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Le diabète en fin de vie

samedi 21 juin 2008 par Michel

QU’EST-CE QUE LE DIABÈTE ?

Le mot diabète vient du grec diabetes, qui signifie traverser : l’un des grands signes du diabète décompensé est le couple soif/augmentation du volume urinaire. Cela donne l’impression que l’eau passe à travers le corps sans que celui-ci puisse la retenir.

Le diabète est grave de plusieurs manières :
- A long terme il existe une toxicité du glucose, qui entraîne de nombreux dégâts, notamment sur les parois vasculaires.
- A court terme une élévation trop importante de la glycémie [1] entraîne des troubles biologiques intenses qui peuvent conduire rapidement au coma et à la mort.

L’INSULINE :

C’est une hormone fabriquée par le pancréas (îlots de Langerhans).

L’insuline [2] agit surtout en favorisant le passage du sucre dans les cellules. Du coup :
- Elle est hypoglycémiante : le sucre qui est entré dans les cellules ne se trouve plus dans le sang.
- Elle favorise le stockage des graisses : quand le sucre est entré dans la cellule, soit elle a besoin d’énergie et elle le brûle, soit elle n’en a pas besoin et elle en fait de la graisse.

Le système est autorégulé de plusieurs manières ; nous n’en citerons que deux :
- Toute élévation de la glycémie entraîne une sécrétion d’insuline, ce qui maintient une glycémie stable.
- Quand malgré tout la glycémie s’élève trop (plus de 1,6 g/l chez le sujet non insuffisant rénal), alors le rein réagit en laissant passer le sucre : il y a une glycosurie.

DEUX TYPES DE DIABÈTE

Il y a deux sortes de diabètes, dont les descriptions s’opposent point par point.

LE DIABÈTE INSULINO-DÉPENDANT :

On l’appelle aussi diabète de type I, ou diabète maigre.

C’est le plus souvent une maladie du sujet jeune, dont la ou les causes restent à découvrir.

Dans cette forme le pancréas ne sécrète plus (ou pas assez) d’insuline. Ce manque d’insuline entraîne :
- Une hausse de la glycémie.
- Une baisse du poids, car le fonctionnement des cellules se trouve désorganisé.

Le seul traitement possible est l’insuline, qui va permettre de normaliser la glycémie et de faire grossir le patient.

LE DIABÈTE NON INSULINO-DÉPENDANT

C’est le diabète de type II, ou diabète gras.

Il s’agit d’une maladie de la maturité, et dont le mécanisme essentiel est l’insulino-résistance : le pancréas sécrète assez d’insuline, mais un trouble de la perméabilité cellulaire empêche cette insuline de faire pénétrer le sucre dans la cellule, d’où une augmentation de la glycémie et une hypersécrétion d’insuline (inefficacité de l’insuline).

L’une des principales causes de cette insulino-résistance est la surcharge pondérale ; mais il y a un cercle vicieux, car l’excès d’insuline favorise le stockage des graisses (avec une élévation du poids).

On dispose de plusieurs armes thérapeutiques.

- La première chose à faire est de perdre du poids.
- L’insuline : elle est inadaptée car elle fera grossir ; on ne l’utilise que dans des cas très particuliers.
- Les sulfamides stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas.
- Les biguanides aident l’insuline à pénétrer dans la cellule.
- Les nouveaux antidiabétiques agissent un peu comme les biguanides.
- L’acarbose bloque l’absorption digestive du glucose.

QUELQUES CONSEQUENCES IMMEDIATES POUR LES SOINS PALLIATIFS

LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT :

Assurer le confort :

Quand il n’y a pas d’insuline, le sucre a beaucoup plus de mal à pénétrer dans les cellules ; il n’y a guère que les cellules nerveuses qui soient capables capter le glucose même en l’absence d’insuline. Il s’ensuit que l’un des signes essentiels du diabète est la fatigue. Rien que pour cette raison il est utile de traiter le diabète en fin de vie.

D’autres symptômes peuvent être améliorés par le traitement :
- La fuite rénale du glucose entraîne une une augmentation du volume urinaire, qui peut être source d’inconfort, tout comme la soif qui est la conséquence de cette fuite d’eau.
- Les troubles de l’hydratation entraînent souvent des troubles de la conscience, une confusion mentale.
- Il n’est pas rare d’observer des troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales.
- Mais pour peu que le malade ait encore quelques semaines devant lui, le traitement de son diabète peut avoir un effet bénéfique, par exemple sur certaines douleurs neurogènes.

Eviter le coma diabétique :

Même en toute fin de vie, il n’est pas éthiquement acceptable de se résigner trop vite à un décès par coma diabétique. En lui-même il est probable que le coma diabétique est assez confortable, mais il faut de solides raisons pour conclure que le moment est venu de ne plus chercher à l’éviter, d’autant que les moyens à mettre en œuvre ne sont pas très compliqués.

Eviter l’hypoglycémie :

C’est en pratique l’un des points majeurs : car l’hypoglycémie est très inconfortable, et elle résulte presque toujours d’une erreur de prise en charge. L’hypoglycémie se manifeste par :
- Un malaise.
- Une fatigue.
- Des troubles psychiques.
- Des sueurs ; la présence de sueurs n’est jamais un signe d’hyperglycémie, car celle-ci entraîne une perte d’eau qui diminue la transpiration ; il arrive que des malades en hyperglycémie suent, mais les deux phénomènes ne peuvent, par définition, être liés.

SURVEILLER LE DIABETE :

On a dit qu’en fin de vie on n’allait pas chercher à bien équilibrer le diabète, car le malade n’a plus le temps de faire des complications chroniques. La question ne pourrait se poser que pour le malade qui voudrait absolument continuer à se soigner comme avant. On a donc besoin de savoir :
- Si la glycémie ne devient pas beaucoup trop élevée ; il faut garder en tête que le coma diabétique ne se déclenche que pour des glycémies supérieures à 4 g/l, et à condition qu’elles durent plusieurs jours.
- Si la glycémie ne devient pas trop basse.

Outre la surveillance clinique, qui dépistera les symptômes dont on vient de parler, on dispose de deux moyens :
- La glycémie capillaire.
- La bandelette urinaire.

La glycémie capillaire est nécessaire chaque fois que l’on suspecte une hypoglycémie [3]. Par contre elle n’a aucun intérêt pour la surveillance des hyperglycémies : le premier signe d’hyperglycémie importante est la fuite de glucose dans les urines. Il n’est donc pas légitime de faire une glycémie capillaire si on n’a pas d’abord réalisé une bandelette [4] : si la bandelette ne montre pas de glucose dans les urines, alors on sait que l’hyperglycémie n’est pas dangereuse. On peut même affirmer qu’en fin de vie la vieille notion de "glycosurie de sécurité" retrouve toute sa pertinence, et que la meilleure stratégie est de viser une glycémie qui laisse une + de glucose dans les urines : on sait alors que la glycémie est suffisante pour mettre à l’abri de l’hypoglycémie, et qu’elle n’est pas suffisante pour menacer d’un coma.

La clé de la surveillance est donc la bandelette urinaire. Il n’y a pas de justification à piquer les doigts des malades en fin de vie quand on peut faire autrement (et quand ils ne le demandent pas).

La bandelette surveillera également :
- Les corps cétoniques : le malade en fin de vie mange peu, et il est normal de trouver de l’acétone dans ses urines ; mais si on n’en trouve pas, on sait qu’il n’y a pas de risque de coma hyperglycémique.
- La densité urinaire : Si elle est basse, et si le sujet n’est pas trop âgé, le risque de déshydratation n’est pas majeur.
- Les protéines, le sang : leur apparition pourrait signaler une insuffisance rénale qu’il faudra alors prouver car elle modifierait considérablement tout ce qui vient d’être dit.

TRAITER LE DIABETE EN FIN DE VIE :

Le seul traitement logique est l’insuline.

Les biguanides sont contre-indiqués chez le malade en fin de vie, notamment en raison du risque d’acidose lactique, qui est une complication dramatique et qui survient chez le malade affaibli.

