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La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ?

lundi 1er novembre 2010 par Michel

Que faire du concept de bientraitance ?

Il suffit de regarder le mot pour comprendre comment il a été construit, surtout si on se rappelle qu’on peut dater son éclosion du début des années 2000. C’était l’époque où on découvrait (ou faisait mine de découvrir) la maltraitance. La déduction vient donc toute seule : le mot de bientraitance est un concept-miroir, construit en opposition à celui de maltraitance.

Cette simple constatation nous impose une double réflexion préalable :
- Quelles conséquences implique cette référence génétique entre les deux concepts ?
- Le concept de maltraitance est-il un concept stable ?

LA BIENTRAITANCE, OPPOSE DE LA MALTRAITANCE :

La quasi-totalité des auteurs qui parlent de la bientraitance insistent sur ce point : la bientraitance n’est en aucun cas l’opposé ou le contraire de la maltraitance. Et certes ils ont raison de manifester cette prudence. Mais on la leur accorderait plus volontiers s’ils n’avaient pas choisi, pour nommer ce dont ils entendent parler, un mot qui, lui, est bâti en opposition aussi manifeste au mot de maltraitance. A tout le moins c’est aventureux, et on se demande comment ils comptent éviter les malentendus, les contaminations, les erreurs. Mais il y a sans doute plus : car le mot certes ne fait pas la chose, mais s’il ne parle pas du tout de la chose, s’il ne dit rien sur la chose, alors c’est un mot mal choisi. De la sorte, les auteurs ont beau se récrier : parler de bientraitance c’est parler de quelque chose qui a à voir, et en négatif, avec la maltraitance. Nous avons donc à étudier les implications de cet état de choses.

Les textes officiels (on pourra se reporter par exemple à bientraitance/maltraitance-en-etablissements-de-sante-introduction-generale->http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_915130/bientraitance/maltraitance-en-etablissements-de-sante-introduction-generale]) indiquent que par bientraitance il faut entendre l’ensemble des soins et prises en charge auxquels une personne vulnérable peut légitimement prétendre. Par exemple, citant l’ANESM, la HAS écrit :

La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre", définit la posture professionnelle de bientraitance comme une manière d’être, d’agir et de dire, soucieuse de l’autre, réactive à ses besoins et à ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus.

On ne saurait mieux dire. Et on voit aussitôt que si cela nécessite d’être dit, c’est parce que la tendance inverse : ne pas être soucieux de l’autre, ne pas être réactif à ses besoins et ses demandes, ne pas respecter ses choix et ses refus, cette tendance est trop répandue. Mais comment définirons-nous cette tendance inverse ? Il suffit de citer la HAS :

Les travaux conduits dans le secteur médico-social montrent l’intérêt d’une démarche de promotion de la bientraitance pour lutter contre cette forme de maltraitance, celle que l’on qualifie tantôt de « passive », « institutionnelle » ou « ordinaire », c’est à dire peu visible, banalisée et issue d’un fonctionnement collectif plutôt que de volontés individuelles.

C’est donc avec une malicieuse sollicitude qu’on peut observer les efforts pathétiques des militants de la bientraitance pour démarquer leur concept de celui de maltraitance.

LE CONCEPT DE MALTRAITANCE EST-IL STABLE ?

C’est là une question est très difficile.

D’après l’association ALMA, le champ de la maltraitance recouvre :
- La maltraitance physique qui englobe les coups, les blessures, les brûlures, les violences sexuelles, les manipulations brusques… Cette liste n’est bien évidemment pas exhaustive.
- La maltraitance psychique qui peut se traduire par un langage inadapté et irrespectueux, un chantage affectif, une domination psychologique, une non considération…
- La maltraitance financière ou matérielle comme utiliser un compte bancaire, des chéquiers à l’insu de la personne, lui faire signer des chèques en blanc, escroquerie…
- Maltraitance médicale qui peut se traduire par des soins inadaptés, un surdosage de médicaments, un traitement médicamenteux mal pris, absence de soins de base, non prise en compte de la douleur de la personne…
- Négligences actives qui peuvent être des sévices perpétrés consciemment, avec une intention de nuire
- Négligences passives qui sont des abus, des oublis effectués non consciemment et pas avec une intention de nuire.
- Privation ou violation de certains droits comme interdire de pratiquer une religion ou limiter ses droits civiques.

