie...) qui fait décompenser une situation mais qui est réversible.

      Seconde question, encore pire, peut-être : qui veut quoi ?
      - Que veut la malade ? A-t-elle laissé des directives anticipées ? A-t-elle, du temps où elle parlait, dit des choses qui pourraient nous éclairer ?
      - Que dit son entourage ?
      - Comment peut-on interpréter son comportement (elle n’ouvre plus la bouche, elle n’ouvre plus les yeux...) ? Est-ce l’expression d’un désir ?
      - Que dit l’équipe ?

      Il faut se poser ces questions, sans en éluder aucune, avant de se demander ce qu’on va faire.

      Car les perfusions, c’est compliqué.

      Il est idiot de dire que cela ne prolonge pas la vie : si c’est le cas, pourquoi perfuse-t-on les gens ? Mais il est tout aussi idiot de dire que cela suffit à prolonger la vie, ça se saurait.

      La question n’est donc pas celle-là ; elle est simplement : des perfusions pour quoi faire ?

      Si vous perfusez cette malade parce que cela prolonge sa vie, vous dites du même coup que vous voulez qu’elle vive. Et à l’appui de votre désir il peut y avoir trois choses :
      - La conviction que c’est ce qu’elle veut.
      - La conviction qu’elle va se remettre, et qu’on pourra arrêter les perfusions.
      - La conviction qu’il est bon de prolonger sa vie telle qu’elle est.

      Il vous faut décider sur ces trois points ; car si aucun de ces trois points n’est correct, alors vous n’avez aucune raison de vouloir prolonger sa vie.

      Si vous la perfusez pour améliorer son confort, alors il vous faut savoir, je l’ai écrit ailleurs sur ce site, que les perfusions sont rarement nécessaires au confort des malades.

      Bref si nous sommes dans le cas d’une malade qui est vraiment au bout de sa vie, la perfusion a toute chance d’être ce qu’on appelle "une mesure futile" : un acte qui n’est pas très agressif, on ne va tout de même pas parler d’acharnement thérapeutique, mais un acte qui n’a pas de sens et qui ne sert à rien.

      Vous voyez donc qu’il m’est difficile de répondre : comment prendre une position sur cette malade que je n’ai pas vue, alors que le plus urgent est de l’examiner des pieds à la tête pour décider si on doit ou non lutter pour la maintenir en vie ?

      Tenez-moi au courant.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 3 novembre 2008 à 15:51 , par Cracotte

    Bonjour,
    Ma mère est actuellement en maison de retraite.
    Atteinte de la maladie d’Alzheimer, de Horton & de lésions de bodwen.
    A été hospitalisée 4 semaines en gériatrie dans l’attente d’un placement.
    Refusant de s’alimenter et de boire. A perdu 9 kgs durant cette hospitalisation.
    Actuellement, bénéficie de perfusions sous-cutanée.
    J’ignore de quelle nature est le produit perfusé, je sais seulement que cela a lieu la nuit.
    Le Directeur de la Maison de Retraite, interrogé à ce sujet, me demande de m’adresser à son médecin traitant ; dans la mesure où nous n’avons pas souhaité que ce soit le médecin référent de cet établissement qui s’occupe de la prescription de soins.
    Problèmes de déglutition également...
    Que faut-il attendre de ce traitement ??
    à 83 ans ???
    Je serai heureuse si vous pouviez m’apporter une réponse.
    Je suis très malheureuse de ne pouvoir obtenir une réponse aux questions que je me pose.

    Merci d’avance.

    N.D.


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    • La perfusion sous-cutanée Le 6 novembre 2008 à 22:31 , par Michel

      Bonsoir, et merci de votre message.

      Il est très difficile de vous répondre, il vaudrait même mieux ne pas le faire du tout : car la situation dont vous parlez est compliquée, et la moindre des choses est de ne pas parler de ce qu’on n’a pas vu.

      Que peut-on dire ?

      Une dame qui a un Alzheimer et qui est en maison de retraite a probablement une forme évoluée de la maladie. Si je comprends bien elle a été mise en maison de retraite après un séjour en gériatrie, ce n’est donc du plein gré de personne qu’elle est allée en institution.