Les sulfamides exposent au risque majeur d’hypoglycémie, et contrairement à celles induites par l’insuline ce sont des hypoglycémies profondes, durables, fluctuantes.

Qui plus est, l’insuline est de loin la plus efficace pour lutter contre l’asthénie.

Sauf si le malade s’y oppose, on traitera donc toujours par insuline, et en une seule injection de forme retard.

Naturellement on ne proposera aucun régime.

On commencera l’insuline prudemment : il faut se souvenir que l’hyperglycémie freine l’action de l’insuline, ce qui fait qu’il est naturel de voir que les premières doses sont inefficaces. Mais il ne faut pas pour autant se presser pour augmenter la posologie : car au bout de quelques jours de patience on voit que la glycémie baisse, et que cette baisse s’auto-entretient : la même dose devient de plus en plus efficace, et si on a augmenté trop vite on aura systématiquement une hypoglycémie.

Les ajustements se feront très lentement, et toujours en se basant sur la bandelette. Sauf demande du malade on ne fera de glycémies capillaires que dans deux cas :
- Si la glycosurie est majeure, signant un risque de coma diabétique.
- Si elle disparaît, faisant courir un risque d’hypoglycémie.

Le coma chez le diabétique :

Il faut d’abord penser à l’hypoglycémie.
Si la bandelette est infaisable, ou s’il n’y a pas de sucre, alors on vérifie par une glycémie capillaire. En cas d’hypoglycémie :
- Si on a un abord veineux, il faut injecter 40 ml de glucosé à 30%.
- Si on n’a pas d’abord veineux, il faut du glucosé isotonique en sous cutané et du glucagon, mais ce dernier ne sera pas toujours efficace (malade épuisé, insuffisance hépatique...).

Si ce n’est pas une hyperglycémie, et si on considère qu’on n’est pas dans une situation agonique, alors il faut avant tout :
- Réhydrater, et massivement ; cela suppose que la fonction cardiaque ne soit pas trop dégradée. Ce serait l’une des rares indications de la sonde gastrique, qui permet de passer en quelques heures 3 à 5 litres d’eau.
- Insuliner, et rapidement, à l’insuline ordinaire intraveineuse.


Notes

[1Pour une meilleure compréhension de ce texte on peut conseiller au non-professionnel d’admettre que les mots de "sucre" et de "glucose" sont synonymes ; le taux de sucre sanguin est la glycémie, le taux de sucre urinaire est la glycosurie.

[2On supplie les diabétologues de ne pas lire ce texte, dont les données sont terriblement schématiques.

[3D’ailleurs une règle trop souvent oubliée est de considérer que tout coma est une hypoglycémie jusqu’à preuve du contraire ; tout coma impose donc de réaliser une glycémie capillaire et, si elle n’est pas possible, d’injecter du glucosé hypertonique : cela n’aggrave pas les comas d’autre nature, cela reste une goutte d’eau dans la mer en cas de coma hyperglycémique et cela sauve la vie du malade en cas d’hypoglycémie

[4Et celle-ci peut être réalisée sans problème par essorage de couches : les objections (erronées) qu’on peut émettre pour le dépistage des infections ont évidemment encore moins de sens ici.

32 Messages

  • Le diabète en fin de vie Le 15 mai à 12:33 , par marie

    bonjour
    Nous avons une patiente en fin de vie plutôt entre phase palliatif symptomatique et phase terminale (cancer du pancréas avec métastases ) qui est diabétique. Elle est reste depuis peu alitée, avec oedèmes++ Elle ne s’alimente quasiment plus depuis plus d’ 1 mois, même au domicile , n’a pas faim, et fait des hypoglycémies, elle a refusé d’ être resucrée, asthénique . elle était sous levemir qui a donc été arrété. Elle sous morphine orale , la douleur est bien "cadrée"
    On se pose une question "générale" , SI un patient fait une hypoglycémie avec refus de resucrage : doit on le resucrer artificiellement par injection ou laisser l’hypoglycémie "agir" ?
    Merci de votre réponse.


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    • Le diabète en fin de vie Le 15 mai à 15:32 , par Michel

      Bonjour, et merci de ce message.

      Je dois bien entendu vous mettre en garde : quand on pose un problème éthique il faut distinguer les questions qu’on se pose en général, et qui sont en somme des expériences de pensée, et celles qu’on se pose en présence d’un cas particulier. Ce qui doit rendre prudent dans votre mail c’est qu’il commence par l’exposé d’un cas particulier et se termine par ce que vous appelez une question générale. C’est précisément ce que nous ne pouvons pas faire.

      Ceci rappelé, comment puis-je réfléchir ?

      Si je me place dans l’hypothèse d’une expérience de pensée, j’aurais tendance à dire que cette question ne se pose pas : la loi du 4 mars 2002 (mais bien avant elle la simple Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen) indique que le malade prend les décisions relatives à ses soins. Dès lors que la malade a décidé qu’elle ne voulait pas que ses hypoglycémies soient traitées, alors on ne les traite pas. Il demeure, évidemment, que la loi ne lève pas (mais pouvait-elle le faire ?) l’hypocrisie liée à la question de l’urgence : en cas d’urgence le médecin peut passer outre la volonté du malade ; mais il me semble que dans ce cas particulier cette disposition aboutirait à vider de son sens le reste de la loi. Bref si la malade ne veut pas qu’on traite ses hypoglycémies il n’est pas possible de le faire.

      Mais il faut ensuite comparer ce résultat à la situation de la malade : vous indiquez en effet que cette patiente n’est pas en toute fin de vie et que si elle est devenue grabataire elle présente peu de symptômes inconfortables.

      Cela me pose une question. Car elle n’est pas à l’article de la mort, et si on ne traite pas ses hypoglycémies elle a toute chance de mourir à cette occasion. Redisons-le, c’est son droit. Mais la loi du 4 mars 2002 précise que la décision du malade doit être éclairée. Il faut donc en premier lieu vérifier qu’elle a parfaitement compris les enjeux : ceux d’une hypoglycémie non traitée, mais aussi ceux de son pronostic à court terme, qui n’est peut-être pas forcément aussi catastrophique qu’elle le pense. Il est indispensable de s’assurer de ces points.

      Votre rôle est aussi de manifester votre désaccord (si vous en avez un) : vous avez le droit de penser que le choix de votre malade procède d’une vision trop pessimiste de sa situation, et plaider pour qu’elle change d’avis. Vous pouvez même proposer un contrat, aux termes duquel vous demanderiez à votre malade de suspendre sa décision pendant une période limitée, vous laissant le droit de d’agir à votre guise. Bref vous avez quelques cartes.

      Mais sur le principe la volonté de la malade s’impose à vous, et il faut s’attendre que vous soyez contraints d’obtempérer. Faites-le en paix.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Le diabète en fin de vie Le 17 juillet 2016 à 01:41 , par Ayoub

    Bonjour, svp je suis perdu, mon père est agé de 70ans sa fait 18ans qu’il souffre du diabète, il prenait des mediacaments ’’ Glycophage,amarel.... bcp d’autre ( parcequ’il a des problèmes cardiaque ... ses battements de coeur se situent entre 50 et 58 )
    Bref, l’année dernière pendant le Ramadan il jeunait et un jour il a uriné et il a constater un urine rouge sombre et le medecin lui a dit qu’il a une insuffisance rénale et qu’il doit plus jeuner, alors cette année il n’a pas fait le ramadan, s’a fait 1mois environ il a constater qu’il y’a un sifflement au niveau de ses oreilles et qu’il a mal au pieds ... et il a fait les analyse et il a trouver que le taux de sucre dans le sang est très augmenter et la créatine aussi , dons le medecin lui a dit que les reins sont faibles et qu’ils ne filtrent pas bien le sang et il lui a dit d’arreter les medicaments et de faire de l’insuline, s’ fait 2semaines qu’il l’a fait , il prends une dose de 25 matin et 20 le soir environ je sais pas exactement ; quand il fait l’insuline , apres 2heures ou 3 heures il a le vertige et il sent qu’il a fain et qu’il veut manger, est ce que parceque il ne s’est pas encore adapter a l’insuline et sa passer ou bien c’est dangereux ? et ce stade de diabète + l’inssufisance rénale qu’il a est ce un signe de fin de vie ? est ce que faudra t-il etre pret a tout ? , je m’inquiète beaucoup pour lui.
    Et Merci de me répondre ( dites moi ce qu’il a vraiment )


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    • Le diabète en fin de vie Le 19 juillet 2016 à 21:29 , par Michel

      Bonsoir, Ayoub.

