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Prise en charge des fausses routes en gériatrie

mardi 8 août 2017 par Michel

Les fausses routes sont une obsession pour tous les soignants. On comprend bien pourquoi : c’est un phénomène relativement fréquent, qui expose à deux risques essentiels :
- Les infections respiratoires.
- La mort par asphyxie.

Commençons par détailler cela.

POURQUOI Y A-T-IL DES FAUSSES ROUTES ?

Disons pour faire vite que chez l’homme, comme chez tous les mammifères, le nez est situé au-dessus de la bouche, alors que la trachée se trouve en avant de l’œsophage. Il s’ensuit que les voies respiratoires et les voies digestives doivent se croiser, ce qu’elles font au niveau de ce qu’on appelle précisément le carrefour pharyngo-laryngé. Cette particularité anatomique peut sembler une complication inutile ; mais il faut remarquer que s’il en allait autrement, si les voies respiratoires et digestives ne se croisaient pas, il serait impossible de respirer par la bouche, et tout rhume serait mortel. Toujours est-il que les voies se croisent, et qu’elles fonctionnent au prix d’un mécanisme compliqué d’aiguillage grâce auquel quand on respire l’air ne va pas dans l’estomac et quand on avale les aliments ne vont pas dans les poumons.

Le mécanisme de déglutition est un mécanisme automatique mais qui n’est que partiellement réflexe : je déglutis quand je le décide, mais une fois que j’ai déclenché le mécanisme de déglutition il se déroule de manière indépendante de ma volonté. Chacun peut en faire l’expérience tous les jours. D’autre part je déglutis quand je le décide mais on sait bien que ce n’est pas tout à fait si simple, et que si l’acte de déglutition est volontaire il peut aussi se produire inopinément, spécialement quand notre attention est détournée par un événement inattendu (c’est ainsi qu’on s’étrangle de rire).

Remarquons en passant que la respiration est aussi un phénomène qui n’est pas aussi réflexe qu’il n’y paraît : bien sûr dans l’essentiel de la vie nous ne pensons pas à respirer, et nous ne contrôlons pas cette fonction. Mais chacun d’entre nous peut à volonté décider de ralentir, accélérer, suspendre sa respiration, ce qui montre bien la différence avec, par exemple, l’activité cardiaque, sur laquelle la quasi-totalité d’entre nous ne sait exercer aucun contrôle.

Pour que la déglutition se passe bien, il faut que l’entrée de la trachée soit provisoirement fermée, et que simultanément le contenu de la bouche soit propulsé vers l’œsophage. Il faut que ces deux actions soient synchronisées, car comme on ne peut rester longtemps sans respirer l’orifice de la trachée ne peut rester obturé longtemps. La fausse route survient donc quand, pour une raison ou pour une autre, le mécanisme de déglutition est perturbé :
- Soit que l’orifice de la trachée ne se ferme pas.
- Soit que le contenu de la bouche ne se propulse pas dans l’œsophage.
- Soit que les deux ne se produisent pas en même temps.

Autant dire que les causes de fausses routes sont multiples, et qu’il ne serait guère sérieux de vouloir les prendre en charge si on n’a pas compris ce qui se passe. Comme l’objectif de cet article n’est pas de faire un exposé complet, on va se borner à quelques exemples.

Pour que l’orifice de la trachée se ferme il faut que l’ensemble du système de fermeture soit en état de fonctionner. Cette intégrité peut être compromise lors de maladies neurologiques, ou lors de cancers ; mais la cause la plus fréquente, au moins à titre de facteur aggravant, est tout simplement la mauvaise installation du patient et du soignant. Il suffit pour s’en rendre compte d’essayer d’avaler un comprimé en position couchée… Il est crucial pour limiter le risque de fausse route d’installer le patient en position assise, le dos bien droit, les pieds au sol, et le cou plutôt en flexion. Naturellement il est indispensable de procéder à un examen médical pour essayer de détecter les autres causes ; mais il faut bien admettre que cet examen est difficile, souvent décevant, et que rares sont les médecins qui y sont formés. Du coup les fausses routes sont prises en charge comme tant d’autres situations, par exemple les escarres : on traite le symptôme sans considérer qu’il a une cause, et que faute de traiter la cause on compromet gravement les chances d’en venir à bout.

Pour que le contenu de la bouche soit propulsé dans l’œsophage, il faut évidemment là aussi un système en bon état. La langue joue un rôle essentiel, qui là aussi pourra être perturbé par un cancer ou un trouble neurologique. Mais il faut aussi que la bouchée soit correctement préparée, ce qui suppose par exemple une mastication adéquate et une salivation efficace.

Pour que les deux phénomènes soient synchronisés il faut que rien ne vienne perturber le mécanisme. On va encore moins détailler ici tant les causes sont multiples et complexes ; par contre il faut insister sur le fait que le succès de la synchronisation dépend étroitement de facteurs environnementaux : avaler de travers est le résultat d’un défaut de synchronisation. C’est dire assez que le succès d’une déglutition suppose une ambiance calme, détendue, un rythme lent, posé et progressif, dont il faut bien reconnaître qu’ils ne constituent pas le quotidien de établissements de soins. Allons plus loin : plus la déglutition est difficile, plus elle devient volontaire, comme on le constate quand on essaie d’avaler un comprimé un peu gros et sans eau. Les malades qui ont un trouble de la déglutition le savent (la question du niveau de conscience, autrement dit celle de savoir si cette conscience est implicite ou explicite, n’a pas à être posée ici), et ils prennent leurs précautions ; c’est ainsi que les soignants se trouvent souvent face à un patient qui garde l’aliment dans sa bouche et le fait tourner indéfiniment sans avaler ; et le soignant qui rapporte la situation commente : « On dirait qu’il n’a plus l’idée d’avaler » ; mais ce n’est pas cela : en réalité il s’agit d’un patient qui, confusément ou non, sait qu’il fait des fausses routes, et s’il n’avale pas c’est parce qu’il a peur de le faire ; la pire des attitudes est alors de chercher à brusquer les choses.

QUELLES SONT LES CONSÉQUENCES DES FAUSSES ROUTES ?

Les fausses routes ont trois conséquences essentielles.

La première est l’infection : l’appareil pulmonaire est conçu pour recevoir de l’air et rien d’autre. Tout ce qui y pénètre et n’est pas de l’air constitue un corps étranger. Pour plus d’une raison ce corps étranger va déclencher un mécanisme de défense par inflammation, et cette inflammation va s’infecter. Remarquons que cette infection dépend largement de l’intensité de l’inflammation, et que cette inflammation dépend à son tour de la nature du corps étranger. C’est ainsi qu’une fausse route à l’eau a rarement des conséquences notables ; on n’en dira pas forcément autant du gélifiant qu’on met dans l’eau pour l’épaissir, et qui certes permet d’éviter un grand nombre de fausses routes mais qui rend plus dangereuses celles qu’on n’évite pas. Ces infections d’inhalation se traitent ; mais elles sont en moyenne plus graves que les infections respiratoires classiques, et le fait qu’elles se répètent rend la situation encore plus dangereuse ; et malheureusement il faut bien admettre que c’est pour ces malades un mode habituel de décès.

La seconde est l’asphyxie. Elle se produit quand la fausse route concerne un élément alimentaire suffisamment volumineux pour boucher l’ensemble de l’arbre respiratoire ; cette obstruction se produit en général au niveau du larynx, plus rarement de la trachée. Le risque d’asphyxie liée à une fausse route est caractéristique de beaucoup de problèmes médicaux : il s’agit à l’évidence d’une possibilité dramatique, car le risque de mourir (et dans des conditions que nous nous représentons comme particulièrement pénibles) est majeur, mais rarissime. Dès lors on se partage en deux camps : ceux qui pensent que, de tels accidents étant terribles, tout doit être fait pour les éviter, et ceux qui pensent que, ces accidents étant rares, il ne faut pas tout subordonner au risque qu’ils représentent.