      La maladie de Horton n’est pas nécessairement très grave, mais survenant chez un sujet âgé elle est certainement source (la maladie mais aussi le traitement) de troubles, notamment de fatigue et de dénutrition.

      La maladie de Bowen est un état précancéreux qui n’entre ici en ligne de compte que si les lésions sont majeures. Sinon elle ne mérite aucune attention particulière.

      Le refus de s’alimenter et de boire peut être la conséquence de la maladie qui l’a conduite à l’hôpital. Mais ce ne serait pas la première fois qu’on verrait une malade démente, après avoir lutté de toute son énergie pour ne pas perdre pied et sauver les apparences, cesser le combat et décider que la suite ne l’intéresse pas. Dans ces situations je dirais que la question n’est pas de la renutrir mais de savoir si elle va retrouver une raison de manger. Si oui elle vivra, si non elle mourra. Mais si c’est sa volonté, que dire ?

      Je parle bien de volonté. Car contrairement à ce qu’on s’imagine je ne crois pas que la démence affecte l’essentiel de la lucidité : j’ai toujours trouvé ces malades capables de tenir des propos particulièrement élevés sur les sujets importants, et notamment sur la mort.

      Il faut que les médecins fassent leur métier, il faut par exemple que le refus alimentaire ne soit pas bêtement lié à une bouche enflammée ou infectée ; je passe, les gériatres connaissent bien ces pièges. Mais si on ne trouve rien, alors il vous faudra envisager l’hypothèse que votre mère a parfaitement compris ce qui se passe et qu’elle ne souhaite pas que les choses se prolongent.

      Les perfusions sous-cutanées sont en général composées simplement d’eau, et visent à assurer une hydratation minimale. Peu importe ce qu’on rajoute dans l’eau, il s’agit d’eau.

      Est-ce utile ? Chaque cas est particulier, et là je vois pas comment je pourrais prendre position. Tout ce que je sais c’est que ce n’est pas cela qui fera le pronostic à moyen terme.

      Voilà. Je sais bien que cela ne répond pas à tout, et que ce n’est guère réconfortant. A moins que nous ne puissiez trouver un peu de paix dans l’idée que votre mère, là, exprime quelque chose, et que la position que vous prendrez pourra l’aider à décider pour elle-même.

      Tenez-moi au courant.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 20 septembre 2008 à 22:57 , par m t bouillot

    Bonjour,
    je suis infirmière à domicile et je voudrais savoir si il est possible ou pas de passer de l’osmotan en sous cutané ? aucune mention sur le vidal de voie sous cutanée possible, apparemment risque de nécrose à cause du potassium, certains médecins prescrivent du salé, d’autres du G5% et d’autres de l’osmotan (en sous cut) mais j’ai un gros doute pour la possibilité de passer osmotan.
    merci de votre réponse.


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    • La perfusion sous-cutanée Le 22 septembre 2008 à 21:48 , par Michel

      Bonsoir, Marie-Thérèse.

      Il est difficile de répondre à votre question.

      - Tout le monde s’accorde à dire qu’on peut passer du potassium en sous-cutané à 1 g par litre.
      - Je ne suis pas près de me pardonner la fois où, par distraction, j’ai prescrit 3 g. La conséquence a été bénigne, mais tout de même.
      - J’ai vu passer 2 g sans incident. Mais je ne sais pas si je le recommanderais.

      Bref, pour l’Osmotan, cela me paraît limite.

      Reste à savoir pourquoi on veut passer de l’Osmotan plutôt qu’autre chose. Le NaCl suffit amplement, et si on veut donner du potassium il faut dire pourquoi. Ajoutons qu’en ce qui me concerne je ne me suis jamais beaucoup énervé sur le potassium des gens, et je persiste à croire que je n’avais pas tort : il est une règle méconnue : on ne décide de corriger un trouble du potassium qu’au vu d’un électrocardiogramme perturbé.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 16 juin 2008 à 10:57

    Bonjour,
    Bien entendu, dans le message précédent je parlais des personnes âgées en fin de vie (et non à la fin de la vie) et je comprends l’intérêt dans d’autres situations (personne âgée déshydratée qui, comme vous le dites, "n’a pas soif"). Pour ce qui est du traitement de la douleur, nous n’attendons pas la fin de vie pour le débuter.
    Nous sommes d’accord sur ce point : ne perfuser que si nécessaire.