Encore ALMA a-t-il mis de l’eau dans son vin et raccourci sa liste. Cependant, telle quelle, elle a encore de quoi gêner : que dit-on quand on dit qu’un oubli peut être une maltraitance ? Ou qu’un surdosage médicamenteux, le plus souvent accidentel, relève de la maltraitance ? On voit bien la raison de cette énumération : il s’agit de lister toutes les situations qui peuvent relever de la maltraitance ; mais on sait bien quel est le problème épistémologique de toute définition : si on veut qu’elle soit utilisable il faut la restreindre, et si on veut qu’elle soit complète on arrive à ne plus rien définir du tout.

Une autre voie serait de distinguer trois notions :
- La contrainte : il s’agit de toutes les situations où la personne vulnérable est empêchée de faire ce qu’elle veut.
- La violence : ce terme recouvre toutes les situations où la contrainte est imposée par la force.
- On réservera le terme de maltraitance aux situations où la contrainte est imposée sans qu’il soit fait référence au bien de la personne vulnérable.
On voit que toutes les maltraitances sont des violences et que toutes les violences sont des contraintes, mais que les réciproques ne sont pas vraies ; car il y a des violences auxquelles le soignant se résout parce qu’il a la conviction d’agir pour le bien de la personne vulnérable ; et il y a des contraintes qui sont imposées parce que le contexte ne permet pas de faire autrement.

Mais cette typologie a trois inconvénients au moins :
- Le premier est qu’un même acte peut être qualifié des trois façons : la personne âgée qui accepte à contrecœur d’aller en maison de retraite subit une contrainte ; si elle est attachée sur sa chaise parce qu’elle cherche à s’enfuir elle subit une violence ; si elle est enfermée dans sa chambre parce que les soignants ne souhaitent pas la surveiller, on se trouve dans la maltraitance.
- Le second est que si la maltraitance est ainsi réduite aux actes délibérés, il n’y a pas besoin d’une définition : le Code Pénal y suffit.
- Le troisième est que si cette typologie permet de mieux discerner les actes en fonction de l’intention du professionnel, elle ne prend pas en compte le fait que, du point de vue de la personne qui subit la situation, la différence n’est pas si évidente.

Et c’est bien tout le problème : parler de maltraitance, c’est parler d’un maltraitant qui maltraite un maltraité. Si on se place du point de vue du maltraité, alors on se trouve mettre sur un même plan le professionnel sadique, le professionnel épuisé, le professionnel mal formé, le professionnel qui, en conscience, arrive à décider qu’il lui faut contraindre, etc… Et si on se place du point de vue du professionnel on se contraint à négliger le ressenti de la personne subissant l’acte contesté.

La conclusion s’impose : il n’y a pas de définition convenable de la maltraitance. Les seules situations claires sont les situations délictueuses, où on n’a que faire du concept.

Autant dire qu’on est mal à l’aise avec la notion de bientraitance, puisqu’elle se construit, dans un concert de dénégations qui ne trompe personne, en opposition à un concept qui n’a lui-même aucune définition convenable.

Force est donc de se montrer circonspect. Le mot de bientraitance peut être utilisé parce qu’il est d’apparence simple ; mais ce n’est qu’un slogan et si les slogans ont une utilité il serait absurde de leur demander de la finesse ; c’est un mot qui dit bien ce qu’il veut dire et comme tous les mots de cette nature, s’il le dit bien c’est qu’au vrai il ne dit pas grand-chose. Mais au cours de son utilisation il faudra s’attendre à noter quelques effets indésirables, voire quelques dangers, comme on le verra.