Mais la troisième conséquence, celle qu’on oublie toujours, est la dénutrition. Elle est pourtant centrale dans la prise de décision : quelle que soit la situation, la question qui doit toujours être posée est celle-ci : quels sont les objectifs nutritionnels ? Pour le dire rapidement les choses ne se posent pas de la même manière chez un malade en extrême fin de vie, et chez qui la préoccupation nutritionnelle est futile, et chez un sujet, certes âgé, mais au fort désir de vivre, pour qui une attitude agressive, incluant une réflexion sur l’alimentation artificielle, sera justifiée pourvu qu’on n’attende pas trop.

DE LA THÉORIE À LA PRATIQUE :

Pas plus que pour la partie théorique de cet article je ne me soucie ici de présenter un exposé complet. Tout ce que je cherche à faire est de donner quelques exemples de la manière dont il faut raisonner.

Quand un malade pose un problème de fausse route, la première chose à faire est de quantifier l’événement. Il ne faut jamais oublier que la fausse route est une situation en soi banale, et que chacun d’entre nous en fait plus ou moins régulièrement l’expérience. Or les soignants confrontés à des fausses routes ont une fâcheuse tendance à surréagir, et à traiter tout incident, si minime soit-il, comme une catastrophe.

D’un côté on peut le comprendre :
- Par exemple je viens d’écrire que la fausse route est une banalité, et qu’elle survient aussi bien chez un sujet en pleine forme que chez un malade ; mais on n’aura pas tort de me rétorquer que ce qui est banal chez un sujet en pleine forme ne l’est pas forcément chez un sujet malade ou affaibli.
- Ou encore le soignant est placé de fait en position de responsabilité vis-à-vis des personnes qui lui sont confiées, ce qui implique une vigilance particulière. Le problème est que ce devoir de vigilance ne suffit pas à expliquer le profond sentiment de culpabilité qui structure son comportement. Il faudra bien un jour s’atteler à cette question de la culpabilité du soignant.

Mais d’un autre côté, comment ne pas voir que, relativement aux fausses routes comme à tant d’autres situations, le professionnel organise son intervention sur le mode signe-diagnostic-traitement, c’est-à-dire sur le modèle de la démarche du médecin ? De cela aussi il me faudra parler un jour : les soignants ne regardent pas le médecin sans envie, il y a toujours une tentation (là aussi il me faudra bien un jour parler du rôle propre et du diagnostic infirmier) de montrer que, au moins dans certains domaines, ils sont tout à fait capables de faire comme les médecins, ce qui est vrai bien plus qu’ils ne le croient eux-mêmes, mais probablement pas dans les domaines qu’ils croient. Et la fausse route est le modèle de ces situations : c’est le soignant qui la constate, et non le médecin ; c’est le soignant qui pose l’indication d’une mesure à prendre, et qui préconise un changement de texture des aliments, et dans bien des cas il est autonome dans la mise en œuvre de cette préconisation ; bref il a eu le rôle du médecin. C’est ce qui permet de comprendre pourquoi l’étape, pourtant cruciale en cas de fausse route, de l’examen du malade, est presque toujours éludée : cet examen constituerait un temps purement médical, un empiétement du médecin dans une démarche qui doit pour le soignant rester son pré carré, et bien souvent il ne fait pas bon pour le médecin intervenir, ou avoir un avis, sur les décisions prises. Le comique, si on peut dire, de l’affaire, est qu’il suffirait de former les soignants à l’examen du malade qui fait des fausses routes pour avoir une prise en charge parfaite, ce qui aurait en outre l’avantage de leur reconnaître pour le coup une authentique compétence médicale.

Le plus souvent la conclusion du soignant est qu’il faut, et d’urgence, changer la texture de l’alimentation. Et cette décision présente trois caractéristiques au moins.

La première est qu’elle est très précise : on a le choix entre quatre textures :
- Entier.
- Haché.
- Mouliné.
- Mixé.
Ce qui correspond à quatre méthodes de préparation. On constitue ainsi une échelle, sur le modèle des multiples grilles et tests dont on se sert quand on est médecin. Le problème est qu’on ne m’a jamais montré l’arbre de décision qui permet de choisir de manière fine, objective, rigoureuse, entre chacune de ces textures.

La seconde est que ce changement de texture n’est pas si facile à poser en logique. La texture en effet est affaire de mastication : nous mangeons des aliments entiers et nous les réduisons en une sorte de bouillie plus ou moins onctueuse avant de les avaler. La modification de texture a donc un sens évident chez les sujets qui, pour une raison ou pour une autre, n’arrivent plus à mastiquer correctement. Mais c’est là une question différente, et avant de changer la texture alimentaire d’un patient qui fait des fausses routes il faut se demander si ces fausses routes sont ou non liées à un défaut de mastication. Cela peut être le cas, mais demande à être discuté à chaque fois. Il est faux de penser que les aliments mixés se déglutissent plus aisément que les autres, et si l’on peut concevoir que le risque d’obstruction des voies respiratoires est plus important avec des aliments entiers, on sait bien que les fausses routes aux liquides sont plus fréquentes que les autres… La seule chose qui soit certaine c’est que le mécanisme de déglutition s’adapte automatiquement à la texture, ce qui rend particulièrement dangereuses les textures inhomogènes ; la pire chose qu’on puisse donner à un malade qui fait des fausses routes, c’est le yaourt avec des morceaux de fruits ; ou la garbure.

La troisième est que ce changement de texture aboutit en général à un bon résultat : le malade ne présente plus de fausses routes. On a seulement oublié que dans la plupart des cas on s’est alarmé trop tôt, la fausse route était épisodique et c’est pour cela qu’elle ne s’est pas reproduite. Belle application du théorème de Nasreddine :
- Nasreddine, pourquoi mets-tu des pierres blanches autour de ton jardin ?
- Pour éloigner les chacals.
- Mais… il n’y a pas de chacals par ici.
- Tu vois bien !

La salive est indispensable à la confection d’un bol alimentaire de bonne qualité. C’est dire assez que l’examen de la bouche est un temps fondamental. On vérifiera la dentition, bien sûr ; on éliminera la présence d’une mycose ; on contrôlera le réflexe du voile etc. ; mais surtout on évaluera l’humidité des muqueuses, et si elles sont sèches on aura au moins le réflexe de regarder l’ordonnance.

Quand le malade est en difficulté pour avaler il arrive qu’on décide une alimentation à la seringue. On utilise pour cela une grosse seringue qu’on remplit d’un nutriment, pour le coup liquide, qui peut être un substrat alimentaire industriel ou une soupe, une purée liquide, etc. Et on dit que par ce moyen on va se prémunir contre les fausses routes. Le problème est que cela n’a pas de sens. Car il y a deux énormes inconvénients :
- Le premier, et qui n’est pas anecdotique, est qu’on introduit dans la bouche du malade un objet rigide, dont il n’est pas possible de contrôler finement la position. La fréquence des lésions traumatiques de la bouche dans ces situations est attestée par des études dont la solidité ne saurait être mise en doute.
- Mais le second est encore pire. C’est que dans cette technique le soignant injecte dans la bouche une certaine quantité de liquide, et c’est lui qui décide quand il le fait, et quelle quantité il va injecter. Or rappelons que le point crucial de la déglutition est la synchronisation des événements ; il est donc très dangereux de mettre un aliment dans la bouche du malade à un moment où il ne s’y attend pas.

L’alimentation à la seringue est donc à très haut risque de fausse route. Et le paradoxe est encore plus complet quand on considère qu’il existe une solution alternative parfaite : c’est le biberon, grâce auquel c’est le patient qui décide quand il remplit sa bouche, et donc quand il avale en sécurité. On reste sidéré devant le fait que le biberon n’est pour ainsi dire jamais utilisé, et encore plus devant le fait que s’il ne l’est pas c’est presque uniquement à cause de la réticence des soignants : « Vous n’y pensez pas, ce serait humiliant, dégradant ». Il y aurait là matière à épiloguer longuement tant cette réponse est fascinante. Notons seulement que :
- La question pour le soignant ne doit pas être de savoir si c’est humiliant mais si c’est efficace.
- On a du mal à concevoir en quoi le soignant juge dégradant de donner le biberon à une vieille personne alors qu’il vient de changer sa couche. Mais c’est sur ce point que, justement, il y aurait à épiloguer.

