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Les régimes chez le sujet âgé.

dimanche 27 novembre 2011 par Michel

Le plus souvent il est absurde de mettre une personne âgée au régime.

On ne rappellera jamais assez qu’en matière d’alimentation le pire danger qui guette la personne âgée est la dénutrition. Autant dire que toutes les autres considérations doivent plier devant la principale obligation : il faut que la vieille personne mange. Et pour qu’elle mange la première condition est qu’elle en ait envie, ce qui suppose qu’elle y trouve du plaisir.

Pourquoi y a-t-il tant de personnes âgées au régime ?

On concède volontiers qu’il y a des arguments médicaux pour proposer un régime ; la diététique n’est pas une discipline vaine. Mais quand on remarque le nombre de personnes âgées soumises à des restrictions alimentaires de tous ordres, on est vite amené à se dire que l’irrationnel a sa place dans cette histoire, et on en vient tout aussi vite à s’interroger sur les motivations des professionnels.

Ce n’est pas le lieu de s’y étendre ici, et on se bornera à quelques notes sur les enjeux symboliques et psychologiques de l’alimentation.

Enjeux symboliques tout d’abord. La fonction de soignant est une fonction de maternage [1], et la mère est celle qui nourrit. C’est pourquoi le soignant a autant de mal à envisager que la nourriture qu’il donne pourrait constituer un danger ; il n’est que de voir à quel point on surestime le danger lié aux fausses routes, et à quel point les précautions prises pour les éviter sont exagérées. C’est pourquoi aussi le refus de nourriture est à ce point dramatisé par ces mêmes soignants : la mère ne saurait accepter de gaieté de cœur qu’on lui refuse ce don qui vient du meilleur d’elle-même [2].

Enjeux psychologiques ensuite. La mise au régime est une prise de pouvoir, d’autant plus importante qu’en institution la personne âgée ne décide pas de ce qu’elle mange [3], ni de l’heure ou du lieu où elle va manger. En instituant des contraintes supplémentaires le soignant parachève sa prise de pouvoir en rajoutant sa propre autorité à celle de l’institution. Il y a ainsi les régimes décidés par le médecin (souvent sans aucune concertation avec l’équipe), mais il y a aussi les régimes demandés par l’équipe ; et il y a encore les mesures diététiques de tous ordres que l’équipe institue seule, s’attribuant ainsi une autonomie de décision au nom de son "rôle propre". En outre on serait surpris d’apprendre qu’en aucun cas cet autoritarisme plus ou moins soft ne fait écho à ce que dans son enfance le soignant a pu subir d’ukases alimentaires de la part de sa propre parenté.

Mais voyons les régimes [4].

Le régime sans sel :

Le régime sans sel est le plus populaire de tous les régimes. Il n’est même pas rare que la personne âgée elle-même le considère comme allant de soi à partir d’un certain âge, au même titre que les biscottes.

Il y a des justifications au régime sans sel : essentiellement c’est une mesure de lutte contre l’hypertension artérielle, dont on sait la fréquence et la nocivité chez le sujet âgé. Et on sait que chez l’insuffisant cardiaque il existe des épisodes de décompensation provoqués par des abus de sel.

Mais ces justifications sont-elles suffisantes ?

La première raison pour dire non est celle qui a été exposée en commençant : si le régime sans sel devient anorexigène, alors le sujet âgé mourra bien plus vite de sa dénutrition qu’il ne serait mort de son hypertension ou de son insuffisance cardiaque.

La seconde raison est qu’il faut être méfiant vis-à-vis des mesures trop sévères : certes l’hypertension est une manière de placer le cœur en surrégime, ce qui le fatigue ; il en va de même de la rétention d’eau induite par l’excès de sel. Mais il ne faut pas oublier que le sujet âgé a aussi des vaisseaux moins efficaces, souvent moins perméables, et qu’une bonne irrigation des tissus, notamment le cerveau, demande que la pression sanguine ne soit pas trop basse :
- Trop de pression artérielle fait courir un risque d’hémorragie cérébrale.
- Mais trop peu de pression expose au bas débit cérébral.