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  • La perfusion sous-cutanée Le 13 juin 2008 à 19:00

    Bonjour,
    Vous dites "...en fin de vie où le capital veineux peut être devenu inutilisable. La voie sous-cutanée retrouve alors son intérêt"... Quel intérêt en fin de vie ??
    Je travaille en ehpad et nous ne posons aucune perfusion mais privilégions le rapport humain, les soins de confort (toucher, soins de bouche, antalgique transdermique). Pas de perfusion permet de limiter l’encombrement bronchique lié à l’alitement, moins d’urines donc confort (et donc moins de pb cutané), moins de risque de vomissements et d’après certains spécialistes... moins de douleurs.
    Nous discutons avec les familles et leur expliquons ce choix. La perfusion permet de rassurer les familles et certains soignants mais n’a que peu d’intérêt pour une personne âgée en fin de vie.
    Cordialement


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    • La perfusion sous-cutanée Le 14 juin 2008 à 09:56 , par Michel

      Bonjour.

      Vous avez mille fois raison de rappeler qu’avant de perfuser les gens il faut se demander si c’est vraiment nécessaire, et s’il y a des alternatives. Quand on fait cela, quand on ne pose que les perfusions strictement nécessaires, on en pose moins.

      Mais il me semble que cette position a des limites.

      Vous travaillez en EHPAD. Mais ce n’est pas le seul endroit où la question se pose. Je ne citerai comme exemple que les malades atteints de sclérose latérale amyotrophique, qui ont trop de troubles de la déglutition pour avaler, et qui ont souvent un abord veineux détestable. Ce sont des gens souvent jeunes, et ils ont par exemple des besoins d’hydratation. Mais plus généralement il y a une foule de situations de soins palliatifs qui requièrent des injections parce qu’il n’y a rien d’autre (même si comme vous je milite pour qu’on fasse un peu de tri).

      Mais parlons de votre pratique.

      La vieille dame ne boit pas ; elle ne boit pas parce qu’elle n’a pas soif ; elle ne boit pas parce qu’elle n’a pas envie de boire. A part cela elle va somme toute assez bien.

      Que faire ?

      Décider que si elle ne veut plus boire c’est sa liberté, et que je n’ai pas le droit d’aller au-delà de la sollicitation, même si elle doit mourir ? C’est éthiquement un peu difficile à accepter, ce n’est pas parce qu’on est à la fin de la vie qu’on est en fin de vie.

      Lui proposer à boire, la solliciter, la pousser ? Sans doute. Mais les malades se plaignent volontiers de ce harcèlement.

      Alors que si je lui négocie un litre de flotte en sous-cut trois nuits de suite...

      La vieille dame a mal. Mais vraiment mal. Je vais donc lui mettre un patch de fentany.

      D’accord. Mais le patch mettra 10 à 12 h avant d’agir, et je ne sais pas quelle dose sera efficace, et encore moins laquelle sera tolérée. Dans le meilleur des cas mon traitement mettra trois à quatre jours à être optimisé. Et pendant ce temps-là elle a mal. La morphine injectable gagne 72 heures de souffrance. Il est rarement bon de commencer un traitement antalgique par des patchs, qui ne peuvent se concevoir que face à des douleurs :
      - Nociceptives.
      - Stables.
      - Et déjà soulagées.

      La vieille dame a une infection urinaire. Il faut la traiter, mais comme souvent en pareil cas elle vomit.

      Et j’en passe.

      Non, je ne vois pas comment on peut se passer de formes injectables, même dans un EHPAD.

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

  • La perfusion sous-cutanée Le 3 juin 2008 à 21:27 , par Michel

    Oui, mais je vous demandais de me donner votre mail privé.

    Bien à vous,

    M.C.


    Répondre à ce message

  • La perfusion sous-cutanée Le 3 juin 2008 à 16:38

    Je veux bien accepter votre proposition de me mettre en contact avec un de vos collègue. Comment faire ?


