Accueil > Du prendre soin > La stratégie nutritionnelle en gériatrie

La stratégie nutritionnelle en gériatrie

Inédit

dimanche 12 novembre 2006 par Michel

Certains éléments de ce texte sont communs avec l’article "L’alimentation du sujet âgé", auquel il pourra être utile de se reporter.

GENERALITES

Les dépenses énergétiques de l’organisme :

Que se passe-t-il chez le sujet jeune ?

L’organisme ne peut survivre qu’en dépensant de l’énergie. Et il dépense cette énergie de trois manières.

Le premier poste de dépense est ce qu’on appelle le métabolisme de base : quelle que soit la situation il faut que le cœur batte, que les poumons respirent, que la température se maintienne, et cela consomme de l’énergie. L’une des activités les plus gourmandes en énergie est la digestion : on considère par exemple que si on consomme 100 g de protéines, il faudra en brûler 30 g pour pouvoir assimiler les 70 qui restent. Ce métabolisme de base représente à peu près 60% des dépenses totales.

Le second poste est celui auquel on pense spontanément, et à tort : il s’agit de l’activité physique et intellectuelle. En fait la machinerie humaine est remarquablement efficace, et il suffit de peu d’énergie pour assurer les besoins musculaires. Cela représente à peu près 25% de la dépense totale d’un sujet sédentaire.

Le troisième poste de dépense concerne le renouvellement des tissus (sang, peau, organes digestifs, foie...), la synthèse des protéines (anticorps, protéines de transport, hormones...), et chez l’enfant la croissance. Cela représente pour un adulte environ 15% de la dépense totale.

Que se passe-t-il chez la personne âgée ?

On a tendance à croire que chez la personne âgée ces dépenses vont en diminuant. C’est très largement faux.
Le métabolisme de base est très peu touché : il faut toujours la même dépense pour faire battre le cœur, respirer les poumons, digérer les aliments.
L’activité intellectuelle et physique diminue, mais cela n’entraîne pas une grande diminution de la dépense : certes le sujet âgé marche moins mais cet exercice lui est plus difficile, et s’il accomplit moins de gestes chaque geste lui est plus coûteux ; par exemple il perd une bonne partie de son système d’équilibration, et il doit pour garder son équilibre mettre en jeu des groupes musculaires dont nous ne nous servons habituellement pas (c’est un peu ce qui nous arrive quand nous nous exerçons à marcher sur une poutre).
Quant au renouvellement des tissus et à la synthèse des protéines, certaines dépenses augmentent, d’autres diminuent, et le solde global est peu modifié.
Au total on pense généralement que la personne âgée a des besoins nutritionnels diminués. C’est exact, mais beaucoup moins qu’on ne le croit : disons que si un adulte jeune a besoin en moyenne de 2 500 kCal/j, un adulte âgé a encore besoin de 2 000 kCal/j, l’homme un peu plus que la femme, mais cette différence est relativement négligeable.

Que se passe-t-il chez le malade ?

Mais les choses sont souvent bien pires, car si la personne âgée n’a plus besoin de pourvoir à sa croissance il y a chez elle des postes de dépense qui n’existent pas chez l’adulte jeune. Il s’agit de toutes le dépenses liées à la maladie et à ses conséquences. Toute maladie consomme de l’énergie et des protéines. Prenons l’exemple de l’infection : il faut de l’énergie pour faire monter la température, et la réaction inflammatoire vise à fabriquer des leucocytes, des protéines, des hormones, des anticorps. De même la réparation d’une escarre impose de fabriquer en grandes quantités des protéines qu’on va retrouver dans la fibrine et les sécrétions, sans parler de celles qui sont nécessaires à la fabrication des tissus cicatriciels. Naturellement le cancer est une situation où le besoin d’énergie augmente parce que le cancer lui-même en utilise beaucoup ; si les cancéreux maigrissent c’est parce que le cancer sécrète des hormones qui diminuent l’appétit, mais c’est aussi parce que les besoins augmentent.

On peut dire que toutes les situations d’agression augmentent les besoins énergétiques de l’organisme. La dénutrition est une cause majeure d’aggravation des maladies.

Les apports alimentaires : aspects qualitatifs :

Dans les apports alimentaires on distingue habituellement cinq catégories, cinq composants :
- Les protides : c’est en très gros ce qui sert à construire les tissus, le sang, les hormones. On en trouve dans les produits animaux, mais aussi dans les légumes secs.
- Les glucides : ce sont les diverses formes de sucres et de farines. Ce sont essentiellement des sources d’énergie rapidement disponibles ; le sucres sont d’utilisation très rapide (on les appelle des sucres rapides), les farineux sont d’utilisation un peu plus lente (on les appelle des sucres lents).
- Les lipides : ce sont les corps gras sous toutes leurs formes. Leur principale fonction est de fournir une énergie lentement disponible, ou même une forme de stockage.
- L’eau.
- Les minéraux (essentiellement le fer et le calcium, mais on sait bien qu’il y en a d’autres qu’il faudrait étudier), et les fibres.