Il en résulte que la stratégie doit être parfaitement adaptée : il n’est pas bon de trop faire baisser la tension. L’hypotension orthostatique est un fléau en gériatrie, et on ne compte plus les cols du fémur qu’on a brisés à trop vouloir protéger les malades contre un accident vasculaire cérébral.

La troisième raison qu’avant de prôner les régimes sans sel abusifs il faudrait étudier mieux qu’on ne l’a fait les conséquences des carences en sel, si fâcheuses chez le sujet âgé.

Mais alors, comment s’orienter ?

Redisons d’abord que le régime sans sel a sa place dans deux situations :
- En début de traitement dans l’insuffisance cardiaque.
- Parfois, chez certains malades très graves pour lesquels il n’y a pas d’autre solution.

Rappelons aussi que les habitudes alimentaires de notre civilisation font que nous consommons tous trop de sel. Le régime normal est un régime peu salé.

Mais cela dit, réaffirmons aussi que dans le cas général le régime sans sel est abusif.

C’est le rein qui est chargé d’éliminer le sel en excès. Et il le fait en le diluant dans de l’eau. Toute perte de sel induit une perte d’eau, toute rétention de sel induit une rétention d’eau.

Il faut donc se demander si le rein du malade est capable d’éliminer le sel en excès. Nous avons pour cela un moyen très simple qui est de faire doser le sodium dans un échantillon d’urine. Cela ne donne pas une vision complète du statut rénal de la personne âgée mais cela suffit amplement pour avoir une idée du risque.

Il faut ensuite se donner les moyens de surveiller la situation. Et il suffit pour y parvenir de peser le malade. Car les variations rapides de poids ne sont pas liée aux apports caloriques mais aux apports d’eau, et nous venons de dire que l’eau est liée au sodium. Un patient qui grossit en quelques jours est un patient qui retient de l’eau, et la première raison pour laquelle il retient de l’eau est qu’il retient le sodium. Par contre un sujet dont le poids est stable n’a aucune raison de voir questionner son statut sodé.

Les seules mesures admissibles dans le cas général sont donc :
- Rester à des apports sodés raisonnables, c’est-à-dire un peu au dessous de ce qui se fait spontanément dans notre culture.
- Vérifier la capacité du rein à éliminer le sel.
- Surveiller la courbe de poids.
- Se souvenir que les principales sources de sel sont les plats industriels, et notamment les conserves, même sucrées.
- Être très prudent vis-à-vis des plats très salés (morue, harengs, crackers).
- Se souvenir qu’un écart de régime se compense aisément en majorant pendant quelques jours la dose de diurétiques.

Le régime diabétique :

Le régime diabétique a encore moins de sens que le régime sans sel.

Rappelons tout d’abord que le régime diabétique n’existe pas. Le régime diabétique est un régime normal. Mais tout comme notre civilisation mange trop salé, elle mange trop sucré. Le diabétique est donc un malade qui doit manifester vis-à-vis du sucre une certaine réserve. Pour autant il est interdit d’interdire.

Le diabète expose à deux sortes de dangers :
- A court terme, c’est le risque de coma diabétique. Le coma ne peut se produire pour une glycémie inférieure à 4 g/l.
- A long terme, c’est le risque des complications liées à l’agressivité du sucre sur les vaisseaux. Mais ces complications ne surviennent que sur le très long terme [5].

Il ne faut pas cependant en oublier un troisième : l’hypoglycémie, fréquemment causée par des restrictions alimentaires intempestives. Le cerveau âgé tolère très mal l’hypoglycémie, et les comas hypoglycémiques sont fréquemment suivis de séquelles irréparables.

Alors que faire ?

Le diabétique âgé doit manger de tout. Il n’a pas d’autre précaution à prendre que celles qu’il faudrait prendre pour tous les humains. Notamment il n’y a aucun danger pour lui à manger un plat très sucré, pourvu que ce ne soit pas tous les jours.