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  • La perfusion sous-cutanée Le 16 avril 2008 à 09:06 , par Sylvie

    Bonjour,
    En fait je voulais savoir si la perfusion d’hydratation était un acte fréquent ou rare en Maison de retraite.
    Savoir combien de poches ou de flacons les MR passent dans l’année.
    Merci. Sylvie


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    • La perfusion sous-cutanée Le 16 avril 2008 à 20:17 , par Michel

      Bonsoir.

      Je vous comprends mieux.

      Je crois que la pratique de la perfusion sous-cutanée se répand très vite en maison de retraite.

      Mais des problèmes demeurent :
      - Parce que les textes ne font pas la différence entre une perfusion sous-cutanée et une perfusion intraveineuse. Je me souviens de cette maison de retraite où la Directrice refusait qu’on fasse des perfusions sous-cutanées la nuit parce qu’il n’y avait pas de surveillance infirmière.
      - Parce qu’il faudrait être sûr que la technique est bien appliquée.
      - Parce que ce sont le plus souvent des perfusions d’hydratation. Les possibilités de passer des drogues sont très méconnues.

      Quant à vous dire combien on fait de flacons, je crois que personne ne le sait. Ce que je peux faire, si vous me le demandez en privé, c’est vous mettre en relation avec un collègue qui vous donnera ses chiffres...

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

  • La perfusion sous-cutanée Le 4 avril 2008 à 15:24 , par sylvie

    Bonjour
    Je fais une étude sur les maisons de retraites. J’ai besoin de savoir combien de perfusion on peut faire en moyenne par semaine ou par mois. Sauriez vous me dire où je peux me renseigner ?
    Merci
    Sylvie


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    • La perfusion sous-cutanée Le 7 avril 2008 à 22:15 , par Michel

      Bonsoir.

      Je ne suis pas certain d’avoir compris votre question.

      Mais si je l’ai bien comprise, la réponse est simple : il n’y a pas de limite.

      S’agissant de l’injection de produits, on peut en faire autant qu’on veut.

      Pour ce qui est des perfusions d’hydratation, la seule limite est la capacité de résorption du tissu cellulaire sous-cutané : faire une perfusion sous-cutanée c’est créer un oedème, et tant que l’oedème persiste il n’est pas efficace de reperfuser.

      En pratique il est parfaitement possible de passer un litre par site de perfusion et par 24 heures.

      Après, il y a une limite de bon sens : si votre malade a besoin que vous lui perfusiez plus de deux litres par 24 heures, c’est qu’il est en grand danger et que sa place est plutôt à l’hôpital.

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

  • La perfusion sous-cutanée Le 11 mars 2008 à 23:17 , par celine

    bonjour, avez vous une experience en perfusion sou-cutanée de clinimix ?
    qu’elles en sont les modalités ? les risques, les effets...
    merci bcp ; je s uis infirmiere libérale et pense à des patients qui n’ont pas forcément de PAC ;


    Répondre à ce message

    • La perfusion sous-cutanée Le 19 mars 2008 à 22:07 , par Michel

      Bonsoir.

      Je n’ai pas eu l’occasion d’utiliser le Clinimix, mais j’ai utilisé d’autres solutions d’acides aminés sans aucun problème. Je ne vois donc pas pourquoi on ne pourrait pas faire la même chose avec ce produit.

      Quant à savoir si c’est utile, c’est une autre question...

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

  • > La perfusion sous-cutanée Le 11 décembre 2007 à 16:30 , par Annick

    BONJOUR
    QUI EST L AUTEUR DE CET ARTICLE SVP ? MICHEL MAIS MICHEL QUI ? ET QUELLE EST VOTRE FONCTION ?
    POUVEZ VOUS ME DONNER LES REF DES ETUDES SUR L’EFFICACITE DE LA PERF SS CUT
    MERCI D AVANCE


    Répondre à ce message

    • > La perfusion sous-cutanée Le 11 décembre 2007 à 21:03 , par Michel

      Bonsoir.

      Je ne vois guère comment me présenter autrement que comme je l’ai fait sur ce site. Je suppose que vous avez pensé à lire http://michel.cavey-lemoine.net/article.php3?id_article=8 ; quelles autres précisions aimeriez-vous ?