LA DENUTRITION

La dénutrition est une situation extrêmement fréquente, que ce soit à domicile ou en institution. On considère habituellement que plus de 50% des malades âgés admis à l’hôpital sont dénutris, et que cette dénutrition s’aggrave en cours de séjour.

Il y a trois sortes de dénutritions :
- La dénutrition par carence d’apport ; c’est la dénutrition exogène.
- La dénutrition par surconsommation de calories au cours d’une maladie épuisante ; c’est la dénutrition endogène.
- La dénutrition mixte, combinant l’insuffisance d’apports et la surconsommation. Elle est d’autant plus fréquente qu’il existe de nombreux cercles vicieux : effet anorexiant des médicaments, des maladies, de la fatigue...

La dénutrition a deux types de conséquences.

Il y a des conséquences sur l’état général :
- Amaigrissement.
- Fatigue, pouvant aller jusqu’à la grabatisation.
- Risque d’escarre.
- Diminution de la production d’anticorps, aboutissant à un déficit immunitaire et à un risque accru d’infections, à une lenteur de guérison des maladies en cours.

Mais il y a aussi des conséquences en termes de fonctionnement de l’organisme. On a dit que la source d’énergie la plus facile à utiliser est celle des sucres rapides, puis des sucres lents ; mais le problème est que lorsque les glucides viennent à manquer, la source d’énergie la plus facile à utiliser ensuite n’est pas celle des lipides mais celle des protides. Soumis à une agression imprévue l’organisme va donc utiliser dans un premier temps ses propres protéines et non ses lipides de réserve, ce qui lui permet de faire face mais aggrave considérablement sa situation, un peu comme un berger qui, en cas de famine, mange son troupeau parce qu’il n’a plus le temps d’aller le vendre.

Toute agression va donc se traduire par une perte d’énergie mais plus encore par une perte de protéines, perte qu’il faudra compenser ; cette véritable crise protéique est aggravée par le fait que la personne âgée modifie ses habitudes alimentaires et a tendance à manger moins de produits animaux.

En d’autres termes la dénutrition est le puissant facteur connu :
- De mortalité.
- D’institutionnalisation.
- De prolongation de séjour.
- D’infection nosocomiale.
- D’inefficacité thérapeutique.
- De surconsommation de soins.

Reconnaître la dénutrition :

Les moyens nécessaires pour reconnaître la dénutrition sont de trois ordres :

La surveillance alimentaire :

Il faut d’abord repérer les malades en danger. Ce sont :
- Tous les malades atteints d’une affection aiguë.
- Tous les déments.
- Tous les grabataires, surtout s’ils ont des escarres.
- Les patients atteints de maladies chroniques débilitantes, notamment les cancers.

Mais cela ne dispense pas d’observer tout le monde, et l’erreur est de se contenter d’une appréciation rapide : « Il mange ». Il faut donc organiser la surveillance alimentaire. Il suffit souvent de noter sur une feuille les apports alimentaires de chaque malade, avec un système de cotation très rustique :

- 0 : N’a rien mangé
- 1 : A mangé le quart
- 2 : A mangé la moitié
- 3 : A mangé les trois quarts
- 4 : A tout mangé

La clinique :

La surveillance de l’état nutritionnel fait également partie de l’examen médical.

Le poids est le plus important. L’idéal serait une pesée tous les 15 jours ; si ce n’est pas possible il faut au moins une pesée de référence à l’entrée. En principe la pesée permet de calculer l’indice de masse corporelle, ou BMI. Pour l’obtenir on divise le poids par le carré de la taille (mais il faut connaître la taille, ce qui n’est pas simple).

Le pli cutané de la face postérieure du bras permet d’évaluer les réserves en graisse de l’organisme.

La biologie :

Quatre paramètres sont indispensables :
- L’albuminémie renseigne sur l’état nutritionnel de la personne. Même s’il est imparfait, c’est l’examen clé pour dépister les dénutritions.
- La vitesse de sédimentation globulaire renseigne sur l’état inflammatoire de la personne. C’est là aussi l’examen clé pour dépister le caractère endogène d’une dénutrition.
- La préalbumine renseigne sur les variations récentes de l’état nutritionnel. C’est l’examen qui permet d’évaluer l’efficacité du traitement.
- La CRP renseigne sur les variations récentes de l’état inflammatoire. C’est l’examen qui permet de choisir les moyens de la renutrition.
Ces quatre paramètres sont indispensables. Ils ont un coût mais ce coût est incomparablement moindre que les dépenses résultant d’une stratégie inadaptée.