      Il faut énormément de prudence pour répondre à votre question. Car les éléments que vous apportez ne sont pas suffisants, et ils ne peuvent pas l’être.

      Bon ; essayons de reprendre. Votre père présente un diabète de type II. Il est usuel de les traiter par des comprimés, et le traitement qu’il prenait jusqu’ici est un traitement tout à fait habituel. La seule réserve que j’ai (mais elle m’est personnelle, et je ne suis pas diabétologue) c’est qu’à mon avis il faut placer les personnes âgées sous insuline chaque fois que c’est possible, car elles se trouvent beaucoup mieux. La seule difficulté réelle se pose chez les personnes en surpoids, car l’insuline risque de les faire grossir davantage.

      Ce qui vient compliquer les choses c’est que votre père semble présenter une insuffisance rénale. Je dis : « semble » parce qu’il me faudrait pour apprécier la situation le résultat d’analyses qui le prouvent : la couleur des urines n’a aucune signification, et en période de ramadan la première explication serait plutôt la déshydratation ; mais je suppose que le nécessaire a été fait. Cependant il y a d’autres questions :
      - S’agit-il d’une complication du diabète ? Si oui, alors il faut impérativement vérifier l’état de la rétine, et celui des coronaires, car la néphropathie diabétique est rarement isolée.
      - Quelle est l’importance de l’insuffisance rénale ?
      - Si elle est d’origine diabétique, alors l’insuline est impérative.

      Une fois ce point éclairci, il faut bien sûr se demander si les sifflements dans les oreilles sont liée ou non à une complication vasculaire du diabète ; c’est la même chose pour les douleurs des pieds, qui peuvent venir eux aussi d’une complication vasculaire ou neurologique. Mais dans l’un et l’autre cas la réponse est l’insuline.

      Reste à conduire le traitement. Et là les choses sont claires : oui, il faut du temps pour l’adapter. Mais en début de traitement, c’est tous les jours qu’il faut calculer la dose. On ne peut pas dire qu’il lui faut telle ou telle dose pendant quinze jours, par exemple. Ce d’autant plus que quand on commence le traitement il est habituel d’observer une insulinorésistance qui pousse à augmenter les doses ; mais du coup quand cette insulinorésistance cède le malade devient surdosé… Il faut donc de la prudence. Mais il n’y a là rien de compliqué, ni de très dangereux.

      Je ne vais donc pas vous dire que la situation est sans risque, notamment parce que je n’ai pas assez d’éléments pour apprécier la gravité de l’insuffisance rénale. Mais sur les éléments que vous apportez je n’ai pas de raison de penser que vous devez à court terme vous préparer au pire.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Le diabète en fin de vie Le 10 juin 2016 à 08:36 , par issam

    Bonjour docteur,
    je tiens à vous remercie pour votre soutien si précieux qui répond à nos soucis,

    ma situation est est la suivante :

    mon partenaire, homme de 43 ans, diabétique non isulino-dependant depuis 6 ans. en juillet 2015, il était hospitalisé suite à un malaise, et pendant à cette hospitalisation, les médecins ont annoncés une insuffisant rénale en stade terminale. Solution greffe de rein ou bien dialyse

    Sa tension artérielle moyenne est 15, et en hôpital entre 18 et 21
    Son cœur, ne support pas de grands efforts

    En début mai il a commencé la dialyse et les médecins font que repousser la date de greffe malgré que le donneur (sa mère ) est compatible

    je me pose plusieur question autour, est ce que les médecins ne veulent pas dire ce qui se passe vraiment (il est en fin de vie) ou bien quels complications vous imaginer sur sa situation svp

    Merci d’avance pour votre réponse

    issam


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    • Le diabète en fin de vie Le 11 juin 2016 à 16:31 , par Michel

      Bonjour, Issam.

      Je ne sais pas très bien quelle est la situation, et il se peut que je me trompe totalement. Mais je me demande si vous n’êtes pas victime d’un malentendu.

      L’expression : "insuffisance rénale au stade terminal" ne signifie absolument pas que le malade est en fin de vie. Elle signifie que les reins, eux, sont au bout de ce qu’ils peuvent donner. En d’autres termes le malade ne pourra survivre que si on le dialyse ou si on le transplante. Mais à ce prix le malade peut vivre sans problème particulier. D’ailleurs il ne viendrait à l’esprit de personne de greffer un rein à un malade qui va mourir : la première chose qu’on vérifie avant une greffe, c’est que le malade n’est pas, précisément, en fin de vie.

      Tout le monde s’accorde à dire que si on a le choix entre la dialyse et la transplantation, on transplante, ne serait-ce que parce que le coût d’une transplantation est incomparablement moindre que celui de la dialyse.

      Si donc votre partenaire, certes diabétique mais jeune, n’est pas transplanté, c’est qu’il y a une raison. Et la seule raison que je peux imaginer est que son état n’est pas compatible avec l’intervention. Mais il faudrait faire la différence entre une situation où le malade ne sera jamais en état de la supporter et une autre où, de manière tout à fait fortuite, il présente de manière répétée des incidents qui font surseoir au geste. C’est cela qu’il vous faut élucider auprès des médecins.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Le diabète en fin de vie Le 8 mai 2016 à 09:20

    bonjour docteur
    ma mere a 86 an est cardiac,diabetique , ne peu plus plus au moins marcher des douleurs partout surtout au niveau articulations des pieds et hanche que signifie ? quel remede elle aime beaucoup le panadole extra pour calmer ces douleur et doliprane aussi je ne sais quoi faire je suis son fils je suis pshecologiquement frustrer que faire ? merci


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    • Le diabète en fin de vie Le 8 mai 2016 à 21:37 , par Michel

      Bonsoir.

      Il n’est pas possible de vous donner un avis avec si peu d’éléments. En particulier rien n’indique que les douleurs de votre mère ont le moindre rapport avec son diabète.

      La seule chose à faire est donc de réexaminer sa situation, ce qui ne peut être fait que par son médecin.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Le diabète en fin de vie Le 8 novembre 2015 à 08:07 , par schmidt

    Bonjour
    Ma maman est diabétique insulino dépendante depuis l’âge de 60 ans et a désormais 85 ans. Elle est malvoyante depuis quelques années et suite au décès de papa en mai dernier nous avons dû la faire intégrer en maison de retraite depuis peu. Le maintien à domicile ayant été ponctué de nombreux incidents graves et ceci malgré les aides mises en place. Mais, même entourée en maison de retraite elle fait des hyper jusqu’à 6 gr sans perdre connaissance juste quelques problèmes à respirer ....
    j’ai le sentiment avec l’âge que ses hyper s’aggravent et sont de plus en plus fréquentes. Que faire pour détecter les causes ? Des scanner ? Des irm ?
    Par ailleurs les bandelettes urinaires c’est compliqué ... Il faut la lever alors que le dextro est plus facile même si douloureux...
    est ce un signe de fin de vie ?
    merci de votre aide.


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    • Le diabète en fin de vie Le 8 novembre 2015 à 12:08 , par Michel

      Bonjour, Claire.

      Reprenons le problème, si vous voulez bien.

      D’abord vous postez à propos d’un article qui s’intitule « Le diabète en fin de vie ». Or à ce stade nous n’avons aucune raison de penser que votre mère est en fin de vie (même si à 85 ans on peut dire que tout le monde est en fin de vie, mais ce serait abusif). Il s’agit donc de la prise en charge d’un diabète du sujet âgé.