Enfin, quand les fausses routes posent tant de problèmes qu’elles viennent compromettre dramatiquement le statut nutritionnel, on en vient à se poser la question de l’alimentation artificielle. Je ne la reprendrai pas ici, me contentant de rappeler les points qui me semblent les plus cruciaux :
- Il n’y a pas de sens à mettre en place une alimentation artificielle chez un patient âgé dont le pronostic vital est engagé à court, voire à moyen terme.
- Il est particulièrement difficile chez le sujet âgé d’obtenir avec une alimentation artificielle un équilibre nutritionnel satisfaisant.
- L’alimentation intraveineuse suppose une logistique importante, et ne peut se concevoir que moyennant un état cardiaque satisfaisant, ce qui est rarement le cas.
- La sonde gastrique crée une situation où par définition on laisse béants le pharynx et le cardia. Autant dire que les risques de reflux gastro-oesophagien et de fausses routes sont majeurs, et qu’on crée ainsi le problème qu’on voulait éviter. Même la gastrostomie, réflexion faite, ne diminue pas de manière convaincante le risque de fausse route.

Tout cela conduit à dire que les indications de l’alimentation artificielle chez le sujet âgé sont confidentielles.


29 Messages

  • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 19 juillet à 08:01 , par Sabine

    Bonjour cher Monsieur,

    J’entends ce que vous me dites, et je sais bien que vous avez raison.
    Mais c’est parfois difficile de se raisonner. Les dernières fois qu’elle s’est remise, elle était à l’ hôpital, avec ne antibiothérapie différente, et des moyens différents.
    A présent nous avons fait le choix d’éviter l’hospitalisation car c’est vraiment très difficile pour elle, et compliqué pour les soignants, car à l’hôpital elle est opposante aux soins.

    Depuis hier, elle est un peu plus calme, après avoir passé les nuits dernières à gémir, mais toujours un peu agitée et gémissante. Elle est bien éveillée, et ne réclame plus à manger de nouveau. Le médecin va passer la voir dans la journée.

    Je voulais vous demander plusieurs choses. Elle est toujours très encombrée, et on sent qu’elle elle en est vraiment gênée. Conseilleriez-vous une aspiration au stade où on en est ? Elle en a eu plusieurs au début qui parfois avaient été utiles, mais c’est très invasif et dur pour elle. Est- ce quand même à tenter ? Cela pourrait-il l’aider, ou vaut-il mieux la laisser tranquille à présent ? Elle a l’air tellement mal de cet encombrement...

    D’autre part, peut-on tenter de la nourrir à nouveau si cela semble possible, ou vaut-il mieux abandonner car cela risque de finalement lui faire plus de mal que de bien ? J’ai peur effectivement de vouloir remédier à mes propres angoisses et de lui faire plus de mal que de bien. En tout cas, le médecin ne tentera jamais l’alimentation artificielle dans le cas de ma mère, et nous nous ne le voulons pas non plus.

    Le médecin nous avait parlé de la sédation en cas de nécessité ultime, et nous ne voulons pas qu’elle souffre effectivement, je voudrais qu’elle parte de la manière la plus sereine possible. Mais pour le moment elle ne nous en a parlé que comme éventualité.

    Merci pour votre écoute, et pardon pour toutes ces questions à répétition ! A domicile, on se sent parfois bien seul, on n’arrive plus à y voir clair.

    Belle journée à vous.
    Sabine


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    • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 19 juillet à 08:32 , par Michel

      Bonjour, Sabine.

      C’est trop difficile : vous me demandez de donner un avis sur une situation très complexe et dont je ne connais rien, ne l’ayant pas vue.

      Vous avez déjà pris une décision en renonçant faire hospitaliser votre mère. Vue de ma fenêtre, cette décision est la bonne. Mais cela implique que pour vous il n’est pas légitime de tout tenter : certains choix relèveraient de l’acharnement thérapeutique. Vous avez raison.

      Il y a le problème de l’encombrement. Oui, il est difficile. Je le présenterais comme suit :
      - Très souvent on surestime l’inconfort engendré, parce que le bruit est insupportable, alors que ce n’est qu’un bruit : il suffit d’une petite sécrétion dans la gorge pour provoquer un vacarme insupportable.
      - Mais ici on peut penser que l’encombrement et sa gêne sont réels.
      - Les aspirations bronchiques sont agressives ; c’est un acte difficile, car il faut franchir la glotte. Le plus souvent les aspirations se bornent à nettoyer le pharynx, ce qui ne sert qu’à rassurer le soignant.
      - Il est souvent possible de faire des progrès en limitant l’hydratation, en donnant des asséchants, des diurétiques…
      - Mais pour moi le moyen le plus sûr est la posturation : beaucoup d’encombrements se règlent en mettant le malade sur le côté gauche, par exemple. Parfois le kinésithérapeute est utile.

      Je ne crois pas une seconde qu’un essai de reprise de l’alimentation soit utile, si la situation est telle que vous la décrivez.

      Votre médecin parle de sédation. Cela me rassure beaucoup, car cela me montre qu’elle est allée au bout du raisonnement. Il ne faudra pas hésiter, car le problème se pose en termes d’avantages/inconvénients : la souffrance inhérente à la fin de vie s’accompagne le plus souvent de beaux moments, qui justifient qu’on la supporte. Mais il faut qu’il y ait ces beaux moments. S’il n’y en a pas, je ne vois pas l’utilité de siroter son mourir, et il est légitime de plonger le malade dans un sommeil assurant sa sérénité.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 18 juillet à 15:09 , par Sabine

    Bonjour ,

    merci beaucoup pour votre réponse, et tout ce soutien et cette aide précieuse que vous nous apportez quand on se sent tellement démuni...
    J’ai pu tenir, après vous avoir lu, la ligne de conduite dictée par le médecin, car effectivement je me suis rendue que si ma mère fait une fausse route mortelle, je ne m’en remettrai pas.

    Mais c’est tellement difficile. Mardi soir, elle a été remise sous antibiotiques pour 10 jours car la température augmentait.
    J’avais aussi omis de vous dire qu’elle est en permanence sous perfusion (sous-cutanée), et aussi sous oxygène, quand elle l’accepte, souvent elle s’endort. Elle a aussi des patchs de morphine.

    J’ai l’impression qu’elle a faim, la sensation de manque est présente, elle est de nouveau souvent assez éveillée par rapport à la semaine dernière où elle dormait presque en permanence.

    C’est ce qui fait que c’est si dur de la priver. Mais elle est toujours encombrée, cela s’entend, et je vois bien qu’elle ressent une gêne.

    Peut-être nous donnera-t-on l’autorisation de la nourrir de nouveau, uniquement sous surveillance, jeudi prochain, à la fin du traitement ? C’est notre espoir, peut-être déraisonnable je sais...
    Elle a fait bien souvent des infections pulmonaires, même une septicémie, et elle est parvenue à s’en remettre ; mais c’est la première fois qu’on nous demande de ne plus lui donner à manger.

    Avant de retomber malade, elle ne pesait que 23-24 kilos, mais elle arrivait encore à aller jusqu’à la salle de bain, uniquement avec notre aide. Elle était déjà sous perfusion, pour l’hydratation. Et elle continuait à se nourrir, par petites bouchées, de flan.

    Merci encore pour votre attention, et votre site qui apporte beaucoup de réponses à mes questions. Je continuerai à vous tenir au courant de l’évolution de son état.

    Bien à vous,
    Sabine


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    • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 18 juillet à 21:09 , par Michel

      Bonjour, Sabine, et merci de ces nouvelles.