PRISE EN CHARGE DE LA DENUTRITION

La dénutrition grave :

Il s’agit de deux types de malades :
- Ceux dont l’état nutritionnel est précaire et qui sont victimes d’une agression importante (dénutrition endogène pure ou mixte). Ces patients ont un taux d’albumine limite et un état inflammatoire significatif.
- Ceux dont l’état nutritionnel est très mauvais (dénutrition par carence d’apport ou mixte). Ces patients ont un taux d’albumine très bas.
Ces patients ne peuvent être sauvés que par l’application de stratégies médicales particulières, comportant notamment l’alimentation entérale par sonde, qu’il n’est pas nécessaire de détailler ici.

La dénutrition modérée :

Il s’agit de patients dont la situation est superposable à ceux du paragraphe précédent, mais dont le taux d’albumine reste voisin de la normale.

Certains d’entre eux ont des apports alimentaires très insuffisants. Les médecins évaluent alors le degré d’urgence et discutent l’intérêt éventuel d’une stratégie agressive, comme ci-dessus. D’autres ont des apports alimentaires normaux ou légèrement insuffisants. Ils peuvent bénéficier d’une supplémentation alimentaire. Cette supplémentation peut se faire de trois manières :
- 1.Les compléments alimentaires, produits industriels visant à apporter des calories sous un faible volume. L’inconvénient essentiel de ces produits est leur coût (le moins cher d’entre eux revient à € 0,5 pour 100 Kcal).
- 2.Les suppléments alimentaires, qui correspondent à des collations. Il y a lieu de mener sur ce point une réflexion totalement pragmatique : non seulement on ne peut espérer aucune efficacité si on ne respecte pas les goûts des patients, mais encore on doit privilégier les aliments ayant la plus forte valeur calorique, ce qui conduit à s’interroger, par exemple, sur l’utilité des compotes (75 kCal pour 100 g, à comparer à 380 kCal pour 100 g de charcuterie standard).
- 3.Les enrichissants alimentaires, qu’on ajoute à l’alimentation ordinaire. À côté des produits alimentaires classiques (fromage, œufs, crèmes...) il existe des poudres de protéines ou autre, qui ont le double inconvénient d’avoir un coût et un goût.

On est vite amené à considérer que le plus rationnel est de privilégier les collations, du triple point de vue de l’intérêt organoleptique, du rapport qualité/prix et de l’efficacité.

En toute hypothèse il faut rappeler que ces supplémentations alimentaires n’ont de sens que si elles permettent à un sujet qui mange un peu moins que nécessaire d’arriver à manger ce qu’il faut. En termes statistiques il n’y a guère d’intérêt à donner une supplémentation à un sujet qui ne mange pas du tout ; de même il faut éviter que la supplémentation ne vienne remplacer un repas non pris.

La prévention de la dénutrition :

La prévention de la dénutrition est une tâche capitale.
- Non seulement elle entraîne une amélioration de l’état sanitaire et de la longévité, sans parler des économies induites.
- Mais elle constitue un élément fondamental de la qualité de vie des personnes âgées ; or l’une des tâches les plus difficiles de la gériatrie est de donner au patient des raisons de vivre.

Prévenir la dénutrition passe par des actions précises, souvent peu coûteuses, mais systématiques.

Permettre au sujet de manger :

Il s’agit de lutter contre les difficultés mécaniques :
- 1.Amélioration systématique de l’état bucco-dentaire.
- 2.Lutte contre les déficits sensoriels.
- 3.Lutte contre les troubles rhumatologiques des membres supérieurs.
- 4.Lutte contre la douleur.
- 5.Activité physique.

Donner envie de manger :

Il s’agit de lutter contre les causes d’anorexie :
- 6.Réflexion sur les médicaments.
- 7.Socialisation du repas.
- 8.Modalités pratiques du service, et dans ce domaine tout doit être repensé, examiné :
- a.Le service à l’assiette a des avantages.
- b.Le service en plat en a d’autres.
- c.Le repas-spectacle, avec préparation et dressage en salle par les cuisiniers, en a encore d’autres.
- d.La vaisselle a une importance capitale.
- e.Le dressage dans l’assiette également.
- 9.Rationalisation draconienne des textures.
- 10.Aménagement des horaires de service.
- 11.Réintroduction raisonnée de l’alcool.