Il existe des sucres "lents", qui sont les amidons, les farineux de tous ordres, et des sucres "rapides", qui sont les sucres proprement dits [6]. Ce qui pose problème ce sont les sucres rapides ; or il semble bien que quand ils sont absorbés avec des sucres lents les sucres rapides deviennent lents. Autrement dit :
- Une tartine de pain est du sucre lent.
- Une cuillère de confiture est du sucre rapide.
- Une tartine de confiture est du sucre lent.

Il peut y avoir là une précaution simple.

Quant à la surveillance, elle est élémentaire :
- Au lieu de priver la personne âgée de son dessert dominical, il vaut mieux lui faire une glycémie deux heures après le repas. On constatera alors qu’on ne constate rien d’autre qu’une variation insignifiante [7]. Et si par extraordinaire la glycémie montait plus haut il serait fort simple d’augmenter temporairement l’insuline [8].
- Le poids est un élément essentiel de la surveillance de tout diabétique. En permettant à l’organisme d’assimiler les sucres, l’insuline permet de grossir. Il n’est pas bon qu’un diabétique soit en surpoids, et même si ce point est bien plus délicat à traiter chez le sujet âgé, même s’il n’y a pas toujours moyen de faire autrement, on a raison de se préoccuper du poids.

Le régime contre le cholestérol :

La personne âgée, le plus souvent, est âgée. Cela veut dire que la manière dont elle a mangé jusqu’ici lui a permis d’arriver à l’âge qu’elle a.

Or s’il est possible de devenir diabétique à 80 ans, s’il est possible de devenir hypertendu à 80 ans, on ne devient pas dyslipidémique à 80 ans. Le malade qui a du cholestérol à 80 ans en a depuis longtemps.

Et le cholestérol est un facteur de risque. Si à 80 ans ce facteur de risque ne s’est pas exprimé, il n’y a aucun sens à penser qu’il va se mettre à le faire ensuite.

Le bon sens doit donc prévaloir : une fois rappelé que, tout comme pour le sel et le sucre, notre civilisation ferait bien de limiter ses apports en produits dangereux en termes de cholestérol, les seules précautions que la personne âgée doit prendre sont celles qu’elle a toujours prises.

Les exclusions alimentaires :

Sous ce terme, nous désignons tous les interdits partiels qu’on découvre dans les données infirmières sous forme de "ne supporte pas..." ; ces données sont inscrites, soit parce que le malade l’a signalé, soit parce qu’un soignant l’a observé. Ces interdits sont très souvent des interdits intestinaux.

Et sur ce point il faut être prudent.

Car nous savons bien ce qu’il en est : un patient mange quelque chose, il est indisposé, donc il est indisposé parce qu’il a mangé ce quelque chose. Or la relation de causalité est tout sauf évidente, et l’indisposition peut fort bien être due à tout autre chose.

Toujours est-il qu’on évince l’aliment suspect.

Le problème, c’est qu’un intestin, pour fonctionner correctement, a besoin d’une alimentation variée. Si on exclut un aliment, on augmente le risque d’intolérance à un autre aliment. On arrive ainsi fréquemment à créer de toutes pièces des intestins qui, effectivement, ne supportent plus que les pâtes et le riz, et qu’il faut alors rééduquer patiemment.

Il faut donc être très pragmatique.
- Il y a des intolérances alimentaires, mais elles sont rares.
- Si la nonagénaire a décidé qu’elle ne supporte pas le chou rouge, il n’est guère réaliste de penser qu’on la fera changer d’avis.
- Mais si l’équipe constate qu’un mets donné semble avoir entraîné une intolérance, elle devra s’astreindre, avant toute conclusion, à renouveler l’expérience, éventuellement à moindres quantités, éventuellement après un temps de repos. Il est très dommageable d’empiler sans preuve le restrictions alimentaires.