      Si les choses s’arrangent, et si les médecins décident de réessayer une alimentation, ce sera à tenter, bien sûr.

      Mais il ne faut pas vous faire trop d’illusions : les mêmes causes produisent les mêmes effets, et si on ne peut pas progresser (et je doute qu’on le puisse) sur les causes des fausses routes, il serait surprenant qu’on puisse obtenir une renutrition convenable par ce moyen. Ceci est d’autant plus inquiétant que, à en juger par le poids que vous m’indiquez, la dénutrition est déjà là, majeure.

      Vous êtes donc dans une impasse.

      Par contre je serais surpris que l’inconfort soit très important ; il est toujours difficile de faire le partage entre ce que vous ressentez et ce que votre mère ressent. Et Dieu merci les proches ont toujours tendance, leur amour les trompant, à voir les choses plus dures qu’elles ne sont.

      Je reste à votre écoute.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 16 juillet à 08:05 , par sabine

    Bonjour,
    Ma mère âgée de 82 ans, fait des fausses routes à répétition depuis déjà 5 ans, avec à chaque fois des infections pulmonaires, qui sont traitées à domicile avec des injections de Rocéphine et du Flagyl.

    Elle vient de faire deux infections coup sur coup, et le médecin comme l’infirmier (elle est à domicile chez nous depuis longtemps) nous défendent désormais de lui donner à manger, car elle risquerait de s’étouffer et de partir en souffrant beaucoup. Cela fait déjà un an qu’on ne lui donnait plus que des textures flans sucrés, ou du fromage à tartiner en petits bouts.

    Cela fait déjà plus 3 semaines qu’on ne lui rien absolument donné à manger, elle avait rapidement cessé de réclamer et dormait beaucoup, mais en ce moment elle réclame à nouveau.

    C’est vraiment très difficile pour moi de la priver ainsi. J’ai l’impression qu’on la laisse partir en ne la nourrissant plus, pour éviter une mort par asphyxie si elle fait de nouveau une fausse route.Elle est consciente, probablement une démence mais pourtant bien présente et si elle ne parle plus, elle réagit par gestes.

    Que faire ? Faut-il obéir, et ne rien lui donner sous prétexte d’une éventuelle fausse route, ou puis-je le faire quand même avec toutes les précautions possibles (positon ect). Merci infiniment de votre aide et de vos conseils.


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    • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 16 juillet à 09:05 , par Michel

      Bonjour, Sabine.

      Vous décrivez une situation sinistre, et je comprends votre détresse.

      Mais que faire ?

      Les fausses routes sont des événements dangereux. Si elles sont fréquentes il n’y a rien d’autre à faire que cesser l’alimentation orale. Si par contre elles sont rares le meilleur pari est de ne pas en tenir compte, parce que ce serait échanger un risque grave mais hypothétique contre un risque certain de dénutrition, tout aussi grave à long terme.

      Si on supprime l’alimentation orale, il faut décider si on la remplace, et par quoi. Cela dépend de la qualité de vie qu’on espère. Si cette qualité de vie est suffisamment bonne, on peut envisager une alimentation par sonde gastrique, qu’on la pose par le nez ou par la peau de l’abdomen. Mais :
      - Il faut un sujet qui l’accepte.
      - Il faut accepter les inconforts (souvent modérés) qui en résultent.
      - Les résultats nutritionnels sont souvent décevants.
      - Cela évite des fausses routes mais en crée d’autres.
      Tout cela dit, on peut le faire.

      Si on ne le fait pas, alors il faut assumer la perspective d’une dénutrition mortelle. On entre donc en fin de vie. C’est ce qui a été choisi, et je le comprends.

      Reste alors à assurer le confort.

      Tous les vieux machins qui comme moi ont connu les grandes grèves de la faim des années 70 savent que la sensation de faim disparaît en trois à quatre jours. Si cependant la malade donne des signes d’inconfort, il faut essayer de les comprendre et de les traiter. Si on n’y arrive pas la sédation devient une mesure logique. Encore faut-il qu’on en ait les moyens, et ce n’est pas forcément simple à domicile. Mais à côté de la technique standard bien codifiée qui s’utilise surtout à l’hôpital, il y a des solutions alternatives que le médecin de ville peut parfaitement utiliser.

      La condition absolue est que tout le monde partage la même certitude : les choses sont, hélas, arrivées au bout.

      Pouvez-vous faire des essais ? je dirais plutôt non :
      - On a certainement fait tous les essais possibles.
      - Si les choses sont à ce point, vous n’arriverez jamais à apporter suffisamment de calories.
      - Si vous avez une fausse route mortelle, vous ne vous en remettrez pas.
      - Et il vaut mieux assurer le confort par la sédation.

      Je serais heureux d’être tenu au courant.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Quel geste de secours en cas de fausse route ? Le 9 juillet à 23:47 , par Christian

    Bonjour Michel,

    Je suis formateur de Sauveteurs Secouristes du Travail et à ce titre je traite dans mon programme de l’étouffement par obstruction totale des voies respiratoires. Or récemment lors d’une intervention dans une EHPAD je ne suis pas parvenu à me mettre d’accord avec les AS que je formais.

    CE QUE JE CROIS
    Il y a un abus de langage à parler d’étouffement obstruction totale en cas de fausse route : Ce sont principalement des liquides qui occasionnent les fausses routes et ceux-ci ne peuvent pas obstruer totalement la trachée artère.
    Il ne sert donc à rien de frapper dans le dos d’une personne qui fait une fausse route. Celle-ci tousse spontanément et c’est justement ce qu’il faut faire : la sortie d’air entraine le liquide hors des poumons.

    CE QUE ME DISAIENT LES STAGIAIRES
    Il est possible d’avoir un étouffement obstruction totale avec des coquillettes (?)
    L’action de l’AS en cas de fausse route consiste à mettre les doigts au fond de la gorge du résident de manière à le faire vomir (mais le fait que des aliments sortent de l’estomac pour rejoindre la bouche en empruntant l’oesophage n’a aucun impact sur l’objet coincé dans la trachée artère !!)

    Accepteriez-vous d’éclairer un pauvre formateur en déroute ?


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    • Quel geste de secours en cas de fausse route ? Le 10 juillet à 17:06 , par Michel

      Bonjour, Christian.

      Oh, comme je comprends votre désarroi !

      Car ce à quoi vous vous heurtez, c’est à l’irrationnel, au symbolique. Rien n’est pire. Mais j’ajouterais que vous-même vous laissez piéger par ce symbolique et cet irrationnel. Je vais donc reprendre vos phrases.

      Ce sont principalement des liquides qui occasionnent les fausses routes et ceux-ci ne peuvent pas obstruer totalement la trachée artère.

      Vous avez totalement raison. Mais ce qui ne me va pas c’est le mot principalement, qui est à double sens :
      - Principalement : les plus fréquentes. Ce sont les fausses routes aux liquides.
      - Principalement : les plus graves. Ce sont les fausses routes aux solides.
      Ce qui ne va pas davantage c’est que les fausses routes aux solides ne se produisent pas dans la trachée : ça c’est l’image que vous en avez, que nous en avons tous ; en réalité il y a les fausses routes aux petits solides, qui obstruent une bronche, avec parfois des conséquences cataclysmiques : allergiques, réflexes, etc, pouvant tuer instantanément ; et il y a les fausses routes aux gros solides, qui obstruent la glotte. Vos stagiaires n’ont pas si tort que ça.

      Il ne sert donc à rien de frapper dans le dos d’une personne qui fait une fausse route. Celle-ci tousse spontanément et c’est justement ce qu’il faut faire : la sortie d’air entraine le liquide hors des poumons.

      Oui mais non.