      Quant à l’efficacité des perfusions sous-cutanées, vous avez dans l’article plusieurs indications sur ce point : tout ce que nous avons ce sont des arguments de tolérance, et une pratique qui est partagée par de très nombreux gériatres et médecins de soins palliatifs. L’opinion unanime est que l’efficacité est à peu près aussi bonne qu’une autre voie parentérale. Mais il y a peu d’études. A ma connaissance il y a quelques travaux sur certaines molécules, et je n’en ai jamais trouvé aucun qui démontre qu’une molécule bien tolérée n’était pas active par cette voie.

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

  • > La perfusion sous-cutanée Le 4 octobre 2007 à 18:33 , par magali comte

    bonjour, je suis infirmiére en immunologie où nous reçevons beaucoup de drépanocytaires en crise vaso-occlussive.

    Ses jeunes gens , car c’est une maladie héréditaire qui touche les patients trés tôt dans leurs vies , sont traité par pompe a morphine avec un apport en perfusion de 2l/jour de plasmalytes ainsi que des antalgiques de complément type acupan jusqu’a 6 fois par jour et du paracétamol par la bouche.

    Avec leurs nombreux séjours a l’hôpital, leurs capital veineux est trés vite catastrophique d’autant plus qu’il nous arrive de les saignées, ce qui n’arrange rien.

    je voudrais donc savoir si pour ce type de patient la voie sous cutanée pourrais être envisagé , malgré l’apport important de solutés, pour la pompe a morphine et l’acupan

    Merci pour votre réponce


    Répondre à ce message

    • > La perfusion sous-cutanée Le 4 octobre 2007 à 21:10 , par Michel

      Bonsoir.

      Je vais vous répondre avec prudence, notamment parce que je n’ai pas de pratique de la drépanocytose, et parce que je n’utilise pas l’Acupan.

      Mais la morphine en sous-cutané ne pose aucun problème, et je ne vois pas pourquoi elle en poserait chez le drépanocytaire. Quant à l’Acupan je n’ai pas d’informations précises. Tout ce que je sais c’est que je n’ai pas d’argument pour dire que ce produit serait dangereux en sous-cutané.

      Dans la pratique nous utilisons en sous-cutané beaucoup de médicaments pour lesquels il n’y a pas d’autorisation explicite. Nous essayons, estimons l’efficacité et la tolérance et nous décidons en fonction des résultats si le produit peut être réutilisé ou non. Je ne crois pas que l’Acupan présente quelque danger que ce soit.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • > La perfusion sous-cutanée Le 19 avril 2007 à 14:21 , par Romain

    Bonjour,

    Etudiant en 3ème année à l’institut départemental de formation en soins infirmier de montluçon (Allier), je me permet de vous contacter dans le cadre de mon mémoire qui traite de la prévention de la douleur générée par des soins invasifs et plus particulièrement lors de la pose d’une perfusion sous cutanée.

    Après avoir effectuer plusieurs stages en service de gériatrie, j’ai put observer que notre protocole concernant la perfusion sous cutanée n’était pas forcément respecté par les infirmières, surtout pour ce qui concerne la prévention de la douleur. Ce-ci ma donc conduit a ma question de départ qui est : “Pourquoi, malgré l’existence d’un protocole, les crémes anesthésiantes ne sont elles pas utilisées systématiquement chez la personne âgée lors de la mise en place d’une perfusion sous cutanée ?”

    Aussi, je me permet de vous contacter ce jour, car dans votre article vous parlé de clivage lors de la mise en route de la perfusion sous cutanée ; je voudrai savoir si vous penser qu’une crème anesthésiante de type Emla (patch ou crème) peut diminuer cette douleur ?

    Actuellement mes objets de recherche portent sur plusieurs points :

    * Le temps de pose est il trop long.

    * Ce soin est peut être non douloureux dans la repésentation des soignants.

    * Les crèmes anesthésiantes ne sont peut être pas utilisées car elles peuvent
    alourdir le coût du soin.

    * La douleur de la personne âgée est peu être banalisée par les soignants en
    service de gériatrie.

    * Il y a peut être une méconnaissance sur les produits.

    Je vous serai infiniment reconnaissant de me donner votre point de vue par rapport à tout celà.

    Veuillez agréer monsieur, mes considérations respectueuses.

    Romain ESI 3ème année


    Répondre à ce message

    • > La perfusion sous-cutanée Le 19 avril 2007 à 19:10 , par Michel

      Bonsoir.