Conclusion :

- La plupart des régimes ne sont rien d’autre que des abus de pouvoir.
- Toute mesure diététique doit être fondée sur l’expérience, et cette expérience doit concerner la personne qui fera l’objet de cette mesure : la charlotte aux fraises n’est pas interdite aux diabétiques ; il peut se faire qu’elle soit interdite à ce diabétique.
- Le dogmatisme n’a pas sa place en médecine.


Notes

[1C’est encore moins le lieu ici de s’interroger sur les aspects sexistes d’une telle proposition.

[2C’est la même situation que celle du bébé qui refuse le biberon, ou, pire, le sein Rappelons ici que la majorité des aides-soignants sont des femmes, et souvent des femmes jeunes ; il faudrait tirer toutes les conséquences du fait que leur modèle relationnel le plus prégnant est la relation mère/enfant ; à le méconnaître on se prive d’un outil essentiel pour comprendre notamment les déviations de la relation de soin.

[3Ce ne sont pas les commissions menus qui vont compenser cette perte du droit de décider.

[4Il faudrait aussi se demander si le régime n’est pas tout simplement une manière d’échapper à l’impuissance ; si la diététique tenait la place que l’on sait dans la médecine d’Hippocrate, c’est largement parce qu’il n’y avait pas d’autre perspective thérapeutique ; et tout le monde connaît l’impressionnante liste des prescriptions diététiques dont nos grand-mères disposaient pour la moindre babiole.

[5Cela pose cependant une question : compte tenu de l’augmentation de la longévité, à quel âge devient-il légitime de ne plus s’en préoccuper ? Provisoirement je dirais qu’un octogénaire qui n’a aucun dégât dans sa rétine, qui n’a pas d’albumine dans ses urines et qui ne fait pas n’importe quoi avec son diabète n’a pas à se préoccuper des complications à long terme ; mais je veux bien être démenti.

[6On passe sur les détails.

[7Redisons ici qu’une glycémie à 2 g/l, voire 2,5 g, n’a aucune importance, du moins chez le sujet âgé.

[8L’insuline est le seul traitement rationnel du diabète chez le sujet âgé.

8 Messages

  • Les régimes chez le sujet âgé. Le 10 janvier à 15:29 , par suzanne martin

    Mon mari a 90 ans ; il perd de plus en plus l’appétit bien que nous ayons supprimé les régimes/diabète,déssodé, ainsi que les contrôles de glycémie ; mais je ne peux guère que lui faire avaler 50g de viande, deux cuillères de légumes,un soupçon de fromage et un fruit pour le déjeuner. Au dîner, bouillon de légumes, quelquefois jambon ou oeuf et un fruit. Je suis inquiète car je n’ai aucun conseil et je ne voudrais ni le gaver ni l’affamer !
    J’ajoute qu’il pèse 80 kg.
    Pouvez-vous s’il vous plait me donner quelques directives ? Merci mille fois d’avance .


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    • Les régimes chez le sujet âgé. Le 10 janvier à 18:21 , par Michel

      Bonjour, Suzanne.

      La question est surtout de comprendre pourquoi votre mari perd l’appétit. Il y a donc un minimum d’investigations médicales à faire.

      Vous avez supprimé régime sans sel et régime diabétique. C’est, dans l’écrasante majorité des cas, ce qu’il faut faire. Mais il y a des exceptions. Il y a des malades qui ont absolument besoin de précautions diététiques. Si, pour prendre un exemple qui n’est qu’un exemple, votre mari est en grande difficulté cardiaque, il se peut que l’arrêt du régime sans sel vienne aggraver la situation, et un malade en insuffisance cardiaque n’a pas faim.

      Bref, la situation actuelle demande qu’on s’en occupe. Les apports caloriques que vous relevez ne sont pas du tout suffisants, et il faut les augmenter, sinon le risque de dénutrition est là. Il faut donc faire l’inventaire des causes de ce manque d’appétit.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Les régimes chez le sujet âgé. Le 10 février 2016 à 18:20 , par fili constantina

    La personne âgée 91 ans’ en sur poids ’essuffle à moindre effort ,faut il faire un régime amaigrissant au pas ?
    Povez-Vous me donner votre avis.?