      La vieille personne qui fait des fausses routes n’a souvent plus les moyens de tousser. En kinésithérapie respiratoire il est courant d’utiliser le clapping, qui consiste en petits coups répétés rapidement de bas en haut sur le thorax. Je n’ai aucune idée de l’efficacité de cette technique (il se pourrait qu’elle soit aussi illusoire que les préventions d’escarres), mais il se pourrait que les percussions du thorax permettent d’aider à l’expectoration.

      Et on pourrait se dire que le fait de frapper dans le dos de la personne est une variante du clapping. Sauf que, j’en prends le pari, cela n’a rien à voir : frapper dans le dos me fait davantage penser (j’emploie l’expression à dessein, conscient d’être moi aussi dans le symbolique) à une tentative désespérée mais aussi, et à l’inverse, à un geste dédramatisant : un geste symbolique se reconnaît, précisément, à cette ambivalence.

      L’action de l’AS en cas de fausse route consiste à mettre les doigts au fond de la gorge du résident de manière à le faire vomir (mais le fait que des aliments sortent de l’estomac pour rejoindre la bouche en empruntant l’œsophage n’a aucun impact sur l’objet coincé dans la trachée artère !!)

      En effet. Le comportement de l’aide-soignante est caractéristique d’une démarche symbolique. Et ceci de deux manières :

      Il y a le besoin absolu de donner une explication à ce qu’on voit, alors même qu’on n’a aucun moyen scientifique de le faire. Ici on a vu quelque chose entrer par la bouche, il faut que ce quelque chose sorte par la bouche. Que, comme vous le soulignez, ce qui en réalité se passe à l’intérieur rende la démarche absurde n’a aucune importance du point de vue du symbole. Je reprends l’analogie avec la prévention d’escarres : frotter la peau « fait circuler le sang », donc c’est bon ; face à cette bonté de l’acte, le fait qu’en réalité on coupe les zones fragiles de celles qui pourraient les nourrir, le fait qu’on aggrave ainsi la situation, cela est totalement inaudible.

      Il y a aussi le besoin absolu de faire quelque chose. Ici ce qui est symbolique c’est l’agir. Un peu comme les soins qu’on entreprend face à une douleur articulaire, et qui sont de deux sortes, également souveraines :
      - Mettre quelque chose de chaud.
      - Mettre quelque chose de froid.

      Sauf qu’ici les choses sont plus graves, car la stratégie de l’aide-soignante est la pire qui soit : la vieille personne qui vomit n’a rien de plus pressé que d’inhaler ses vomissements, réalisant le classique syndrome de Mendelson, dont jusqu’à une date pas si ancienne on avait peu de chance de réchapper ; ce syndrome de Mendelson était notamment la terreur des anesthésistes, qui prenaient grand soin de protéger les voies aériennes par une intubation.

      Par contre vous ne parlez pas de la manœuvre de Heimlich, qui revient, en provoquant une brusque remontée du diaphragme, à créer une surpression dans les voies respiratoires. Je n’ai pour ma part aucune idée de l’efficacité de cette manœuvre, je ne serais pas tellement surpris d’apprendre que cette efficacité est surtout symbolique. Je n’ai eu l’occasion de l’utiliser qu’une fois, chez une vieille dame à son domicile. Cela m’a appris la prudence : car entre le moment où j’ai été appelé et celui où je suis arrivé, il s’est écoulé environ cinq minutes, ce qui n’a nullement empêché la vieille dame de survivre. Quand je suis arrivé elle était complètement bleue. J’ai pratiqué la manœuvre comme j’ai pu, la malade a expulsé un morceau de viande et tout est rentré dans l’ordre. Je ne jurerais pas que j’y aurai été pour quelque chose.

      Il est possible d’avoir un étouffement/obstruction totale avec des coquillettes (?)

      Oui, c’est possible. Et je me dis que vous ne devez surtout pas lutter contre cette affirmation, car ce serait totalement contre-productif. Je m’explique :

      L’angoisse des soignants devant le risque d’une fausse route est massive. Elle l’est parce que la fonction d’alimentation des soignants est pour eux la plus précieuse, la plus riche symboliquement ; insinuer que cette fonction pourrait, diaboliquement, les transformer en meurtriers est insupportable. Vous ne pouvez pas vous y attaquer, et la première chose à faire est au contraire de la valider. La fausse route est un événement dangereux, éventuellement mortel. Mais ce n’est pas le problème. Le problème est que pour éviter les fausses routes on met en place les stratégies de prévention dont je parle dans l’article, et qui sont terriblement nocives ; de sorte que la seule solution est de prendre le risque de la fausse route…

      Bien à vous,

      M.C.


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      • Quel geste de secours en cas de fausse route ? Le 11 juillet à 10:35 , par unautre

        Bonjour,
        Mais si l’on se place en dehors du symbolique, que peut-on faire concrètement ?
        - en cas de liquide : rien qui soit indispensable ?
        - en cas de petits fragments : faire tousser, expectorer, moucher ?
        - en cas d’obstruction : récupérer manuellement le fragment si c’est possible, et sinon ? N’y a-t-il pas de manoeuvre provoquant une pression interne qui expulse le fragment ? Et n’y a-t-il pas de moyens d’une aspiration des voies bronchiques ?
        Bien à vous,


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        • Quel geste de secours en cas de fausse route ? Le 11 juillet à 21:37 , par Michel

          Bonjour, Un autre.

          La question ne porte pas sur le traitement des fausses routes mais sur leur prévention.

          En traitement, c’est parfaitement codifié :
          - Pour les liquides le problème essentiel est infectieux. Il est rarement utile de chercher à évacuer le liquide, mais il faut s’attendre à une pneumonie d’inhalation qu’on traitera.
          - Pour les petits solides, là aussi il y a un risque infectieux ; on peut essayer de faire tousser, mais c’est rarement efficace. La solution est souvent d’aller chercher le corps étranger par fibroscopie.
          - Pour les solides suffisamment gros pour menacer d’asphyxie, il y a la manœuvre de Heimlich, dont j’ai parlé ; le problème est que je ne sais pas quelle est son efficacité réelle : vous n’avez sans doute pas connu les techniques de respiration artificielle (Schäfer, Sylvester, Nielsen) que voici cinquante ans on nous enseignait consciencieusement dans les cours de secourisme, alors qu’il est maintenant établi qu’elles n’ont jamais sauvé personne. On peut aussi aspirer, bien sûr ; mais si le risque asphyxique est majeur, il est peu probable qu’on arrivera à temps, ceci d’autant plus que la réussite de l’aspiration bronchique suppose de franchir la glotte, ce qui est tout sauf simple quand on n’est pas réanimateur.

          D’où ma conclusion : les fausses routes sont dangereuses, mais les remèdes préventifs font courir un risque démesuré à une immense majorité de personnes qui ne seront jamais en danger. Autant prévenir les accidents de voiture en limitant la vitesse à 0 km/h.

          Bien à vous,

          M.C.


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          • Quel geste de secours en cas de fausse route ? Le 12 juillet à 02:13 , par unautre

            Et est-ce que veiller à bloquer sa respiration un peu avant d’avaler, peut être une précaution utile ?


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            • Quel geste de secours en cas de fausse route ? Le 12 juillet à 07:30 , par Michel

              Alors je n’ai pas été clair dans mon article.

              Je tenais en effet à y expliquer combien la déglutition est un acte complexe, qui nécessite des automatismes parfaitement rodés. Quand pour une raison ou pour une autre ces automatismes ne sont plus aussi fiables il devient très difficile d’y remédier. Ainsi dans la vie courante je déglutis sans problème, sans même y penser. Mais si on me demande d’avaler alors que je suis complètement couché sur le dos, alors je constate que ce n’est pas si simple ; ou si, au moment où j’avale, je suis surpris par un spectacle inattendu, le risque de fausse route sera majeur.

              Penser à bloquer sa respiration supposerait que la personne soit en état d’intégrer cette contrainte. On pourrait y songer chez le jeune infirme moteur cérébral, pas chez la vieille personne en bout de course.

              Bien à vous,

              M.C.