      Dans ce cas il faut raisonner toujours de la même manière, et se demander pourquoi le diabète se déséquilibre. Quelles sont les hypothèses ?
      - Il y a une pathologie aiguë qu’il faut détecter. Cela justifierait une courte hospitalisation, à condition qu’on ne la prolonge pas sous prétexte de vouloir équilibrer le diabète, car cela peut se faire dans son institution.
      - Sur le même mode, il y a un traitement nouvellement introduit qui modifie la situation.
      - Elle fait n’importe quoi avec son régime. Je maintiens qu’il ne faut pas mettre les vieilles personnes au régime. Mais si je me moque stratosphériquement de l’éclair au chocolat qui lui fait monter sa glycémie à 2,5 g, je me moque moins des quatre éclairs dont elle s’empiffre. Si c’est le cas, il faut lui poser la question. Si elle répond que c’est son plaisir et qu’elle en assume les conséquences, il faut le respecter. Ou si elle est complètement démente, il faut statuer : pour ma part je crois que les déments avancés doivent être considérés comme en fin de vie, car les questions d’acharnement thérapeutique s’y posent dans les mêmes termes.
      - Le diabète se déséquilibre parce qu’il se déséquilibre. Cela se produit.

      Tout ceci envisagé, il reste à déterminer la prise en charge.

      Elle est sous insuline : c’est bien. Je répète que l’insuline est le seul traitement logique du diabète du sujet âgé, notamment parce que le confort qu’elle assure est incomparable. Les modalités pratiques de cette insulinothérapie relèvent de la cuisine, je ne détaillerai pas.

      Pour ce qui est de la surveillance, la question ne se pose pas : les bandelettes permettent de surveiller un diabète qui ne va pas trop mal, mais quand il est très déséquilibré il est impératif d’en revenir aux contrôles sanguins. C’est donc ce qu’il faut faire ici.

      Mais vous dites : Par ailleurs les bandelettes urinaires c’est compliqué ... Il faut la lever alors que le dextro est plus facile même si douloureux... Là, je crois que vous ne m’avez pas compris. Car de toute manière votre mère urine, n’est-ce pas ? Et si elle urine, elle le fait en se levant, ou elle le fait dans une couche. Quelle que soit la manière dont elle le fait, il y a donc un moyen de récupérer ces urines sans lui imposer d’inconfort supplémentaire. On peut parfaitement mettre une bandelette dans une couche qu’on essore et voir ce que cela donne. Il y a deux erreurs à ne pas commettre quand on procède de la sorte :
      - S’imaginer qu’on peut en tirer les mêmes conclusions que celles qu’on tirerait d’une analyse faite en laboratoire dans les règles de l’art.
      - S’imaginer qu’on ne peut en tirer aucune conclusion.
      En matière de glycosurie, la méthode par essorage des couches est parfaitement suffisante, d’autant que ce qu’on cherche à savoir c’est s’il y a du sucre ou s’il n’y en a pas. L’idée est de remettre en honneur, mais en fin de vie seulement, la vieille notion de « glycosurie de sécurité » (qu’on a abandonnée parce que le traitement du diabète est, à juste titre, devenu plus exigeant), et de dire que s’il n’y a pas de glucose dans les urines c’est probablement parce que l’équilibre du diabète est trop sévère. Pas question, donc, d’équilibrer un diabète avec cette méthode : la seule information qu’on prend en compte, c’est l’absence de glycosurie ; cela n’a de sens que pour un diabète qui va bien...

      Bien à vous,

      M.C.


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      • Le diabète en fin de vie : Le 17 mai 2016 à 20:23 , par evelyne ZANANIRI

        Je suis atteinte d’un diabète de type 1 sujettte à des hypoglycémies fréquentes avec évanouissements. J’ai malheureusement quitté PARIS et je suis complètement seule dans une banlieue infecte. Ma fille voudrait m’enfermer dans une maison médicalisée c’est une horreur. Mon frère et mes deux soeurs ont un diabète de type II. avec en plus pour l’une d’elles atteinte de la maladie de parkinson. En lisant un des précédents messages je suis surprise de lire un bavardage sur la fin de vie (la vie a une fin) ; le problème est de parvenir au bout de la vie sans trop de douleur et de solitude. et pourquoi le diabète se déséquilibre ? dans mon cas les émotions ont beaucoup d’influence.Comment les éviter..... Le club des personnes âgées ..... bon passons.......


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        • Le diabète en fin de vie : Le 17 mai 2016 à 22:29 , par Michel

          Bonsoir, Evelyne.

          Il y a beaucoup d’émotion et de ressenti dans votre message. Je vois des inquiétudes, des questions. Mais vous ne les énoncez pas comme telles et je ne voudrais pas me tromper.

          C’est pourquoi je vous propose de continuer à m’en parler ; afin que je comprenne bien ce qui vous soucie. Par exemple sur ce que vous rapportez on se demande pourquoi vous iriez en maison de retraite... Que se passe-t-il exactement ? Et quel est votre désir au fond ? car l’EHPAD, vous n’en voulez pas, mais vous n’aimez pas votre banlieue. Et vous parlez de fin de vie, mais ce n’est pas à l’ordre du jour...

          Bien à vous,

          M.C.


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          • Le diabète en fin de vie : Le 29 octobre 2016 à 16:17 , par evelyne zananiri

            Et bien, me revoilà : en rectifiant mon adresse mail, votre message que je n’avais jamais lu est apparu et je vous en remercie. Je suis atteinte d’un diabète de type 1 (probablement depuis l’enfance) et je suis surprise que vous vous étonniez des émotions que je ne peux décrire puisqu’elles sont fréquentes et m’isolent quelque peu. J’ai quitté ma banlieue pour atterrir dans une maison de retraite médicalisée dans le même secteur. Mes hypos étaient trop fréquentes et ma fille a eu peur. Bref je suis prise en charge, parmi des femmes du même âge. Quel erreur en effet, mes oreilles trop sensibles ne supportent pas les bavardages bruyants. Je vais avoir 78 ans et sincèrement si je pense à la fin de vie pourquoi ne pas l’envisager naturellement, ce n’est pas une vie de marcher difficilement sans aide évidemment, l’APA ne me prend pas en charge donc c’est très cher. L’insuline ne m’a jamais fait grossir et quelle importance.
            Merci à vous.


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            • Le diabète en fin de vie : Le 30 octobre 2016 à 21:22 , par Michel

              Bonsoir, Evelyne, et merci de ces nouvelles.

              Un mot tout d’abord : j’ai noté que votre premier message exprimait beaucoup d’émotion, et je continue de le penser. Mais cela ne m’avait pas spécialement étonné ; je l’ai relevé parce que cela entrait en ligne de compte dans la manière dont je devais vous répondre. Par contre je ne comprends pas ce que vous voulez dire par : des émotions que je ne peux décrire puisqu’elles sont fréquentes et m’isolent quelque peu.

              Bref, vous voici institutionnalisée : ce n’était pas votre projet de départ, et je reste surpris de cette décision : il est tout de même invraisemblable de devoir entrer en institution à cause d’un diabète déséquilibré. Cela me fait penser que d’autres raisons ont pu contribuer à votre décision. Par ailleurs je crois comprendre que vous avez un peu de mal à vous adapter. Peut-être faut-il un peu plus de temps ?

              Je retrouve donc les intuitions dont je vous faisais part dans m première réponse, et je vous recommande de le relire. Notamment la question de la fin de vie n’a aucune raison de se poser actuellement, et si vous la posez c’est probablement pour des raisons un peu plus compliquées. Redisons d’ailleurs que vous postez sur le forum d’un article consacré au diabète en fin de vie mais... ce n’est pas votre cas.

              J’attends donc de vous lire.

              Bien à vous,

              M.C.