      Je crois que la réponse est dans les hypothèses que vous formulez.

      "Le temps de pose est long". Mais il va de soi que ce n’est là qu’un problème d’organisation.

      "Ce soin est peut être non douloureux dans la repésentation des soignants". C’est là une question beaucoup plus difficile. Car il faut considérer plusieurs points :
      - Il y a la douleur liée à la piqûre, et il y a la douleur liée aux produits. L’EMLA ne peut guère agir que sur la première composante.
      - Il est tout à fait vrai que le geste de la piqûre n’est pas très douloureux, et on peut se demander s’il justifie l’application d’EMLA (je sais, ce que je dis là n’est pas politically correct).
      - Mais je suis davantage surpris de voir que les soignants ne se posent guère la question de savoir s’il y a des zones de ponction plus douloureuses que d’autres. Je ne connais aucune étude systématique sur ce sujet. Ce serait pourtant intéressant, car les soignants choisissent le point de piqûre en fonction de l’idée qu’ils se font de la douleur induite.
      - Quant à la douleur liée aux produits injectés, ma pratique actuelle des soins palliatifs me fait la reconsidérer à la hausse ; mais je dois ajouter que nous utilisons des produits, et surtout des associations, qui aboutissent à des soupes infâmes, et si nous avons l’impression clinique que l’efficacité est au rendez-vous, il y a tout de même des fois où, en regardant la couleur de la seringue...

      "Les crèmes anesthésiantes ne sont peut être pas utilisées car elles peuvent alourdir le coût du soin". C’est totalement vrai, et ce point ne peut être négligé.

      "La douleur de la personne âgée est peu être banalisée par les soignants en service de gériatrie". Oui, bien sûr !

      "Il y a peut être une méconnaissance sur les produits". Je ne sais pas si on peut parler de méconnaissance ; je parlerais plutôt d’oubli : on ne pense pas assez à l’EMLA.

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

  • > La perfusion sous-cutanée Le 21 février 2006 à 18:22 , par mag

    bonjour ,
    dans le service ou je travaille ( gériatrie) on rencontre souvent des complications lié à la perfusion sous-cutanée tel que des indurations , avez vous une méthode qui pourrais évité cela .
    merci


    Répondre à ce message

    • > La perfusion sous-cutanée Le 2 mars 2006 à 09:15 , par Michel

      Bonjour, et pardonnez cette réponse tardive, j’ai un peu de mal avec mon emploi du temps.

      Je crois qu’il vous faudrait faire un inventaire précis des problèmes que vous rencontrez. Comme ça, je vous donnerais plusieurs pistes :
      - La technique : la plupart des incidents me semblent survenir lorsque la perfusion n’est pas strictement sous-cutanée ; c’est pourquoi je n’aime pas beaucoup la face antérieure des cuisses : on ne sait jamais si bien que cela quelle est l’épaisseur de la peau. Au contraire en thoracique je trouve qu’on la contrôle mieux. De même je reste fidèle à l’aiguille métallique, parce que les cathéters se coudent. Mais il faut cet angle de 30°.
      - L’illusion : beaucoup d’incidents surviennent dans les premières 24 heures. Ce n’est pas une intolérance, et si on attend un peu les choses s’arrangent ; c’est souvent un débit un peu trop rapide au départ qui crée le problème. Cela dit ne soyons pas dupes : il y a un sectarisme anti-perfusion sous-cutanée, il y en a un autre pro-perfusion sous-cutanée, et je me soupçonne de sous-estimer la fréquence des ennuis.
      - Mais ce que je sais, c’est qu’on trouve tout naturel d’avoir des problèmes quand une intraveineuse claque, alors que les ennuis liés à la sous-cutanée sont tout de même infiniment moins sérieux.
      - La nature des drogues injectées, mais je doute que dans les services où un utilise la sous-cutanée à reculons on fasse beaucoup de fantaisies dans ce domaine.
      - L’illusion statistique : que signifie : souvent ?