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              • Quel geste de secours en cas de fausse route ? Le 12 juillet à 09:25 , par unautre

                Vous avez été parfaitement clair. Ma question sous-entendait : "compte tenu des risques d’une fausse route, pour la personne qui est sujette à ce risque mais qui a les moyens physiques de bloquer sa respiration, est-ce une mesure de précaution utile et réaliste ?".


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                • Quel geste de secours en cas de fausse route ? Le 12 juillet à 14:59 , par Michel

                  Bonjour, Un autre.

                  Je ne crois pas. La seule attitude efficace est de donner à la personne les moyens d’organiser elle-même sa déglutition. Deux remarques seulement :
                  - Je ne parle pas ici des handicapés moteurs ; je ne parle que de la vieille personne, souvent démente, à qui un tel message serait difficilement compréhensible, et donc plus nuisible qu’utile.
                  - Si on peut développer des techniques de rééducation basées sur ce principe, je suis preneur.

                  Bien à vous,

                  M.C.


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  • Cher Michel
    Bonsoir
    Cela fait longtemps et je lis vous toujours avec intérêt
    Je me pose un question : les fausses routes sont elles annonciatrices de la fin de vie ?
    La soeur de ma mère est en EHPAD depuis bientôt huit ans. Alzheimer et très vite mutique et les yeux fermés ou regardant l’air.
    Morphine en patch et nourriture texturée.
    La gériatre a prévenu son mari : elle décline fort.Elle ne passera pas Noël Deux jours après : elle a cessé de s’alimenter. Au quatrième jour elle a remangé mais a fini par une fausse route. Elle devait crever de faim !?
    Je me pose la question : la fausse route peut-elle générer de la douleur et / ou de l’angoisse de la douleur qui fait que la personne malade redoute et refuse de manger. Alors elle meurt de faim. Alors elle remange quand elle n’en peut plus d’avoir faim.
    Je me dis que la fin de vie, le passage -en ehpad ou à l’hopital_ est une periode très anxiogène pour la personne qui va partir et que ce devrait un débat plus poussé qu’une simple loi Léonetti
    Mais personne n’a le temps
    Dans le cas de ma tante elle réside loin et je ne peux être près d’elle, et cela me rend malade et me révolte.
    Bien à vous cher Michel, je pense si souvent à notre amie regrettée Mo
    Alexandra


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    • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 26 novembre 2018 à 21:57 , par Michel

      Bonsoir, chère Alexandra. Merci de votre amicale confiance.

      Il n’y a pas de rapport direct entre les fausses routes et la fin de vie. Si vous considérez le cas de certains accidents vasculaires cérébraux, ou de certaines maladies neurologiques, ce sont des situations où on peut observer des fausses routes séquellaires alors que le pronostic vital n’est plus engagé.

      Mais il faut se souvenir que la déglutition n’est pas un acte simple, et qu’il demande lucidité et énergie ; les fausses routes sont donc plus fréquentes en fin de vie : elles ne l’annoncent pas mais elles l’accompagnent, ce qui revient au même. Par ailleurs, comme vous le notez, le patient qui fait des fausses routes redoute de manger, ce qui entraîne une dénutrition de fâcheux pronostic.

      Je pourrais donc vous répondre que la fausse route n’annonce pas la fin de vie, mais que si vous dites que la survenue de fausses routes chez votre tante est un signe très péjoratif, vous avez certainement raison. Le problème est que cela ne permet nullement de fixer une échéance.

      C’est d’autant plus difficile qu’on ne connaît pas le mécanisme en cause. On ignore généralement que la démence de type Alzheimer s’accompagne de troubles neurologiques (on se demande bien pourquoi les plaques séniles ne se trouveraient que sur les zones de la cognition, et épargneraient les autres aires cérébrales). Il y a notamment des troubles visuels ; et à mon avis il se pourrait bien (je n’ai aucune preuve) que les troubles de la déglutition, si fréquents dans la démence de type Alzheimer évoluée, soient à inscrire dans ce cadre (toutefois ce n’est pas le seul mécanisme envisageable : la grabatisation est en elle-même un facteur de risque). Si les fausses routes s’expliquent de la sorte, alors elles ne témoignent pas d’une aggravation inquiétante ; par contre elles engendreront une dénutrition délétère. Mais il se peut aussi que ces fausses routes témoignent d’une grande altération de l’état général ; le pronostic à court terme est alors bien plus mauvais.

      Je dirais : peu importe, car nous n’avons guère de solution à proposer. La seule chose à considérer est, comme vous le faites, le confort. Et le confort est problématique. Car ces malades, effectivement, redoutent de manger et le risque qu’ils aient faim est tout à fait réel.

      Je suppose que tout a été fait (faire manger un malade qui fait des fausses routes est possible, mais c’est tout un art) pour améliorer les conditions de ses repas. Si ces efforts n’ont rien donné, alors on se trouve devant une situation typiquement palliative. Il faut en premier lieu évaluer la souffrance, ce qui suppose une observation patiente et attentive ; on arrive souvent à se faire une idée, et souvent cette idée est rassurante. Mais si elle ne l’est pas, alors il y a trois solutions :
      - L’alimentation artificielle. Vous devez bien vous douter que ce n’est pas ma tasse de thé.
      - Les anorexigènes, tout simplement. Il y en a toute une panoplie.
      - La sédation. Je crois que si on veut maintenir le tabou de l’euthanasie, cela nous oblige à traiter toutes les souffrances qu’on observe, et par tous les moyens. Je ne sais pas ce que je déciderais face à votre tante, mais si quelqu’un me disait : elle est très éprouvée par la sensation de faim, cela me suffirait pour admettre l’opportunité d’une sédation.

      Mais n’allons pas trop vite : les vieux post-soixante-huitards de mon acabit ont connu les grandes grèves de la faim des années 70 ; et ils savent que quand on cesse de manger la sensation de faim disparaît en quelques jours…

      Bien à vous,

      M.C.


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      • Merci cher Michel
        Il est toujours reconfortant de vous lire
        oui elle vit avec des patch de morphine et de la nourriture "texturée" comme on dit , un truc entre le fortimel et le fresubin je suppose
        Ils ont installé des coussins autour d’elle,
        remis ses photos au mur fait le décor d’une crèche avec un petit sapin
        bref tout pour rassurer sa famille !
        amitiés et belle fin d’année
        Alexandra


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        • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 30 novembre 2018 à 12:34 , par Michel

          Bonjour, Alexandra.

          Vous avez raison de pointer le dérisoire de la situation.

          Mais voilà : d’un côté on n’est pas là pour soigner les soignants, de l’autre il ne faut pas sous-estimer leur désarroi, qui peut les pousser se lancer dans ce genre d’actions de diversion. On va trop vite en y voyant un enfantillage ou une condescendance, c’est plus compliqué que ça...

          Bien à vous,

          M.C.


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  • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 21 juillet 2018 à 18:05 , par Roger.Nicole

    il y a un problème pour les EHPAD car le personnel n’est pas bien formė .cce sont des jeunes femmes emplies de bonne volonté très courageuses et qui font le maximum mais elles manquent de connaissances .

    Ma sœur est en EPaD et chaque fois qu’elle a des l’ L’ÉPAD ml envoie à l’hôpital mais le pro lëme c’est qu ´ellle ne veuplus y aller et elle craint de manger


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    • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 27 juillet 2018 à 07:27 , par Michel

      Bonjour, Nicole.

      Vous avez raison de soulever cette question. Mais que faire, sinon ce que j’essaie ?

      Il y a un manque de connaissances, c’est certain. Et ce manque de connaissances n’est pas limité aux seuls personnels des EHPAD. Rares sont les professionnels qui se sont formés à la gestion des fausses routes. Là où le savoir manque c’est toujours l’irrationnel qui s’installe, et c’est ainsi que la survenue d’une fausse route déclenche le fantasme de l’asphyxie et la réponse automatique d’un changement de texture alors que le problème n’est pas là et que cela ne sert à rien.