LE CONTENU DE LA BIENTRAITANCE :

Tout cela dit, le mot de bientraitance recouvre un certain nombre de pratiques et d’attitudes dont la mise en œuvre est effectivement de nature à améliorer le sort fait aux personnes vulnérables. Dans son fond, il s’agit d’une vieille histoire, sur laquelle il convient de revenir brièvement.

On pourrait trouver des origines encore plus anciennes, mais on se contentera de remonter aux travaux de Jeanne Watson, qui en 1979 distingue les soins visant à guérir, qu’elle nomme curing, et les soins visant à assurer le confort, le bien-être, qu’elle nomme caring. Cette distinction, intuitivement très parlante, peut se traduire approximativement de plusieurs manières selon le contexte (que l’on songe au couple soins curatifs/soins palliatifs). Grossièrement la bientraitance concerne les soins de caring ; grossièrement, parce que la bientraitance ne saurait être étrangère, par exemple, aux discussions éthiques sur les stratégies thérapeutiques (qui, elles relèvent souvent du curing). Mais la manière la plus simple de pressentir ce dont il s’agit est d’observer que Watson construit sa terminologie sur le jeu de mots curing/caring, qu’on peut rendre en français par l’opposition donner des soins/prendre soin. Et il s’agirait alors de se demander ce qu’on prend quand on prend soin… Mais laissons cela : il importait de resituer la bientraitance dans une histoire plus vaste, et de rappeler qu’il ne s’agit pas d’une nouveauté : contrairement à ce qu’on croit souvent, les soignants ont toujours eu (mais dans le contexte culturel qui était le leur) le souci du patient ; il est même probable qu’ils étaient davantage centrés sur le caring aux époques où les moyens de curing étaient inexistants.

On voit se développer dans le monde du soin un grand nombre de pratiques qui, pour n’être pas nécessairement aussi originales qu’on le pense, n’en sont pas moins très intéressantes pour la plupart d’entre elles, qu’il s’agisse de la Validation, de la « philosophie de l’humanitude », de la musicothérapie, des espaces multisensoriels, etc… On voit aussi se développer, et c’est sans doute plus significatif, une réflexion sur le respect du malade, dans le sillage des lois du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005. On voit se développer enfin, et c’est sans doute le principal moteur, la réflexion sur la maltraitance. C’est tout cela qui se rassemble et se reconnaît sous l’étendard maladroit de la bientraitance. On ne va pas les détailler ici : il s’agit bien plus d’un "courant de pensée" que d’une méthodologie fixée.

LE DANGER DU CONCEPT :

Redisons-le : la notion de bientraitance, malgré tout ce qu’on vient d’en dire, est de nature à grandement améliorer la situation des personnes vulnérables. Notamment elle porte avec elle, d’une manière très commode du point de vue pédagogique, l’obligation d’une mise en mouvement des équipes de soins, d’une réflexion sur le but du soin, sur les moyens à mettre en œuvre, une reconsidération de pratiques réputées incontournable alors qu’elles ne sont que traditionnelles ; le mouvement en cours mérite d’être soutenu et encouragé. Cependant il est impératif de rester très vigilant sur les risques issus de sa genèse aberrante.

Car on pourrait très sommairement résumer la maltraitance comme un comportement qui fait du mal à la personne, et la bientraitance comme un comportement qui lui fait du bien. Le point commun apparaît alors : dans l’un et l’autre cas ce qui est sous-entendu c’est que la personne n’a aucune part à ce qui lui est fait.

Entendons-nous : un des leit-motiv (et à juste titre) de la bientraitance est l’expression : « aider à faire et non faire à la place » ; les militants de la bientraitance n’oublient jamais que le but est de favoriser l’autonomie de la personne ; mais il reste que dans son fond c’est le professionnel qui mène le jeu, décidant en somme de rendre son autonomie à la personne.

Entendons-nous encore : il existe entre le soignant et le soigné une dissymétrie radicale. Non seulement rien ne peut l’effacer, mais il est probable qu’elle est indispensable à la prise en soin. Il ne faut donc pas reprocher à la bientraitance de ne pas chercher à l’abolir (le problème est qu’on voit traîner cette songerie en de nombreux discours).