Respecter les habitudes des bénéficiaires :

Les « petits repas » ont une importance capitale. En particulier le goûter est un temps majeur d’alimentation et de socialisation, qui offre l’occasion d’apporter sous une forme éventuellement ludique une quantité impressionnante de calories pour un coût négligeable. Il en va de même des collations, qui sont bien plus agréables et bien moins coûteuses quand elles sont composées, non de compléments, mais d’aliments ordinaires convenablement choisis. Par contre il est souvent assez vain de proposer un repas complet le soir.

Passé un certain âge les principes diététiques sont futiles, et peuvent se réduire à deux :
- Pour mauvaises qu’elles soient, les habitudes alimentaires de la personne ne l’ont pas empêchée d’arriver à son âge.
- Les seules calories efficaces sont les calories ingérées.

Il en résulte que les piliers d’une alimentation efficace chez la personne âgée sont les potages, les charcuteries et les pommes de terre. Les fibres se trouvent dans les laxatifs ballast, les vitamines se trouvent dans les flacons de vitamines.

Les goûts des personnes âgées sont à respecter strictement. Cela suppose que des enquêtes périodiques soient réalisées à ce sujet. Naturellement cela n’exclut pas de procéder à des innovations et à des tentatives pour introduire des saveurs nouvelles, mais l’exercice doit être raisonné. Dans le même esprit il est nécessaire d’effectuer un travail d’explication (et d’implication) auprès des familles, tant en ce qui concerne le respect des choix des bénéficiaires que la distance prise vis-à-vis des régimes alimentaires.

Les cuisiniers doivent être conscients des modifications du goût chez la personne âgée. Un travail systématique de recherche et d’utilisation d’exhausteurs est indispensable.

Surveiller le statut nutritionnel :

Cette surveillance implique :
- Une courbe pondérale : cela ne coûte que la peine de le faire, mais aussi un minimum d’investissement en instruments de pesage.
- Une surveillance biologique minimale, qui a un coût modéré mais certain.
- Une organisation des services pour repérer les sujets à risque, mettre en place les surveillances nécessaires, assister aux repas, fournir aux cuisiniers les indications adaptées.

CONCLUSIONS

L’alimentation de la personne âgée est un point fondamental de la prise en charge.

Une bonne stratégie nutritionnelle :
- N’est pas coûteuse quand elle est adaptée aux goûts des personnes.
- Permet de réaliser des économies spectaculaires, non seulement sur les supplémentations, mais aussi sur les traitements.

Cette stratégie ne peut être conduite correctement que moyennant :
- Une implication de tous les acteurs : médecins, infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, psychologues, cuisiniers, services techniques, services économiques.
- Une réactivité maximale de tous les intervenants.
- Une communication exemplaire entre les acteurs.
- Une implication forte des usagers et de leurs familles.

Les impératifs de l’hygiène ne doivent pas être méconnus ; ils ne doivent pas non plus aboutir à ce non-sens si souvent observé d’une nourriture saine mais non consommée.

Tels qu’ils sont connus, les cahiers des charges des sociétés de restauration collective ne sont pas adaptés à ces exigences. Au demeurant il est rare que ces sociétés se soient assuré le concours de compétences particulières en nutrition gériatrique. En toute hypothèse la condition sine qua non d’une participation de ces sociétés serait un cahier des charges drastiquement adapté aux exigences mentionnées ci-dessus, et un droit de regard et de contrôle incontesté des médecins de l’établissement.


9 Messages

  • La stratégie nutritionnelle en gériatrie Le 14 novembre 2018 à 21:11 , par anonyme

    Bonsoir, j adore votre paragraphe sur les complement alimentaires, les compotes et la charcuterie...
    Compote :transit
    Charcuterie : arfff danger de mort (!)...mais risque de vie si c est apporte (en douce) par la famille ;)
    Ok, ce sera pas cuit... mais bon... un morceau de saucisson très apprecie, peut aussi sauver.

    Les compléments alimentaires me paraissent ridicules mais je sais que c est sur le budget pharmacie de l hôpital et pas sur le budget restauration....

    C est le seul moyen pour le medecin de répondre a la demande et au besoin de son patient :gouter a l hôpital.
    Le medecin ne veut pas ma viande, puisqu il fait le max, il veut mes "fruits". Possible que ca aide au transit et aussi a assimiler les bons minéraux.