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    • Les régimes chez le sujet âgé. Le 10 février 2016 à 18:36 , par Michel

      Bonjour, Constantina.

      Vous posez une bonne question, mais... que voulez-vous faire ?

      Cette dame a 91 ans ; autant dire que son obésité, si elle en a une, ne lui a pas causé de grands dommages.

      Elle s’essouffle, et cela peut venir de son surpoids, mais ce n’est nullement la seule hypothèse ; qu’en est-il de son état cardiaque, respiratoire ?

      Elle est obèse depuis longtemps. Autant dire que si on veut obtenir un amaigrissement significatif il va falloir aller très doucement, ce qui supposerait qu’elle ait de nombreuses années devant elle.

      Le régime amaigrissant devrait être mené avec infiniment de précautions, pour éviter les déséquilibres nutritionnels, les multiples carences possibles. Bref, le risque est important et le bénéfice aléatoire.

      Enfin, et surtout, il faut se demander ce qu’elle veut.

      Supposons qu’elle ait des fonctions intellectuelles totalement conservées (car s’il y a une démence, alors vous n’arriverez tout simplement à rien). Dans ce cas vous n’obtiendrez rien sans son accord. Or ce qu’elle va perdre dans un éventuel régime c’est tout simplement son plaisir de manger. Ce plaisir est légitime, il est incontournable, et si elle n’entend pas y renoncer vous n’avez pas d’autre choix que de vous soumettre.

      Je crois donc que vous n’avez guère de chance d’arriver à quoi que ce soit.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • L’alimentation chez le sujet âgé. Le 27 septembre 2015 à 11:40 , par Lucien

    La nutrition a fait bien des progrès et de nuance par rapport aux dires de cet article. Néanmoins merci !

    Pas de régime, bien entendu ; mais une alimentation saine serait toutefois la bienvenue.
    C’est-à-dire en conservant un minimum de fruits et de légumes qui ne sortent pas des sacs de surgelés et cuits à haute température (eg choux fleurs vapeur 20’ à 120°/140° ).

    De fait il faudrait un minimum de frais cru. Et les structures et protocoles de cuisine ne sont pas étudiés pour ça. Cela imposerait probablement un surcoût conséquent pour assurer la qualité du produit livré dans l’état actuel des usages qui vont vers la facilité.
    Surgelés => Cuisson HT voire UHT => refroidissement rapide=> conservation frigo =>livraison => réchauffage micro onde = qualité nutritionnelle proche de zéro (sauf en GPL, mais ça c’est de la chimie, pas de la biologie).

    Dommage que nous soyons tétanisé par une industrialisation de masse ; réduction des coûts quand tu nous tiens !

    (Bravo pour le cholestérol)


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    • L’alimentation chez le sujet âgé. Le 27 septembre 2015 à 21:48 , par Michel

      Bonsoir, Lucien.

      Je comprends bien votre commentaire.

      Mais il ne vous a pas échappé que l’article auquel vous répondez s’intitule "Les régimes chez le sujet âgé". Il s’agissait pour moi de donner des éléments visant à faire réfléchir au peu d’intérêt des régimes les plus couramment prescrits aux vieilles personnes. Je n’ai nullement l’ambition d’écrire un traité de nutrition ; il en existe de fort bons, et ce n’est pas mon propos.

      Sur la nécessité d’une alimentation saine on ne peut que souscrire ; mais c’est un autre débat. dans la pratique gériatrique les deux problèmes essentiels que nous avons à traiter sont :
      - Comment aider un sujet âgé à domicile à s nourrie de la manière la plus saine possible alors que ses revenus, contrairement à ce qu’on croit, de bonne foi sans doute, restent limités ?
      - Comment lutter contre la dénutrition, qui est le facteur de risque essentiel ? Et de ce point de vue la question de vie ou de mort c’est bien celle des calories.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Les régimes chez le sujet âgé. Le 22 octobre 2014 à 17:19 , par Mme Bênard

    Agée de 80 ans, depuis 5 ans on me prescrit toutes sortes de régimes (pas pour maigrir car je suis maigre) mais contre différentes pathologies (ostéoporose grave, coeur).
    Tous interdisent le gluten (donc énormément d’aliments) et le sucre (idem).