Mais la question est tout de même de savoir ce qu’on cherche à faire.

Tant qu’il s’agira de faire du bien à la personne, le risque est grand de construire la bientraitance en opposition à la maltraitance, ce qui ne permet en rien d’échapper à cette permanente et calamiteuse tentation des professionnels de savoir mieux que la personne ce dont elle a besoin, parce qu’il est seulement question d’en faire l’objet d’une bientraitance, tout comme elle était l’objet d’une maltraitance. Le risque est grand d’oublier que l’autonomie est quelque chose qui se prend mais ne se donne guère ; et le risque est grand de croire avoir résolu la question alors qu’on aurait simplement abouti à recréer autour d’elle un monde de bisounours.

Et il est significatif que le texte de l’ANESM parle d’une attitude respectueuse de ses choix et de ses refus. On aurait aimé lire le mot de liberté.


9 Messages

  • La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ? Le 23 juin 2011 à 16:42 , par philpenelope

    bonjour
    nous avons un énorme souci avec mon beau père qui tombait régulièrement la nuit sans pouvoir se relever même avec l’aide de son épouse. ma belle mère appelait les pompiers qui l’emmenaient à l’hopital qui le renvoyait chez lui en disant qu’ils n’avaient rien trouvé. depuis peu, après de nombreuses défaillances de vie quotidienne, incontinence urinaire et fécale, très lourdes à gérer, impossibilité de bouger dans son lit, il ne peut s’alimenter seul. Après un passage de quelque temps à l’hopital rapport à son diabète, nous lui avons trouvé une maison de retraite. maintenant il a fréquemment des crises de démence et aujourd’hui la maison de retraite ne peut plus le garder, égard à son embompoint (130kg qui nécessite trop de personnel), et à la saturation de leur unité alzheimer.
    il est envoyé pour quelques jours à l’hopital de montélimar mais nous ne savons comment faire parce que personne ne veut d’un patient si difficile. ma belle mère est devenue toute flageolante et s’il revient à la maison, cela va l’achever. que pouvons-nous faire pour ne pas trop mal faire puisque, en l’occurence la solution miracle n’existe pas. merci pour votre aide


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    • La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ? Le 23 juin 2011 à 18:05 , par Michel

      Bonjour, Pénélope.

      Ce que vous décrivez est un cas d’école.

      Il s’agit d’un patient qui décline depuis longtemps, et qui est en train de s’effondrer. Évidemment il aurait fallu que l’équipe qui l’entoure en prenne conscience, essaie d’anticiper, et de prendre les précautions nécessaires pour ne pas se retrouver le couteau sous la gorge. Nous savons tous que c’est très difficile, qu’il y a de nombreux obstacles à cette prise de conscience, pour de multiples raisons, et que cette indispensable anticipation est rarement réalisée.

      Le fait de mettre le malade en institution aboutit souvent à décompenser la situation. Cela ne veut pas dire que les malades s’aggravent mais que, les mécanismes qui permettaient de masquer la situation ayant disparu, les malades se montrent tels qu’ils sont, c’est-à-dire beaucoup plus dégradés qu’on ne l’avait pensé. Ceci pour dire qu’il fallait bel et bien le mettre en maison de retraite, mais qu’il fallait s’attendre à cette évolution sinistre.

      La maison de retraite semble se trouver dépassée par la lourdeur du cas. Je dis cela sous réserve, car il se produit que certaines structures préfèrent éviter ces malades pour se simplifier la vie ; il est difficile de dire si leur refus de s’en occuper procède d’une véritable impossibilité (l’établissement doit faire selon ses moyens, et s’il prend trop de malades trop lourds, ce sera au détriment de tous les autres) ou d’un désir, nettement plus contestable, de rationaliser ses coûts. Tout ce que je peux dire c’est qu’un malade comme celui que vous décrivez pourrait bien relever en fait d’une unité de long séjour. Le problème est que les places dans ces unités se font de plus en plus rares, ce qui renvoie moins à l’article sur la bientraitance qu’a celui que j’ai intitulé : Qu’ils crèvent !