    Sinon j ai découvert pour moi, la cohérence cardiaque. C est génial, gratuit et pas cher...
    Peu gourmand en temps :5 mn par jour trois fois par jour, ou après une "crise" d anxiété si c est pas regulier.
    Je pense que ca aide le corps, le cœur, le cerveau, le système nerveux et l esprit. Le corps en entier.
    Ca aiderait a réduire les médicaments superflus... a mon avis.

    Si ca aide aussi a maigrir, peut être que ca régule l appétit pour ceux qui ne mangent pas.

    Apres, a quel stade de la démence ce n est pas applicable, c est un mystère pour moi... mais je suis certaine qu il y a des bénéfices inettendus a en tirer.
    Mais ca me parait trop peu cher, trop simple, et presque trop facile d acces.... comme aide...
    C est tout juste si ca demande des subventions...

     ;)

    Bien a vous


    Répondre à ce message

  • La stratégie nutritionnelle en gériatrie Le 23 octobre 2017 à 17:54 , par LECLERCQ

    Bonjour,

    Ma grand mère de 93 ans a connu en début d’année beaucoup de problèmes de santé ; amaigrissement (plus de 6 kg) perte d’appétit, nausées, max de tête, vertiges en position debout ou assise.
    Il semblerait que tout était dû au surdosage vitamine D (allant jusqu’à 70) et calcium (103 mg /L) dans son sang dû à l’Orocal (calcium / vitamine D3) que son médecin lui prescrivait depuis des années avec en supplément un bonne dose de vitamine D par mois.
    En arrêtant ce traitement,on a pu constater rapidement une amélioration de l’appétit de ma grand mère, sachant que son albumine était descendu à 30.

    On a pas trop eu le temps de remonter son albumine ( en 2 mois), car récemment ma grand mère a dû être hospitalisée suite à une très grosse bronchite mal soignée par un médecin qui ne l’a pas prise au sérieux. 5 semaines auparavant, elle s’était fracturée son épaule qui a été immobilisée par une atèle (suite à une perte d’équilibre)

    Elle avait de nouveau perdu l’appétit, et sa doctoresse lui avait prescrit alors du Mirtazapine donc l’un des effets secondaires était d’augmenter l’appétit.
    Ce qui n’a pas arranger les choses, car non seulement elle n’a pas eu envie de manger plus, mais parmi les autres effets secondaires elle a eu un œdème à son pied gauche, des rêves intenses et des hallucinations...

    Elle a fini par être hospitalisée d’urgence, car son cas s’aggravait puis fut transférer en gériatrie.
    Son traitement a été modifié, adapté à son cas, puis son taux d’albumine ayant descendu à 24 g/L => prescription de 2 bouteilles de compléments alimentaires par jour (on arrive pour le moment une par jour) on essaie de la faire manger même par manque d’appétit avec des aliments riche en protéines,mixée pour lui faciliter la vie.

    Elle continue à marcher tant bien que mal, très doucement mais sûrement. Cela la fatigue très vite, je viens de comprendre suite à des recherches sur internet puis sur votre article, que ce serait un manque de protéines (faiblesse musculaire) ?

    Combien de temps faudrait-il pour remonter son albumine à un niveau normal ?

    Merci d’avance pour votre réponse,
    cordialement


    Répondre à ce message

    • La stratégie nutritionnelle en gériatrie Le 24 octobre 2017 à 17:22 , par Michel

      Bonjour, et merci de votre message.

      Je dois d’abord vous rappeler, et je le fais inlassablement, qu’on ne peut guère donner un avis un tant soit peu solide sur une malade qu’on n’a pas vue. Je ne dispose que des éléments que vous apportez, et il est très possible que vous n’ayez pas tout en main.

      Prenons un exemple : les surdosages en vitamine D existent, ils ne sont pas très fréquents. J’ai dit, je crois, ma perplexité devant les traitements curatifs ou préventifs de l’ostéoporose, j’ai toujours détesté donner du calcium, mais pour ce qui concerne la vitamine D il faut en général une lourde erreur d’appréciation pour obtenir un surdosage. Je note par ailleurs qu’on ne connaît guère de symptômes liés à un surdosage en vitamine D : ce surdosage se manifeste par un surdosage en calcium. Dans le cas dont vous parlez le surdosage existe, ce d’autant plus que la baisse du taux d’albumine a tendance à faire sous-estime le taux de la calcémie. On est donc gêné : d’un côté cette hypercalcémie était modeste ; de l’autre l’arrêt des traitements mis en cause a été suivie d’une amélioration, et c’est tout de même bien cela qui compte. Mais il faut se demander s’il n’existait pas une autre chaîne de raisonnement :
      - Un événement (connu ou non ?) fait baisser l’albumine.
      - Du coup un ou plusieurs traitements, jusqu’ici bien tolérés, deviennent toxiques
      - On arrête les traitements, mais dans le même temps l’événement causal a disparu.
      - Et la situation s’améliore, mais ce n’est pas à cause de l’arrêt des traitements.