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              • Le diabète en fin de vie : Le 8 janvier à 17:19 , par evelyne zananiri

                Bonjour Michel,
                Je réponds bien tardivement, désolée, nous sommes le 8/01/2017 à 16 h 35. Atteinte d’un diabète de type 1 -
                J’ai été admise dans une maison de retraite médicalisée en août 2016. En-effet n’ayant jamais faim, et vivant seule ma fille a pris cette décision avec mon accord, et je suis désolée d’avoir pris cette décision. En-effet, j’ai beaucoup de mal à m’adapter, j’ai toujours vécu avec la musique classique, tous les garçons : frère, neveu et petit-fils (barytons) ainsi que mes deux filles possèdent une "oreille absolue" donc la surdité n’est pas notre fort. Impossible, malgré mes efforts, de supporter les cris des personnes âgées toutes sourdes. Il parait que je devrais l’être à mon âge (n’est-ce-pas). Bref, sans doute diabétique depuis l’enfance, j’ai toujours été émotive et au fond, tant mieux d’avoir ignoré ce diabète avant 65 ans. Mon père (ténor) a découvert son diabète de type 1 (au même âge que le mien) Ici je suis surveillée médicalement donc je dois manger obligatoirement. et zut cela m’ennuie. Pourquoi êtes vous surpris de mes émotions fréquentes ? il en a toujours été ainsi. Je ratais mes examens car je ne me souvenais plus des réponses que je devais apporter. Mon père (toujours dans la lune) exaspérait ma mère diabétique de type II (soprano). L’opéra surtout Verdi, Massenet et Gounod étaient à l’époque nos meilleurs occupations. A quoi bon en parler.....
                Merci d’avoir répondu, un grand merci. Evelyne ZANANIRI


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                • Le diabète en fin de vie : Le 9 janvier à 18:50 , par Michel

                  Bonsoir, Evelyne.

                  Je crois que je m’exprime fort mal.

                  Vous m’avez déjà demandé pourquoi j’étais surpris de votre état émotionnel. Mais je n’en suis nullement surpris. J’attire votre attention dessus, ce qui est totalement différent. Et je me demande dans quelle mesure cet état émotionnel n’est pas la véritable raison de votre situation.

                  Car la seule question qui se pose est de savoir pourquoi vous êtes en maison de retraite. Je n’ai jamais vu un diabète nécessiter à lui seul une institutionnalisation. J’entends que le point le plus délicat est que vous ne mangez pas suffisamment, ce qui est très fâcheux quand on a du diabète, mais ce ne sont tout de même pas les solutions alternatives qui manquent, et par ailleurs vous dites que vous ne mangez pas parce qu’au fond vous n’en avez pas envie, ce qui est votre liberté. Et il me semble que si, pour pallier cette difficulté, vous devez finir vos jours dans un lieu qui ne vous convient pas, c’est tout de même cher payé.

                  La solution rationnelle est donc de quitter l’établissement où vous êtes et de retourner en un lieu indépendant. J’imagine bien que ce ne serait pas simple, mais vous ne seriez pas la première.

                  Seulement, voilà : dans votre tout premier message, vous expliquez que vous ne vous plaisiez pas davantage dans le logement que vous aviez. Il n’est donc pas sûr qu’en quittant la maison de retraite vous vous sentiriez mieux.

                  C’est notamment cela qui me fait penser que le diabète n’est pas le problème essentiel.

                  Bien à vous,

                  M.C.


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  • Le diabète en fin de vie Le 14 août 2015 à 10:57 , par rania

    bonjour mon père a 70 ans et diabétique et cardiaque cela fait 8 ans maintenant qu’il et diabétique il suivait un traitement par médicament plus ce pour le cœur il a eu il ya une semaine hypoglycémie alors qu’il avait sont traitement ont a changer de médecin il lui a donner insuline c’est grave de ce tromper de traitement enfin bref cela fait une semaine que pendant la nuit il transpire a outrance il et très fatiguer est gravement déprimer il ne mange presque rien je suis vraiment triste de le voir souffrir et de ne rien pouvoir faire il et maigre pale marche lentement je le reconnaît plus dois je me préparer a tout .


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    • Le diabète en fin de vie Le 20 août 2015 à 21:52 , par Michel

      Bonsoir, Rania.

      J’ai trop peu d’éléments pour vous répondre. Notamment je dois vous rappeler que vous postez au sujet d’un article consacré au diabète en fin de vie ; or... sur ce que vous écrivez je n’ai pas d’argument pour dire que votre père est en fin de vie.

      Il n’est pas en bonne santé ; soit. Il a un diabète et une maladie cardiaque ; c’est beaucoup. Il a 70 ans ; c’est peu.

      Que savons-nous ? Qu’il a fait une hypoglycémie et qu’il a été placé sous insuline ; je ne sais pas si c’est une décision définitive ou non, mais si je devais me prononcer sur ces seuls éléments je dirais que c’est une excellente décision :
      - Parce que les hypoglycémies sous antidiabétiques oraux sont infiniment plus dangereuses que les hypoglycémies sous insuline.
      - Parce que la coexistence d’une maladie cardiaque laisse présumer que cette maladie cardiaque est une complication du diabète (enfin, c’est à voir) ; or les complications du diabète sont une indication à l’insuline.
      - Parce que de toute manière l’insuline, chaque fois qu’elle est possible (il y a des exceptions) reste le traitement idéal du diabète.

      Cependant il ne va pas bien. Il y a deux explications à envisager.

      La première est toute bête : l’insuline est un excellent traitement, mais il faut le temps de l’adapter.

      La seconde est plus gênante, c’est même la seule chose qui me gêne. C’est que jusqu’ici le diabète était équilibré. Puis il y a eu cette hypoglycémie ; elle peut être liée au hasard, ou à un écart de régime, mais il se peut aussi qu’elle soit causée par une maladie nouvelle. Il est donc important de répondre, si on le peut, à cette question : pourquoi le diabète s’est-il déséquilibré ? Est-on certain qu’il n’y a pas quelque chose qui menace ?

      Mais si on peut donner une réponse rassurante à cette question, je ne vois pas ce qui actuellement, à part la malchance, mettrait votre père en danger.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Le diabète en fin de vie Le 4 mai 2015 à 12:31 , par Hind

    Bonjour Docteur,

    Mon père à la phobie de l’hôpital et de soigner.
    Il a 70 ans et souffre d’un diabète (il n’a jamais accepté de faire des analyses médicales pour confirmer cette hypothèse), ma mère étant médecin a réussi a lui faire il y a quelque année un test par glycosurie qui confirme son diabète.

    Je précise qu’il n’a jamais eu de problème de santé autre. Mais récemment il a des complications au niveau de son pied des ulcère pied diabétique, lorsqu’il accepte que ma mère le soigne (je précise qu’elle le fait soigneusement) son pied se referme et guéri petit à petit ; j’avoue que du peu être au diabète la durée de cicatrisation est longue mais l’important c’est que cela ne s’aggrave pas plus.

    Mon père refuse toute idée de soigner son diabète ou de faire des analyses pour voir son état actuel, son alimentation est devenue très restreinte ; il refuse de manger, une précision très importante est que mon père est un accro au coca cola depuis peut être 60ans si ce n’est plus et aussi un grand consommateur.
    Nous avons essayé par tout les moyens pour qu’il arrête mais sans plus.

    Il y a deux semaine son état s’est considérablement dégradé.
    premier jour : vomissement et tremblement avec un peu de fièvre.
    Deuxième et troisièmement jour : un peu de fièvre et surtout des frissons.
    Actuellement son état est dégradé il n’a plus de fièvre ni de frisson mais il a perdu beaucoup de poids, refuse de manger il ressent un état de fatigue générale (ma mère nous dit que c’est comme un état de coma léger).
    Il est tellement faible qu’il faut insister pour qu’il se réveille (ma mère craint un coma hypoglycémique), et faire du forcing pour qu’il mange même s’il mange que de petite quantité.

    Son état nous inquiète beaucoup, mais nous savons pas trop quelle décision prendre, nous avons même peser à lui donner un somnifère pour l’emmener à l’hôpital.
    Nous avons peur de sa réaction.

    Pouvez vous s’il vous plait nous conseiller par rapport à son cas et comment devrons nous nous comporter avec lui.