    J’ai un doute sur la validité de ces régimes car, par exemple, si l’un me prescrit des poivrons, l’autre l’interdit. Sur quelle base ?

    J’en arrive à faire mes courses avec la liste des interdits alimentaires qui rendent mes repas très ennuyeux.

    Pourrais-je avoir un avis autorisé ?

    Avec mes remerciements.


    Répondre à ce message

    • Les régimes chez le sujet âgé. Le 22 octobre 2014 à 21:22 , par Michel

      Bonjour, Marie-Odile.

      Il n’est pas si facile de répondre à votre question.

      Puisque vous venez de lire mon article, vous avez compris que je suis très agacé par la plupart des régimes chez le sujet âgé.

      Mais une fois cela dit, il faut nuancer.

      D’abord parce que nous devons distinguer entre les "jeunes vieux" et les "vieux vieux". J’ai 65 ans, je fais partie des jeunes vieux, et cela va durer quelques années encore. A 90 ans, on est plutôt dans les vieux vieux, et le raisonnement ne se conduit pas de la même façon. Mais vous, qui avez 80 ans ? Je dirais que vous êtes dans la zone grise où on reste un jeune vieux tant qu’on n’a pas décidé qu’on allait devenir un vieux vieux...

      La première question est donc : que voulez-vous faire de votre vie ? Jugez-vous important de tout faire pour vous garder dans la meilleure santé possible ? Et là c’est votre choix qui compte. Considérons par exemple le cholestérol. Franchement, si le cholestérol ne vous a rien provoqué à 70 ans, ce n’est pas à 80 qu’il va le faire, et je propose qu’on arrête de le surveiller. Personnellement je ne surveille plus le mien. Mais si vous voulez absolument éviter tout risque, alors il faut continuer à le surveiller. Bref, si vous voulez mettre toutes les chances de votre côté, il faut envisager des régimes. Si vous voulez trouver du plaisir à vivre, il faut peut-être voir les choses autrement.

      La seconde question est : qu’en est-il de votre état de santé ? Par exemple le régime sans sel n’a pas de sens chez le cardiaque, mais :
      - Il en a un, énorme, chez le cardiaque grave.
      - Tout malade cardiaque, mais à vrai dire toute personne soucieuse de sa santé, doit être vigilant sur ses apports en sel : notre alimentation contient trop de sel.

      Vous me parlez d’ostéoporose et de troubles cardiaques. Très bien, mais quel est le degré de gravité ? Avez-vous déjà eu des fractures ? Avez-vous déjà été hospitalisée pour le cœur ? Bref y a-t-il des arguments pour dire que pour vous les régimes sont absolument nécessaires ?

      La troisième question est : ces régimes sont-ils pertinents ? Vous me parlez de plusieurs régimes, mais vous ne décrivez que deux problèmes : le cœur et l’ostéoporose. Alors pourquoi plusieurs régimes ? Vous me parlez du gluten. Mais l’intolérance au gluten ne se retrouve que chez 4% des malades souffrant d’ostéoporose. A-t-on vérifié que vous êtes porteuse d’une intolérance au gluten ? Si on ne l’a pas fait, alors vous faites le régime pour rien. Si on l’a fait, alors la question se pose. Ou encore, dans un domaine tout autre, je ne sais absolument pas sur quelles bases scientifiques on pourrait vous interdire ou à l’inverse vous recommander les poivrons.

      Tout cela pour vous dire que je manque un peu d’éléments. Mais peut-être les avez-vous ?

      Bien à vous,

      M.C.


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