      Bref, je suis pour ma part très sceptique sur l’utilité de s’occuper d’ostéoporose chez un sujet très âgé (mais ce n’est que mon opinion, et je n’oublie pas qu’elle est très minoritaire dans la profession) ; toutefois j’hésiterais avant de penser que l’hypercalcémie est le facteur déclenchant de toute cette histoire. Notamment j’ai toujours considéré le calcium comme un fabuleux anorexigène ; mais votre grand-mère en prenait depuis fort longtemps, et ça ne lui coupait pas l’appétit…

      Il en va de même pour l’événement suivant. Bronchite non prise au sérieux. Ce n’est pas si facile, malheureusement. En général une bronchite ne pose pas de gros problèmes, et n’appelle que des traitements raisonnables. Les forums de ce site regorgent de récits dans lesquels, à tort ou à raison, on a trouvé que tel ou tel patient avait été traité de manière démesurée. Toute la difficulté de la gériatrie est de concilier la nécessité d’aller vite avec celle d’aller doucement. Et à ce jeu on se brûle. Et on se brûle injustement car le médecin reçoit autant de critiques quand il a essayé de ne pas être trop agressif que quand il a essayé d’assurer le succès.

      Mais ce n’est pas le plus important : l’événement majeur pour moi c’est la fracture de l’épaule, qui suggère que votre grand-mère a pu faire un malaise (même si, comme c’est si fréquent, il est passé inaperçu). De ce fait on est en droit de supposer qu’elle n’était pas du tout remise de l’épisode précédent. On doit aussi envisager deux hypothèses plus fâcheuses :
      - Il y a eu un facteur déclenchant de tout cela, un processus pathologique ignoré (sur lequel je ne peux avoir aucune idée), et ce processus est toujours à l’œuvre.
      - On a affaire à une vieille dame qui, insensiblement, est en train de lâcher prise, et ce qu’on prend pour les causes de ce qui se passe ne sont que des occasions.

      Ce que j’essaie de vous expliquer c’est qu’on ne peut malheureusement pas partir du principe que tout est réglé et qu’il n’y a plus qu’à accompagner la convalescence. Il se peut que ce soit le cas, et je le souhaite. Mais ce n’est pas la seule possibilité, et il importe d’avoir les autres à l’esprit.

      Je vois que de surcroît on a joué de malchance : j’ai personnellement beaucoup utilisé la mirtazapine dans cette indication, et avec des succès spectaculaires. Mais il en va de ce produit comme de tous les médicaments un peu efficaces : il y a des effets secondaires, des intolérances, des accidents, et dans le cas de votre grand-mère il a fallu arrêter.

      Bon. Toujours est-il qu’on est revenu, semble-t-il, dans une zone de calme. Mais se pose la question de la renutrition, et le temps presse.

      Pour le dire vite, la remontée du taux d’albumine ne m’intéresse pas. Elle est descendue à 24 g/l, c’est une dénutrition grave, on n’a plus le temps de s’y intéresser. Pour vous donner une idée l’albumine est un marqueur précieux mais qui présente une forte inertie, de l’ordre de 3 semaines, et ce serait déjà un beau résultat si au bout de 3 semaines on avait gagné 3 grammes. Autant dire que l’observation de la malade vous renseignera bien avant. Si on tient à un marqueur, il y a la préalbumine, qui réagit beaucoup plus vite, en quelques jours, et qui peut donner une indication sur l’efficacité de la stratégie. Encore faut-il savoir quel est l’état inflammatoire, car non seulement la présence d’une inflammation fausse les dosages mais encore il est illusoire d’espérer renutrir un sujet qui présente une inflammation.

      Et comme si cela ne suffisait pas, j’ajoute que les compléments alimentaires n’ont pratiquement pour moi aucun intérêt. Tout simplement parce que ce sont des compléments, c’est-à-dire qu’ils permettent de transformer un sujet qui mange presque assez en un sujet qui mange assez. Sinon ils se substituent aux prises alimentaires, et l’apport calorique total reste inchangé. Or il faut considérer qu’une brique de complément n’apporte pas tellement plus qu’une crème dessert du commerce, ce qui fait que leur seule originalité est leur prix astronomique. De même je serais particulièrement pragmatique en ce qui concerne la texture : il se peut qu’elle mange mieux avec du mixé, mais cela n’a rien d’évident, et il faudra savoir faire des essais d’alimentation normale, car la dimension de plaisir doit rester une obsession. C’est l’expérience qui vous guidera.