    Je vous remercie de m’avoir lu,
    Par avance merci de votre aide.

    Cdt,
    Hind.


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    • Le diabète en fin de vie Le 7 mai 2015 à 18:14 , par Michel

      Bonsoir, Hind.

      Je crois que la difficulté vient surtout de ce que vous vous trouvez face à une situation qui dure depuis très longtemps. Et maintenant vous avez le sentiment, probablement justifié, d’une urgence. Mais que faire dans l’urgence ?

      Je dois d’abord attirer votre attention sur un point : le forum sur lequel vous écrivez s’intitule « le diabète en fin de vie ». Ici nous n’avons pas de raison particulière de penser que nous sommes dans une situation de fin de vie. D’autre part un sujet de 70 ans n’est pas réellement un malade gériatrique. Je n’ai donc aucune compétence particulière pour vous répondre.

      Ceci rappelé, comment pouvons-nous penser cette situation ?

      La première remarque qui s’impose, c’est qu’elle est absurde, et depuis longtemps : s’il a réellement un diabète, le plus probable est qu’il remonte déjà à plusieurs années, et son refus de l’envisager est totalement irrationnel. Il faudrait faire l’analyse des tenants et aboutissants de cette phobie, mais ce n’est plus le moment ; tout au plus est-on bien forcé de réagir au fait que sa phobie de la médecine ne l’a pas empêché d’épouser un médecin.

      Je serais assez tenté de me dire que vous n’avez pas le choix, car s’il y a un diabète il est déjà compliqué. En particulier s’il y a des problèmes vasculaires périphériques, on est pratiquement assuré qu’il y a déjà des dégâts coronariens ; et s’il y a des complications neurologiques (le mal perforant plantaire est une complication neurologique, et non vasculaire), alors il serait surprenant qu’il n’y ait pas déjà une atteinte rétinienne. D’autre part vous me dépeignez un père qui n’en a jamais fait qu’à sa tête, et qui n’est pas habitué à se voir imposer des choses, mais son attitude est tellement infantile qu’il se pourrait bien que si on s’oppose à lui une bonne fois il ne devienne bien plus conciliant qu’on ne pense.

      Le problème est qu’il faudrait, pour en être certain, procéder à une évaluation psychologique, tant de votre père que de sa situation conjugale. Car il se pourrait qu’au lieu de capituler il entre dans l’épreuve de force, ce qui ne serait pas le pire, mais il se pourrait aussi qu’il s’effondre.

      A la limite on se dit que s’il entrait en coma hypoglycémique ce serait une porte de sortie, car on pourrait en profiter pour l’hospitaliser.

      Si on était sûr de contrôler ses réactions, il faudrait envisager de le mettre une bonne fois devant ses responsabilités : ni vous si votre mère n’avez à supporter cette situation, et vous avez le droit de lui dire que s’il veut continuer à vivre avec vous il y a un minimum de règles du jeu. Ou alors vous pouvez dire que vous voulez bien accepter ce lent suicide, mais que vous êtes en droit d’exiger qu’il le formalise en rédigeant des directives anticipées. C’est une manière de le placer devant les conséquences de ses choix. Il me paraît important de lui signifier que s’il ne veut pas voir la réalité il ne peut pas faire que, vous, vous ne la voyiez pas.

      Mais c’est vraiment une situation très difficile.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Le diabète en fin de vie Le 4 octobre 2011 à 22:49 , par Ines BA

    Bonjour Docteur,

    Je suis interne en médecine générale et j’ai récemment eu un cas en cabinet qui m’a poussé à faire des recherches, et je suis ainsi tombée sur votre site.

    J’ai un patient de 82 ans, en soins palliatifs à domicile pour insuffisance respiratoire chronique sévère ( O2 à domicile) et de nombreuses comorbidités, chez qui je viens de découvrir un diabète devant un syndrome polyuropolydypsique. L’HbA1c est à 13%. Quelle est alors la prise en charge adéquate pour ce patient ? Faut-il traiter ce diabète, afin d’éviter une acidocétose ou ne serait ce que pour assurer le confort du malade ? Mais en même temps, lui imposer des injections d’insuline (alors qu’il n’était pas diabétique, donc pas habitué à ça), est ce vraiment éthique ? D’autant que c’est sa femme qui s’occupe de lui et qu’elle est déjà surmenée par la prise en charge que son état impose...
    Un collègue m’a conseillé de lui introduire un traitement par Daonil faible, mais je me pose la question...
    Quelle est, selon vous la prise en charge adéquate ?
    Je vous remercie par avance pour votre réponse.
    Confraternellement


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    • Le diabète en fin de vie Le 5 octobre 2011 à 21:05 , par Michel

      Bonsoir, Ines.

      La question que vous posez est passionnante, parce qu’elle permet de voir toute la problématique des soins palliatifs.

      Il me semble qu’il y a deux questions préalables.

      La première est : quel est votre pronostic ? De quoi parlons-nous ? S’agit-il d’un patient en soins palliatifs ?
      - Il peut être en soins palliatifs parce que de toute manière il n’y a plus d’espoir d’améliorer la situation. Pour autant la mort n’est pas là, sa venue dépend d’une complication qui viendra quand elle viendra. Dans ce cas on doit partir du principe qu’il reste du temps.
      - Ou alors il peut être au bout du bout, avec une mort imminente et un pronostic qui se compte en jours.
      De ce point de vue, la question ne se pose que si vous êtes dans la première situation : il s’agit alors d’un malade certes en fin de vie, pour qui certes on va limiter les soins à ce qui vise à améliorer la qualité de vie, mais on n’est pas en soins palliatifs terminaux ; j’emploie à dessein cette terminologie un peu passée de mode mais à laquelle je tiens.

      La seconde question est : que dit le malade ? Peut-il dire quelque chose ? Peut-il avoir une opinion ? S’il est en état de parler, et s’il semble en état de donner un avis éclairé, il n’y a rien d’autre à faire que de suivre sa décision.

      Et un troisième point :

      Si ce malade est en soins palliatifs à domicile, je n’imagine pas une seule seconde qu’il n’y ait pas autour de lui une équipe. J’ai fait beaucoup de choses à domicile, mais pas seul.

      Ceci posé, faisons un peu de médecine.

      Vous découvrez un diabète à 82 ans. Cela me pose immédiatement une question : s’agit-il d’un diabète iatrogène (cortico-induit par exemple) ? Si c’est le cas, l’état du malade permet-il de suspendre ce traitement ?

      Il y a des signes de décompensation, notamment la polyurie. L’HbA1c est effectivement très haute. Si donc vous décidez de ne pas traiter, il y a de fortes chances pour que votre malade n’aille pas très loin. Dans ces conditions votre stratégie est nécessairement liée à votre pronostic général : si votre malade a deux semaines devant lui, vous n’avez guère à faire de traiter le diabète. Si le pronostic est moins mauvais (et si le malade en est d’accord), alors il faut envisager de traiter.

      Il y a deux raisons de traiter.

      La première est de prolonger la vie du malade. Il faut que sa qualité de vie le rende opportun. Par contre je crois que si vous décidez de traiter il faut traiter. Je veux dire par là que je n’aime pas l’idée du Daonil faible. Avec des produits faibles vous n’aurez que des résultats faibles ; d’autre part les sulfamides de ce type vous feront toujours courir un risque majeur d’hypoglycémie grave. Bref, entre le trop et le trop peu vous allez multiplier les risques. Si donc vous décidez de traiter, c’est l’insuline.

      La seconde est d’améliorer le confort du malade. Et de ce point de vue les choses sont claires : l’un des symptômes les plus pénibles de la fin de vie est aussi l’un des symptômes les plus pénibles du diabète, il s’agit de l’asthénie. Et l’insuline est le seul traitement qui permette d’améliorer l’asthénie. Si donc vous décidez de traiter, c’est l’insuline.