      Il y a aussi l’illusion du savoir, mais j’en parle dans mon article.

      Par contre, ce contre quoi on ne peut guère, c’est que quand une fausse route donne des complications, ce sont des pneumonies graves que l’EHPAD n’est pas en mesure de soigner. On comprend qu’alors l’hospitalisation soit une décision inévitable.

      Cette situation est liée au fait que les personnes qui entrent en EHPAD sont de plus en plus lourdement malades, et qu’on n’a pas mis les moyens nécessaires pour leur prise en charge. Il ne faut pas se cacher toutefois que si on le faisait cela aurait deux conséquences :
      - La première est qu’on transformerait l’EHPAD en hôpital, ce qui ne serait pas très bon.
      - La seconde est que, contrairement à tout ce qu’on raconte, cela aurait un coût insupportable.

      Ce qu’il faudrait se demander, c’est si la place de votre sœur est en EHPAD. Il y a des Unités de Soins de Longue Durée où les prises en charge sont davantage médicalisées. Mais… Cela reviendrait précisément à la faire vivre dans un hôpital, et ce n’est pas ce qu’elle veut…

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 11 décembre 2017 à 19:55 , par Simon

    Encore un article très intéressant qui remet les idées en place à l’aide-soignant d’EHPAD que je suis.
    Tout ce que vous suggérez que les soignants pensent et font est en effet l’exacte réalité de notre quotidien et sont profondément inscrits dans notre culture et nos pratiques professionnelles. Malheureusement nous faisons beaucoup de choses "bêtement", ou plutôt en reproduisant des comportements professionnels omniprésents vraisemblablement hérités de longue date et désormais installés de manière rigide et sclérosée. Je ne veux pas être pessimiste mais il me semble qu’au sein des équipes les interventions les plus pertinentes se heurtent le plus souvent à d’hermétiques résistances au changement qui les dépasse et les étouffe dans l’oeuf. Et ceci me semble vrai sur bien des sujets !

    Une réflexion concernant l’usage du biberon. On peut soit attaquer le problème sur le terrain des idées en cherchant et en expliquant les biais qui font penser au soignant que l’usage d’un biberon est synonyme d’humiliation et de régression...bon courage. Soit miser sur deux artifices : le design et le nom. Un objet qui ressemble le moins possible à un biberon mais qui en a toute les fonctions. Un objet qu’on appellerait surtout pas biberon mais quelque chose du genre "verre à bec de succion volontaire"...


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    • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 11 décembre 2017 à 22:10 , par Michel

      Bonsoir, Simon, et merci de ce message.

      Je crois que vous posez un problème très compliqué, et je me reproche régulièrement d’être trop paresseux pour m’y colleter (à supposer que j’en aie les moyens). Il me semble que l’une des clés essentielles se trouve dans le paradigme médical. La question des fausses routes n’est pas simple, et en tout cas elle est probablement moins simple que je ne l’écris dans cet article. Mais elle fait partie de ces domaines dans lesquels tout professionnel peut adopter une démarche médicale, sur le modèle signes-diagnostic-traitement. Et ce que je dis c’est que dans cette affaire ni les signes, ni le diagnostic, ni le traitement ne sont réellement adaptés. Je ne méconnais pas que les fausses routes existent, que la pneumopathie de déglutition est un problème, et qu’il y a des gens qui en meurent ; de sorte que la position que je préconise comporte des risques que je crois légitimes mais qu’on n’est pas forcé d’assumer. Bref, je ne crois pas que dans cette affaire les professionnels agissent « bêtement » : ce n’est vrai que dans un sens, et si on reste à ce niveau d’analyse on se prive peut-être de découvertes très intéressantes.

      Je ne sais pas aller très loin dans cette voie ; mais je trouve particulièrement significative l’histoire du diagnostic infirmier et du rôle propre infirmier. Il me semble que si ces mots ont un sens il faut que le diagnostic infirmier porte sur un domaine qui est exclusivement du ressort de l’infirmière.er (pardon, mais l’écriture inclusive m’agace, je m’y intéresserai quand on m’aura dit ce qu’on fait pour les blanches qui valent deux noires), et que s’il y a un rôle propre il concerne des actes que l’infirmière est seule à pouvoir accomplir. Or ce n’est pas ainsi que cela fonctionne, et pour l’essentiel j’ai toujours trouvé que le médecin, s’il a un peu le sens de son métier, doit s’intéresser de près aux situations qui font l’objet d’un diagnostic infirmier, et que le rôle propre infirmier ne doit pas concerner des actes que, tout de même, l’infirmière peut faire aussi bien que le médecin.

      Ce que je veux dire par là c’est que les rôles respectifs du médecin et de l’infirmière doivent être entièrement redéfinis, et qu’il y a un bon nombre de tâches qui sont actuellement réservées au médecin alors qu’il n’y a aucune justification. Bref dans mon monde rêvé je ne vois aucun inconvénient à ce que l’infirmière fasse des coloscopies, surtout si le médecin emploie le temps ainsi libéré à apprendre à faire une toilette, ce qui lui ouvrira quelques horizons sur ce que c’est qu’un vieux. Il y a de toute évidence une révolution à faire. Mais cela ne nous dit toujours pas ce que pourrait être un diagnostic infirmier, ni un rôle propre infirmier. Je ne sais même pas si cela peut exister ; mais si cela existe alors (loin de concerner des situations pour lesquelles l’infirmière fait tout de même aussi bien que le médecin) cela doit permettre de traiter des données auxquelles l’infirmière a accès parce qu’elle est infirmière, et auxquelles le médecin n’a pas accès parce qu’il est médecin ; et ceci en raison non point de leur statut mais de leur formation. Si le médecin sait des choses que l’infirmière ne sait pas, c’est moins une question de savoir plus approfondi que de mode de pensée spécifique. Et ce que je crois c’est qu’il y a, de la même manière, des choses que l’infirmière sait et que le médecin ne peut pas savoir en raison même d’un mode de pensée différent.

      Prenons un exemple. Le médecin a bâti son savoir (symboliquement, bien sûr), sur l’étude du cadavre ; pour examiner le malade, pour faire un diagnostic, la condition essentielle est qu’il ne bouge pas. Mon savoir est celui de l’immobilité, et c’est toujours en ces termes que je raisonne ; eh bien, j’ai appris une foule de choses sur les hémiplégies en regardant un ami qui avait une formation de professeur d’éducation physique : son monde était celui du mouvement. Nos deux mondes étaient largement incompatibles, nous avions chacun, irrémédiablement, une moitié du savoir nécessaire.

      C’est à cela que je pense quand je réfléchis au rôle propre et au diagnostic infirmier. Il y a des choses qui doivent être radicalement spécifiques. Car s’il n’y en a pas, alors il n’y a ni diagnostic infirmier ni rôle propre infirmier. Allons plus loin : j’ai travaillé (pas assez longtemps pour aboutir) sur des éléments de diagnostic aide-soignant, et de rôle propre aide-soignant ; ce travail devrait être refait.

      C’est en travaillant dans ces directions qu’on pourrait progresser sur une problématique comme celle des fausses routes. Il est insuffisant de dire que les soignants ne font que répéter sans réfléchir des recettes du passé, je crois qu’il s’agit d’autre chose. Mais j’y pense trente ans trop tard.

      Sur le biberon vous avez raison de vouloir essayer des solutions moins traumatisantes pour les soignants. Mais il me reste deux choses.

      La première c’est que je crains qu’ils n’identifient le verre à bec de succion volontaire à un biberon : c’est aussi un ustensile pour les bébés.

      La seconde est que si, en effet, il faut savoir contourner les obstacles et ne pas se buter sur un obstacle symbolique, je crois qu’on ne fera pas de progrès radical tant qu’on n’aura pas élucidé ce qui réellement se joue là.

      Bien à vous,

      M.C.