      Voilà. J’hésite à vous dire tout cela car il me faut tenir le juste milieu entre un pessimisme exagéré et un optimisme qui ouvre sur toutes les désillusions. Je crois qu’il vaut la peine de combattre, en n’oubliant pas :
      - De faire simple.
      - De se souvenir que dans cette situation on n’a que faire de la qualité de ce qui est mangé : on veut des calories, peu importe lesquelles, on verra plus tard.
      - De ne pas oublier d’écouter la personne.

      Je serais heureux d’avoir de vos nouvelles.

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

  • refus de se nourir Le 15 janvier 2017 à 07:31 , par mounjia

    Bonjour,
    ma mere en demence senile refuse de manger. Je suis obligee de lui donner des complements alimentaires : Cetornan, fortimel. Combien de temps un organisme de 89 ans, deja maigre, peut il tenir ?


    Répondre à ce message

    • refus de se nourir Le 15 janvier 2017 à 18:32 , par Michel

      Bonsoir, Mounjia.

      Je ne peux pas répondre à votre question : il faudrait savoir quel est l’état nutritionnel actuel de votre mère. Et il faudrait prouver qu’elle refuse de se nourrir, et non qu’elle est gênée pour le faire (par une mycose buccale, par une douleur, pas la crainte de fausses routes, par un traitement, etc.).

      Ce que je sais par contre, c’est deux choses.

      La première c’est que si votre mère est dénutrie ou menacée de l’être, vous n’obtiendrez rien avec les compléments dont vous parlez ; ni avec aucun, d’ailleurs.

      La seconde c’est que si réellement votre mère refuse de manger, il faut se demander pourquoi elle le fait, et quelle doit être votre attitude. Je crois en effet que même en état de démence les malades sont parfaitement en mesure de faire des choix de vie, et notamment celui de décider qu’ils ont assez vécu et ne veulent pas continuer (d’où l’urgence qu’il y a à se faire une opinion sur ce point : refuse-t-elle de manger, ou en est-elle empêchée ?). Si c’est le cas :
      - Il est illusoire d’essayer de s’y opposer : ces malades parviennent toujours à leurs fins.
      - J’espère bien que quand mon tour viendra on me laissera le droit de finir ma vie comme je l’entends.

      Se soumettre à la volonté du malade qui ne veut plus manger ne signifie pas qu’on l’approuve, encore moins qu’on s’en désintéresse. Je peux fort bien dire à la personne que j’aime que j’ai compris sa décision, que je la regrette, que je la désapprouve, mais que si c’est la sienne je suis prêt à la suivre. Je sais que ce n’est pas facile.

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

  • La stratégie nutritionnelle en gériatrie Le 15 septembre 2014 à 09:56 , par Christine Duvoux

    Bonjour,
    Ma mère, 85 ans, atteinte de la maladie d’Alzheimer, vient de rentrer en Ehpad et témoigne d’une prise de poids de 5KG en 3 mois, soit 81.5 Kg pour 1.55M. Au regard de ces difficultés à marcher, cette prise de poids combinée à une quasi absence de marche, accentuée par une mise en FR récente m’inquiète.
    Elle est à un stade de dénutrition modérée soit une albumine à 35g/l.

    Je perçois que cette prise de poids est vraisemblablement liée à une moindre mobilisation motrice qui était mise en oeuvre à domicile quotidiennement, ce qui est moins le cas en Ehpad, sans compter le changement de cadre de vie.

    Je vous remercie de vos conseils/recommandations.
    Bien à vous. CD


    Répondre à ce message

    • La stratégie nutritionnelle en gériatrie Le 15 septembre 2014 à 13:34 , par Michel

      Bonjour, Christine.

      Je ne suis pas sûr que vous allez trouver une solution. Et votre seule ressource va être de peser les avantages et les inconvénients.

      Les inconvénients, nous les connaissons. Non pas tant les désordres métaboliques induits pas l’obésité (ici, elle n’est pas encore massive), qui n’auront pas le temps d’advenir, mais les problèmes locomoteurs.

      Seulement, voilà : même si je comprends bien votre crainte du cercle vicieux, nous en sommes au début, et la question qui doit se poser avant tout est de savoir ce qui est cause et ce qui est conséquence : pourquoi ne marche-t-elle plus ? Car on ne peut espérer obtenir quelque chose d’une perte de poids que s’il n’y a pas d’autre raison pour laquelle elle se retrouve en fauteuil roulant.