      Reste à savoir comment on procède pour limiter les inconvénients de cette proposition. Et je crois que vous pouvez le faire en utilisant une insuline retard de nouvelle génération, dont la cinétique très améliorée permet, avec une seule injection par jour, d’avoir un effet suffisamment régulier. Quant à la surveillance, je vous proposerais volontiers dans ce contexte de ne pas faire de glycémie capillaire, et de vous régler sur la glycosurie (après avoir, bien entendu, vérifié que la fonction rénale n’est pas trop catastrophique). Comme vous le savez le glucose passe dans l’urine à partir d’une glycémie supérieure à 1,6 g/l ; si donc vous réglez votre traitement pour avoir une glycosurie faible mais non nulle vous éviterez les hypoglycémies et vous vous retrouverez avec une glycémie moyenne autour de 2 g/l, largement inférieure à ce qui déclencherait une décompensation diabétique.

      Mais, je vous le répète, cela suppose que vous ayez préalablement répondu à deux questions :
      - Que veut le malade ?
      - Quel est votre pronostic ?

      Bien à vous,

      M.C.


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      • Le diabète en fin de vie Le 14 novembre 2011 à 20:12 , par ines

        Bonsoir Docteur,

        Je vous remercie pour votre réponse qui m’a fortement orientée dans ma prise en charge. Vos conseils m’ont permis de me poser les bonnes questions, et la réponse m’est alors apparue.
        En effet, j’ai donc décidé de traiter mon patient par de l’insuline retard, car il est certes en soins palliatifs, mais peut être pas en toute fin de vie (même si c’est très délicat à évaluer).
        Effectivement, sa femme n’est pas seule et toutes les aides à domicile possibles ont été mises en place.
        Il faut dire que lors de la découverte de ce diabète, sa femme m’a demandé de ne rien dire à son mari car elle craignait que ce diagnostic n’affecte encore plus le moral de son mari, "vous savez docteur, un comprimé de plus par jour, il ne s’en rendra même pas compte".
        Finalement, j’en ai parlé au patient car ses capacités cognitives n’étaient pas du tout altérées, et que cette demande "cachoterie" me mettait mal à l’aise. Certes cette nouvelle n’a pas été bien accueillie par mon patient, mais il a fini par accepter le traitement, même s’il a d’abord été réticent aux injections... J’ai également mis en place la surveillance que vous me suggériez (par la glycosurie).
        Quel est votre avis sur le fait de "cacher" le diagnostic à un patient ? Je sais bien que théoriquement, cela va totalement à l’encontre de l’éthique médicale (et même de la loi il me semble), mais dans une situation pareille, aurait-on pu épargner le patient ? Comment expliquer notre choix à la famille, qui se sent alors abandonnée et non suivie par le médecin de famille ? Peux-t-on juger au cas par cas, ou le principe reste le même, quelque soit la situation ?
        Je suis en 3ème semestre d’internat, et la prise en charge des soins palliatifs est passionnante...mais tellement complexe !!
        Je vous remercie infiniment pour votre réponse,
        Confraternellement,
        Ines


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        • Le diabète en fin de vie Le 15 novembre 2011 à 22:45 , par Michel

          Bonsoir, Inès.

          Je suis heureux que vous ayez pu trouver la solution. Je crois que votre raisonnement a été le bon.

          Mais ce que nous voyons c’est que, comme vous le notez, si le problème a été complexifié artificiellement c’est surtout à cause d’un non-dit, ou d’un non-pensé.

          Il y a quelque chose de très particulier au diabète qui, culturellement, est souvent assimilé à une maladie honteuse, comme l’épilepsie. Je n’ai jamais compris pourquoi, mais il faut le savoir et en tenir compte, surtout chez les vieilles personnes.

          Sur le fait de cacher quelque chose, je ne sais toujours pas ce qu’il faut réellement faire. Ce que je crois cependant c’est que :
          - Cacher quelque chose est toujours une prise de pouvoir sur l’autre, dont on prétend qu’on sait mieux que lui ce qu’il peut et veut savoir.
          - C’est une manie très française, et li suffit d’aller un peu à l’étranger pour constater que les diagnostics et les pronostics sont bien plus souvent annoncés.
          - Si j’ai connu des cas où je me suis demandé si l’annonce n’avait pas eu des effets délétères, j’en ai connu bien plus où la dissimulation a produit des catastrophes.
          - Le malade sait toujours bien plus de choses qu’on ne croit.

          J’ajoute qu’on s’avance beaucoup quand on prétend expliquer ce qui se passe. Je me souviens de trois situations au moins où les tous derniers jours du malade se sont passés de manière très difficile. Ces malades étaient tous trois dans un déni majeur. J’ai toujours été en difficulté face au déni car s’il est vrai qu’il faut le respecter il me semble qu’on n’a pas le droit de le renforcer. Or le malade dans le déni trouve toujours un moyen de vous prendre à témoin de son déni, de sorte qu’il n’est pas possible de rester neutre. Pas à moi en tout cas. Et je défie quiconque de me dire si la raison pour laquelle la fin de vie de ces malades s’est passée dans la détresse est liée au fait que je n’ai pas suffisamment abondé dans le sens du malade ou si, au contraire, c’est parce que, placé devant son évidence, le malade ne s’y est pas trouvé suffisamment préparé. Je passe sous silence le fait que cette détresse était peut-être le seul moyen qu’ils avaient d’éviter une détresse encore pire.

          Bien à vous,

          M.C.


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      • Le diabète en fin de vie Le 7 juin 2013 à 11:41 , par celine

        Bonjour Docteur

        Je découvre votre site et je regrette de ne pas l’avoir connu avant !!!
        J’ai été accompagnante de 3 de mes grands parents, (maladies alzeihmer, parkinson, et insuffisance cardiaque) et grâce a mon medecin généraliste et les infirmières, les soins palliatifs se sont parfaitement déroulés et le confort de mes proches, assurés, leur départ s’est donc très bien passé. J’ai pu, faire mon travail de deuil correctement.
        Mon 4ième grand parent est ma grand mère âgée de 88 ans et demi. Malade depuis 30 ans de l’hepatite C qui a evolué avec des nodules cyrrhosés au poumon puis un diabète traité a l’insuline. les infirmières ont parfaitement stabilisé son diabète pour le moment. il y a 3 ans ma grand mère avait de l’eau dans le ventre et a été operée a la clinique.
        Son médecin généraliste (qui n’est pas le mien et que je ne connais pas bien) m’a dit que pour ma grand mère il y avait 3 façons de mourir. Je ne me souviens plus lesquelles mais je suppose après avoir lue votre article que le coma diabétique en fait partie.
        j’aurais aimé avoir des précisions sur le sujet, car j’aimerais que tout se passe bien pour elle.
        Je pense avoir les capacités pour aider, accompagner. Il est important, pour moi, sentimentalement, de le faire.
        Après le décès de mon autre grand mère (parkinson) le medecin du service des soins palliatifs de l’hopital de ma commune m’avait proposé d’être bénévole accompagnante. j’avais refusé car je ne me sens pas capable d’accompagner des personnes jeunes.
        enfin, et dans un autre cas de diabète 2 qui survient chez la maman de mon ami, qui est agée de 78 ans. le medecin preconise d’ici 6 mois la dyalise...et elle refuse.
        comment va se passer cette fin de vie ? car elle a dit a son fils qu’elle ne souhaitait pas aller dans un "mouroir" c’est à dire pour elle une maison medicalisée et surtout de ne pas souffir. je precise aussi que son fils voyage beaucoup pour son metier et qu’il assure parfaitement la logistique pour le moment (infirmières, auxiliaires de vie..).
        je vous remercie vivement pour vos eclairages, Docteur.


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        • Le diabète en fin de vie Le 13 juin 2013 à 20:00 , par Michel

          Bonsoir, Céline, et merci de ce message.

          Ce que vous faites est très courageux : il faut de la force pour enchaîner ainsi les accompagnements de fin de vie, surtout avec des proches, avec lesquels il est bien difficile d’avoir les protections psychologiques dont disposent les soignants. Heureusement vous montrez que la fin de vie peut être somme toute paisible ; cela dépend beaucoup de la présence et de la formation des professionnels.