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      • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 5 février à 23:49 , par Aurore D

        Bonjour,

        Je suis orthophoniste en gériatrie (depuis peu) et je me questionne sur l’usage du biberon : il me semble que dans un cas où la contention linguale postérieure serait défectueuse (ce qui est fréquent dans les presbyphagies à cause de l’hypotonie basilinguale), même si la gestion de la quantité est bonne, le risque de fausse-route directe resterait présent... Et possiblement majoré par la posture d’extension de tête/cou que favorise l’inclinaison du biberon lorsqu’il ne reste qu’une petite quantité de liquide dedans. La protection des voies respiratoires ne risquerait-elle pas d’être compromise ?

        Merci pour votre site et vos réponses, qui présentent pour moi un grand intérêt.


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        • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 6 février à 08:38 , par Michel

          Bonjour, Aurore, et merci de ce message.

          Disons-le tout de suite : je n’ai aucune compétence pour vous répondre sur un terrain qui n’est pas le mien. D’ailleurs je cherche depuis longtemps une mise au point sur les troubles de la déglutition ; je vis largement sur http://www.cesap.asso.fr/images/CESAP_Formation/pdf/ROFIDAL%20Th%20%20-%20Les%20aspects%20mdicaux%20de%20lalimentation%20chez%20la%20personne%20polyhandicape.pdf , mais je suis preneur de tout ce que vous pourriez juger meilleur. Allons plus loin : si vous vous sentez le courage d’écrire un texte spécifique sur la déglutition des vieilles personnes, je le publierai avec reconnaissance.

          Mais il y a trois choses qui ne vous ont certainement pas échappé.

          La première est que je ne parle pas vraiment de ça : mon objectif est de mettre en évidence les aspects irrationnels, symboliques de l’approche des fausses routes : non seulement on en surévalue le risque, mais les mesures qu’on prend pour y parer ne me semblent pas du tout adéquates. Le refus d’examiner l’hypothèse biberon me paraît s’inscrire dans une attitude symbolique et non point technique (j’hésitais à écrire : professionnelle, ou : médicale ; mais, précisément, ma thèse est que la dimension symbolique fait partie intégrante de l’activité professionnelle ou médicale, sous la seule réserve d’en être conscient).

          La seconde est que je ne comptais pas, parlant du biberon, proposer une solution qui arrive à zéro fausse route. Par contre je soutiendrais volontiers qu’elle en provoque moins que, par exemple, la seringue. De même, vous parlez de la posture d’extension de tête/cou que favorise l’inclinaison du biberon lorsqu’il ne reste qu’une petite quantité de liquide dedans, et vous avez raison. Mais la technique de l’alimentation des vieilles personnes par le biberon reste à décrire, ce qui ne pourrait se faire qu’en l’utilisant.

          La troisième est qu’il faut être pragmatique. Et nous n’avons à ma connaissance aucune étude permettant de savoir ce qu’il en est statistiquement.

          Ceci à cause des symboles.

          Il y a ainsi des études qui seraient capitales et qui ne sont pas faites pour des raisons purement symboliques.

          Mon exemple préféré est celui de l’agonie. Je ne compte plus le nombre de situations où, même en soins palliatifs, nous avons fait des dégâts parce que nous n’avions pas su anticiper la survenue du décès, ou, à l’inverse, nous avons alerté une famille de manière inconsidérée. Nous avons besoin de critères fiables pour prévoir l’entrée en agonie. Or, quand il y avait un décès dans le service, il se trouvait souvent un professionnel pour dire : « Je l’avais senti hier ».

          La question est de savoir si ces professionnels, ce faisant, se contentent de pronostiquer le passé, ou s’il y a vraiment des soignants qui, quelles qu’en soient les explications qu’on en peut donner, sont plus que les autres des prédicteurs de décès. Il s’agirait donc de trouver le moyen de les repérer et, s’ils existent, de trouver le moyen d’observer la manière dont ils s’y prennent, pour établir une liste de critères permettant d’améliorer la prévision.

          Essayez donc de seulement proposer une étude comme ça.

          Bien à vous,

          M.C.


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    • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 12 décembre 2017 à 10:34 , par Dom

      mais... ça existe, les biberons pour adultes ! Les sportifs de tous poils n’utilisent que ça, toutes les marques d’eau ou de boissons énergisantes proposent des conditionnements qui permettent de téter plutôt que boire, et personne ne trouve que c’est "humiliant" ou que ça fait bébé !


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      • Prise en charge des fausses routes en gériatrie Le 12 décembre 2017 à 11:21 , par Michel

        Bonjour, Dom.

        En effet, cela existe bel et bien.

        Belle démonstration de ce qui nous encombre la tête, n’est-ce pas ? Quand je cherche une solution au problème des fausses routes, je fais comme tout le monde : je vais voir du côté des bébés ; il ne me vient pas à l’esprit de regarder du côté des sportifs...

        Cela me surprend d’autant plus que j’ai su faire cette démarche en ce qui concerne l’alimentation : j’ai plaidé (et je plaide encore) pour que, quand on sent le besoin d’apporter à la vieille personne une alimentation hyperprotéinée, on aille explorer le rayon body-building. Je n’ignore pas que ces produits n’offrent pas forcément toutes les garanties réglementaires, mais je crois que le cas est de force majeure. Et je me demande toujours (je n’en sais pas assez sur ce sujet pour avoir une opinion tranchée) ce qu’on obtiendrait si on collait à nos vieux dénutris, par exemple, un supplément de créatine.

        Bien à vous.

        M.C.


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  • mettre ses doigts pour aller a la selle Le 14 novembre 2017 à 00:01 , par lautel

    Bonjour
    Ma maman 95 ans,a une tres mauvaise habitude
    Bien que ni constipée ni autre probleme de transit,à chaque fois qu elle va à la selle
    il faut qu’elle mette ses doigts dans l anus comme pour faire sortir ses excrements Je le redis ,pas de constipation
    Du coup,elle en met partout sur les toilettes,les murs,en se rhabillant etc
    Je n en peux plus que faire ?Je ne vais quand meme pas lui attacher les mains !
    Les doigtiers ne sont pas vraiment utiles Je perds patience au secours !

    Merci de me donner des idees afin que cela cesse
    Cordialement,


    Répondre à ce message

    • mettre ses doigts pour aller a la selle Le 14 novembre 2017 à 11:50 , par Michel

      Bonjour, Marie-Claude.

      Je crains que vous n’ayez pas de solution.

      Vous avez affaire à une dame très âgée qui présente un trouble du comportement. Le plus probable est que ce trouble du comportement n’est pas isolé, et qu’il y a une démence dessous.

      Autant dire qu’il n’y a aucun moyen d’action médicamenteux, et que sur ces troubles installés il ne faut pas se faire d’illusion sur l’efficacité d’un prise en charge non médicamenteuse. La seule issue serait la contention (non pas en lui attachant les mains mais en utilisant par exemple une grenouillère), mais outre son caractère choquant une telle mesure ne résoudrait rien : ces comportements répondent à un besoin et ce besoin trouverait à s’exprimer autrement, ou alors l’impossibilité de l’exprimer serait cause de souffrance.

      Vous ne pouvez donc rien. Mais je note que voici quelques années on disait que 50% des entrées en institution sont liées à des problèmes de continence ou de propreté. Je ne suis pas sûr que vous puissiez y échapper.

      Bien à vous,

      M.C.


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    • mettre ses doigts pour aller a la selle Le 16 novembre 2017 à 08:21 , par Sophie

      Bonjour Marie Claude,

      Si je peux me permettre, deux choses :

      Avez- vous réfléchi sur ce qui vous pose vraiment problème ?

      Est- ce parce que votre mère fait preuve d’un comportement socialement inapproprié ou bien parce que le travail peu enthousiasmant qui en découle pour vous est trop important, agaçant , répétitif ? l’histoire du tonneau des danaïdes, par exemple.

      Avez- vous abordé avec elle le problème de la charge de travail ... même si elle démente ?

      Sophie


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