      Or il faut tenir compte aussi des possibilités que nous avons d’influer sur les apports alimentaires. Nous savons que le dément a des troubles du comportement alimentaire ; nous savons aussi qu’il a besoin de ces plaisirs. Du coup il est souvent très difficile de mettre en place un régime ou des restrictions d’alimentation.

      Je crois que le mieux serait de voir avec l’équipe ce qu’elle peut faire, par exemple en évitant de laisser traîner des gâteaux là où on peut mettre des fruits ; c’est très limité, et il ne faudrait pas que certains soignants trouvent là une occasion de satisfaire leur obsession (on la trouve souvent) des régimes, ces régimes qui en gériatrie servent rarement à quelque chose.

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

  • La stratégie nutritionnelle en gériatrie Le 16 novembre 2011 à 12:01

    Bonjour,

    Nous nous trouvons désemparés dans l’accompagnement d’une dame touchée par une démence mixte, qui ne se nourrit plus seule. Nous lui donnons de la nourriture mixée : elle n’a plus de dentier (enlevé car plus à sa taille + elle se mordait les lèvres constamment) et présente de + en + de problèmes pour manger. Elle mange, boit, puis fait des mouvements de mastication incessants, formant au bout d’un certain temps une sorte d"amalgame", comme une petite pâte avec sa salive et de la nourriture. Elle tousse beaucoup, et finit par cracher cette "pâte". Comment faire ? Nous ne pouvons guère parler ici de plaisir de partager un repas, si cen’est quelquefois où elle nous regarde bien en face dans les yeux et nous parle (nous ne comprenons pas vraiment, mais l’intention est là)... J’ai vu son médecin hier qui m’a dit qu’il n’y avait rien à faire. Nous sommes impuissants et nous interrogeons... De plus, cette dame attire maintenant les foudres des autres résidents qui partagent la même salle-à-manger...
    Si vous avez des pistes pour nous aiguiller, je suis preneuse !

    Je vous remercie.

    Audrey


    Répondre à ce message

    • La stratégie nutritionnelle en gériatrie Le 17 novembre 2011 à 21:33 , par Michel

      Bonsoir, Audrey.

      Votre problème est difficile ; il est aussi très courant, et nous avons tous connu ces malades qui mâchent et remâchent sans avaler. Et nous n’avons pas trouvé beaucoup de solutions.

      Ce qui m’étonne un peu c’est qu’elle arrive à faire des boulettes avec du mixé ; on voit surtout cela chez les patients en texture hachée. Il faudrait se demander si la cuisine vous fournit un mixé suffisamment lisse. Ou si, réflexion faite, elle ne fait pas cela surtout avec la part de son alimentation qui n’est pas mixée.

      Mais d’une manière générale je remarque que le plus souvent les malades qui n’avalent pas savent très bien ce qu’ils font : et s’ils n’avalent pas c’est parce qu’ils ont peur de le faire, à cause des fausses routes. Le problème devient alors de mettre toutes les chances de son côté pour éviter les fausses routes, et il y a là la matière d’un article que je n’ai jamais pris le temps d’écrire. Ajoutons que, contrairement à ce qu’on pense, la mise en mixé n’est pas toujours la bonne solution en cas de fausses routes, et il arrive de manière non rare que le malade qu’on remet en alimentation normale fasse moins de fausses routes qu’en mixé. A condition d’avoir des dents, évidemment.

      Je suppose que vous avez vérifié qu’il n’y a pas tout simplement une œsophagite mycosique, ou autre chose du même genre. Si vous doutez le plus simple est de faire un traitement d’épreuve, on a souvent la surprise de voir qu’avec une seule perfusion de fluconazole...

      En tout cas, si vous ne trouvez pas de solution, il ne sert à rien d’insister ; même du point de vue nutritionnel vous allez à l’échec, et la réaction des voisins de table est à considérer, ils n’ont pas à supporter ce genre de conséquence. Je vous proposerais bien d’essayer une alimentation à base de liquides, de crèmes, de compléments alimentaires. Je n’ai jamais compris pourquoi on n’utilise pas en EHPAD les poudres de protéines qui se vendent en barils dans tous les Décathlon du territoire.

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

Un message, un commentaire ?

modération a priori

Ce forum est modéré a priori : votre contribution n’apparaîtra qu’après avoir été validée par un administrateur du site.

Qui êtes-vous ?
Votre message
  • Pour créer des paragraphes, laissez simplement des lignes vides.

| Plan du site | Mentions légales | Suivre la vie du site RSS 2.0 | Haut de page | SPIP | ScolaSPIP
Gériatrie, soins palliatifs - Michel Cavey (Michel Cavey)
Directeur de publication : Michel Cavey