          Il n’est pas facile de répondre à votre question, car il faudrait un inventaire complet de son état de santé. Que savons-nous en effet :
          - Elle commence à être très âgée. Je dirais que c’est le facteur limitant : dans la mesure où elle est atteinte de plusieurs pathologies chroniques et potentiellement graves, il va falloir maintenant se demander à chaque fois ce qui est justifié et ce qui ne l’est pas.
          - Elle a une hépatite C. Comme vous le soulignez, cela fait trente ans, et il n’y a guère de raison de penser que sa situation risque de s’aggraver de ce fait.
          - Mais cette hépatite a évolué en cirrhose. C’est plus ennuyeux, d’autant que si elle a eu comme vous le dites de l’eau dans le ventre cela indique qu’elle a, au moins une fois, décompensé sa cirrhose. Pourtant cela ne suffit pas pour dire qu’une autre décompensation va se produire à plus ou moins bref délai ; d’ailleurs la première crise remonte, comme vous le dites, à trois ans. Si cela devait arriver, rien n’indique que cette décompensation serait plus grave que la précédente ; ce sont simplement des situations dangereuses où tout peut se produire. D’ordinaire l’insuffisance hépatique aiguë provoque des comas assez calmes et des fins de vie sans difficulté particulière. Le pire qui puisse arriver serait un entre-deux, avec une lente dégradation. Mais ce n’est pas le plus fréquent.
          - Il y a le diabète. On fait bien de le traiter par insuline, car c’est de beaucoup le plus efficace, y compris en termes de confort. Dans ces conditions il n’y a aucune raison pour qu’elle fasse un coma diabétique, sauf à l’occasion d’une autre maladie qui surviendrait. Si cela se produit, le traitement n’en serait pas plus difficile qu’un autre, et si on n’y arrivait pas, alors il y aurait lieu là aussi de prévoir une fin de vie assez facile.

          Vous parlez d’une proposition pour devenir bénévole. C’est à voir. Vous pourriez décider que vous n’accompagnerez pas de personnes jeunes. Mais ce n’est pas la même chose d’accompagner ses proches et d’accompagner des inconnus ; et si les soignants du service ont admiré la manière dont vous avez assumé les fins de vie de vos proches, cela ne suffit pas pour dire que vous serez efficace dans d’autres situations (bien entendu cela suffit encore moins pour dire que vous ne sauriez pas le faire, mais je veux dire par là que nous ne savons pas ce qui se passerait ; essayez, tout simplement).

          Votre dernière question n’admet pas de réponse simple. On est tenté de penser que cette dame présente une insuffisance rénale liée à son diabète. Dans ces conditions il se peut qu’elle ait besoin d’entrer en dialyse dans six mois, mais il est totalement impossible de prévoir cela de manière aussi précise. Nous ne pouvons pas davantage tirer parti de ce qu’elle dit actuellement. Pour l’heure elle ne veut pas entendre parler de dialyse, et cela doit être respecté : c’est sa liberté ; par ailleurs il faut tenir compte du fait que si la dialyse permet de vivre, c’est tout de même quelque chose de relativement rude, pour quoi il faut être motivé. Son refus est donc réaliste. Mais que dira-t-elle le moment venu ? Nous n’en savons rien, et c’est bien trop tôt pour le dire.

          Supposons maintenant qu’elle ne change pas d’avis. On dit habituellement que la mort par insuffisance rénale n’est pas très paisible, et il est vrai que ce sont des malades qui entrent dans un coma souvent très agité. Mais ce sont là des réactions physiques à l’intoxication progressive du sang, et le spectacle qu’ils offrent ne correspond pas à ce qu’ils ressentent (comme le montre ce qu’ils disent quand, comme c’est le cas chez les malades qu’on dialyse) ils sortent de leur coma. C’est donc une fin de vie pas très confortable mais mien moins pénible qu’on le pense ; sa prise en charge demande simplement (!) beaucoup de technique et de compétence, car, bien entendu, la perte de la fonction rénale complique beaucoup l’usage des médicaments ; mais enfin, on s’en sort le plus souvent assez bien.

          Bref, ne vous inquiétez pas outre mesure : c’est beaucoup trop tôt, et il n’y a rien dans ce que vous dites qui laisse penser que les choses seront difficiles. S’il se passe quelque chose.

          Bien à vous,

          M.C.


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  • Le diabète en fin de vie Le 13 décembre 2009 à 22:02 , par anais

    bonjour, je suis etudiante infirmiere en 3eme année. dans le cadre de mon TFE, je me permet de vous demander votre avis.

    que pensez vous du fait de laisser un diabétique non insulino dépendant boire et manger sucré lorsque sa fin est proche ?

    Peut-on faire "plaisir" au patient ou doit-on continuer un régime strict ?

    merci par avance


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    • Le diabète en fin de vie Le 14 décembre 2009 à 19:43 , par Michel

      Bonsoir, Anaïs.

      Votre question est à la fois capitale et... désarmante.

      Car la réponse, vous l’avez.

      Vous savez que le diabète donne des problèmes à long terme quand il n’est pas très bien équilibré, et des problèmes à court terme quand il est très mal équilibré.

      Les problèmes à long terme n’ont pas d’intérêt dans la situation dont vous parlez. Quant aux problèmes à court terme, le coma diabétiqe ne survient que lentement, et pour des glycémies supérieures à 4 g/l (et encore, il faut 6g).

      Autrement dit, il suffit de surveiller la glycémie des malades. Si votre malade en fin de vie veut un mets sucré, il vous suffit de faire un dextro avant et un après. Vous constaterez que... vous ne constatez rien.

      Simple, n’est-ce pas ?

      Alors voulez vous me dire pourquoi personne ne vous a jamais tenu ce raisonnement si simple ?

      Parce que dès qu’il est question d’alimentation, les meilleurs perdent jusqu’aux fondements du bon sens. C’est là un grand mystère, qui pourrait fournir une partie de la matière de votre mémoire.

      Bien à vous,

      M.C.


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      • Le diabète en fin de vie Le 20 mai 2012 à 21:19 , par fadoua

        bjr Dr je suis une jeune diététicienne au Maroc dans le cadre de l ’alimentation des personnes âgées atteints de diabète je veux juste savoir votre avis à propos du régime alimentaire adéquat dans ce cas et merci


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        • Le diabète en fin de vie Le 21 mai 2012 à 18:41 , par Michel

          Bonjour, Fadoua.

          Il faudrait être sûr que la question du diabète en fin de vie est la même que celle du diabète chez le sujet âgé. Je vous mets en garde sur ce point.

          Mais cette réserve faite, il me semble que le raisonnement, lui, n’est pas très différent : quels sont vos objectifs ? Et pour cela, quelle est l’espérance de vie de la personne ? Quel est son désir à elle ?

          Si elle n’a pas de désir particulier, si son espérance de vie est, mettons de moins de dix ans et si son diabète n’est pas compliqué, alors je crois que les règles diététiques doivent être réduites au strict nécessaire, c’est-à-dire à une alimentation équilibrée et normocalorique, en évitant les apports brutaux de sucres rapides isolés. Le reste n’a pas d’intérêt, surtout si les contrôles glycémiques se passent bien. Et il vaut bien mieux les placer sous insuline que les tourmenter avec un régime inutile.

          Mais nous pouvons en parler plus longuement.

          Bien à vous,

          M.C.


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    • Le diabète en fin de vie Le 23 mars 2013 à 01:15 , par phil

      bonjour,je suis également étudiant en 3année et j’aimerai savoir, Anais si il était possible de lire votre tfe merci.


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      • Le diabète en fin de vie Le 23 mars 2013 à 12:30 , par Michel

        Bonjour.

        Je publie votre message, bien sûr.
        Mais je doute que vous ayez une réponse : en effet vous n’êtes pas ici sur un forum ordinaire, où les conversations sont suivies.

        Du coup il n’y a pas grand espoir qu’Anaïs repasse sur le forum et lise votre message. Mais si cela se produit...

        Bien à vous,

        M.C.


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