      Je crois que le débat reste ouvert. J’ai quelques milliers de perfusions sous-cutanées derrière moi. Mais ce ne serait pas la première fois qu’on découvrirait qu’il en faut des dizaines de milliers pour conclure quoi que ce soit ! Par exemple il y a le problème des corticoïdes : il est classique de dire qu’ils engendrent des nécroses cutanées. Je n’en ai jamais observé ; et j’ai horreur d’avoir raison tout seul.

      Bref, voyons cela plus en détail.

      Bien à vous,

      M.C.


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      • > La perfusion sous-cutanée Le 5 mai 2007 à 19:12 , par nicole chassaing

        Après une AVC, maman est nourrie depuis plus de 4 semaines par perfusions de glucose et de Nacl. Est ce suffisant ? De plus, il semblerait qu’elle ait pris de nombreux kilos car il nous est de plus en plus difficile de la déplacer dans son lit. Au début, les oedemes se localisaient de part et d’autre de son thorax. Mais à présent les perfusions se faisant sur les cuisses , les oedemes se situent sur les hanches et le haut des cuisses. Que faut-il faire ?


        Répondre à ce message

        • > La perfusion sous-cutanée Le 6 mai 2007 à 19:36 , par Michel

          Bonsoir.

          En principe les perfusions de glucose ne servent pas à apporter des calories mais de l’eau. Le sérum glucosé contient 50 g de glucose par litre, ce qui fait 200 calories, ce serait très insuffisant.

          La question qui se pose est de savoir s’il faut l’alimenter :
          - A-t-on les moyens de le faire ? Par voie intraveineuse il faut une voie d’abord fiable, et un coeur capable de pomper tous les liquides qu’il va falloir apporter. Par voie digestive il faut envisager une sonde, qui peut être mise dans le nez (mais c’est une source majeure d’inconfort et c’est une solution à court terme), ou directement dans l’estomac à travers la peau (mais c’est un geste un peu plus compliqué).
          - Veut-on le faire ? Cela dépend du pronostic de l’affection, de la récupération qui a pu se produire, de ce qu’on sait du désir de la malade ou de ce qu’elle disait sur son avenir.

          Tout le problème est de prendre une décision raisonnable ; le mieux serait que vous en parliez avec les médecins responsables de votre mère ; mais il se peut que leur abstention soit en effet la seule solution raisonnable. Ajoutons que ces malades n’ont pratiquement jamais faim : le fait de ne pas manger n’est pas pour eux une source d’inconfort.

          Maintenant vous dites qu’elle a des oedèmes importants. La meilleure manière de le prouver serait de la peser : l’eau a un poids. Mais il se peut que la situation ne le permette pas. Je suppose donc que les oedèmes se voient suffisamment pour que vous ne puissiez vous y tromper. Il y a deux explications probables :
          - Les perfusions mettent un peu de temps à se résorber. C’est sans gravité, mais cela incite à dire qu’il ne servira à rien d’augmenter les volumes perfusés.
          - Le coeur ou les reins sont en difficulté. C’est évidemment un élément pronostique à considérer. En tout cas cela dissuade là aussi d’augmenter les volumes ou de faire de l’alimentation intraveineuse...

          Bien à vous,

          M.C.


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    • > La perfusion sous-cutanée Le 18 mars 2006 à 20:22

      bonjour, ma mère a été réhydratée jusqu’à ce jour par une perfusion ss cutanée région abdominale. Cette pose s’est effectuée il y a 5 jours maintenant. Un très gros oedème de l’abdomen et des grandes lèvres a été constaté ce matin. Une rougeur au point de l’ailette également. J’ai demandé le retrait de la perfusion jusqu’à lundi et pris un RV avec le medecin. A 90 ans son capital veineux n’est pas fiable. A préciser également que depuis hier elle ne s’alimente pas ; elle est dans l’opposition. Que faire ?


      Répondre à ce message

      • > La perfusion sous-cutanée Le 18 mars 2006 à 21:44 , par Michel

        Bonsoir.

        Je crois que votre message pose plusieurs problèmes.

        "ma mère a été réhydratée jusqu’à ce jour par une perfusion ss cutanée région abdominale. Cette pose s’est effectuée il y a 5 jours maintenant. Un très gros oedème de l’abdomen et des grandes lèvres a été constaté ce matin. Une rougeur au point de l’ailette également."

        L’intolérance peut provenir de plusieurs choses :

        D’abord, on a utilisé la voie abdominale ; le problème de cette voie est que l’épaisseur de la paroi est tellement variable qu’on ne sait jamais trop si on est en sous-cutané. D’autre part il faut que l’aiguille ait avec la peau un angle suffisant. Enfin il faut qu’elle soit très bien fixée, sinon elle va bouger autour du point d’injection.

        Ensuite il faut savoir quel soluté on a injecté, quelle quantité, quelle vitesse d’injection.

        Il y a deux problèmes : celui de l’oedème et celui de la rougeur. L’oedème en soi est sans conséquence ; cependant il montre que le soluté ne se résorbe pas, ce qui peut se voir par exemple en cas d’hypotension sévère ; en tout cas il faut stopper la perfusion, non parce qu’elle serait dangereuse mais parce que dans ces conditions elle ne sert à rien. Et puis il y a la rougeur. il se peut que ce soit un signe d’intolérance ; cela pose tout de même la question de savoir quelle est la nature des produits qu’on a injectés.

        "J’ai demandé le retrait de la perfusion jusqu’à lundi et pris un RV avec le medecin."

        Bien sûr ! De toute manière il faut changer de site d’injection, mais surtout :

        "A 90 ans son capital veineux n’est pas fiable. A préciser également que depuis hier elle ne s’alimente pas ; elle est dans l’opposition. Que faire ?"

        Je crois que vous ne pouvez guère échapper à la question : que veut-elle ? Et cette question est très dure.

        Je pense à vous.

        M.C.


        Répondre à ce message

  • > La perfusion sous-cutanée Le 8 février 2006 à 09:22 , par p pozzi

    Bonjour
    je suis impressionné par la liste des substances qui peuvent passer en SC. as tu de manière synthétique un tableau, avec eventuellement des mélanges "utiles" (morphine scopolamine, hypnovel par exemple).
    Pour ma part nous utilisons des cathlons à la place d’épicraniennes qui ont pour avantage de ne pas piquer accidentellement les matelas à air alterné, ni les doigts des soignants.


    Répondre à ce message

    • > La perfusion sous-cutanée Le 8 février 2006 à 17:32 , par Michel

      Je n’ai pas de tableau pour les mélanges, on commence à en trouver çà et là.
      La raison est que j’ai tellement bataillé pour promouvoir cette voie que j’ai tout fait pour éviter les problèmes ; donc je passe les produits un par un. Mais je peux chercher.

      Quant aux aiguilles, même remarque : je sais que beaucoup d’équipes utilisent des cathlons, et je suppose qu’il n’y a pas d’inconvénient ; nous serons plus à l’aise quand la peur de la sous-cutanée aura totalement disparu, car nous pourrons alors faire davantages d’essai et améliorer la méthode.


      Répondre à ce message

  • > La perfusion sous-cutanée Le 8 février 2006 à 00:09 , par doc

    quel sont vos references lorsque vous dites"La perfusion sous-cutanée est basée sur le fait que la plupart des drogues et solutés injectés dans le tissu cellulaire sous-cutané sont résorbés à peu près comme s’ils avaient été injectés par voie intraveineuse. Cette constatation permet d’administrer ainsi un très grand nombre des médicaments"
    concerné par les soins palliatifs j’aimerais avoir plus de precision à ce sujet.

    merci d’avance... si vous pouviez m’envoyer tout cela par mail ce serait genial


    Répondre à ce message

    • > La perfusion sous-cutanée Le 8 février 2006 à 07:33 , par Michel

      Bonjour.

      Vous êtes en train de me dire que le mot "fait" est un peu imprudent.

      Vous avez raison. Ce n’est nullement un fait, il vaudrait mieux parler de constat, voire d’impression. Cette partie de l’article date d’une époque où je ne comptais pas le publier, je m’en servais en formation.

      Je n’ai naturellement jamais eu les moyens de faire des études pharmacocinétiques. Il y en a sur certaines molécules, notamment la morphine et le ceftriaxone, si je me souviens bien. Je vais donc rectifier l’article d’une manière plus prudente : il semble au clinicien que les résultats de la voie sous-cutanée sont en faveur d’une excellente résorption.


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Gériatrie, soins palliatifs - Michel Cavey (Michel Cavey)
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