      Je veux dire par là que si votre problème est sans bonne solution, c’est exactement parce que notre société n’entend pas se donner les moyens d’en trouver. Vous n’avez donc que de mauvaises solutions, et qui auront toutes en commun de vous coûter fort cher à tous points de vue.

      En pratique il vous faut refaire l’inventaire des structures qui existent pas trop loin de chez vous, revoir les possibilités d’aide à domicile (en termes de réseaux, de services... se souvenir notamment qu’il est possible de réaliser une hospitalisation à domicile en maison de retraite, si la maison de retraite l’accepte et s’il y a un service d’hospitalisation à domicile ; sur le site du CH Montélimar je vois qu’il y en a un). Et surtout réfléchir à la manière de financer les éventuels intervenants. Cela passe souvent par la vente d’un bien immobilier (et à ce sujet je tiens à dire que, les choses étant ce qu’elles sont et la situation financière de la France étant ce qu’elle est, je ne suis pas sûr de partager l’hostilité générale envers les mécanismes de récupération sur succession : soit je laisse à mes enfants ma maison, soit je leur laisse la dette sociale que j’aurai contribué à creuser).

      Bref, ce que vous vivez est simplement le témoin d’une société qui va mal et qui ne se donne pas les moyens d’aller mieux. C’est terrible.

      Bien à vous,

      M.C.


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      • La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ? Le 25 août 2012 à 17:52 , par marguerite

        j’ai lu votre article,et j’avoue, que c’est bien compliqué, que fait on dans la bientraitance en profondeur, et je m’interroge souvent dans ma pratique quotidienne, que quelquefois , la bientraitance peut etre une maltratance ex dans ’lautonomie, . salutations


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        • La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ? Le 28 août 2012 à 20:08 , par Michel

          Bonsoir, Marguerite.

          Vous avez raison de souligner ce point, même si vous le faites d’une manière un peu elliptique ; c’est dommage car j’aurais beaucoup aimé vous voir préciser votre pensée.

          Je crois que la bientraitance recèle un énorme danger : celui de sous-estimer la personne âgée, et de lui créer, avec les meilleures intentions du monde, un univers de bisounours qui serait à la limite de la condescendance, voire du mépris.

          En principe, cela ne doit pas se produire, car le maître mot de la bientraitance est le respect. Mais le problème est que le respect est une notion bien plus floue qu’on ne pense, et que les soignants n’en ont pas tous la même conception ; la discussion sur le tutoiement est révélatrice à cet égard.

          C’’est pourquoi il faut être prudent, et garder à l’esprit que tout, absolument tout doit être sans cesse questionné, remis en cause, analysé, avec l’obsession, comme je vous l’ai dit, du respect de la personne. Et ce n’est pas respecter la personne que de ne jamais, par exemple, entrer en conflit avec elle...

          Bien à vous,

          M.C.


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          • La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ? Le 2 février 2013 à 16:37 , par mathilde Ide

            Bonjour,
            Je (ide) découvre votre site par le biais de l’hydratation sous cutanée.
            Je travaille en psychiatrie depuis 3 ans après 30 ans d’anesthésie.
            J’ai lu avec attention votre article sur la bientraitance qui me semble être la dernière idée que l’on doit mettre en oeuvre pour "la certification les hôpitaux français".
            Je regrette que cette idée ne soit pas un espace de réflexion commune dans les équipes (médecins + personnel soignant).
            Plutôt que de mettre en opposition maltraitance / bientraitance je préférerais que
            nous travaillons sur nos difficultés à être plus à l’écoute des besoins des personnes soignées ; refléchir sur ce besoin de notre société d’être dans le contrôle permanent de la vie des personnes (quand nous perdons le contrôle des nôtres).
            Nous perdons les temps de supervision, le temps de transmission entre les équipes, il me semble que seule une réfléxion chaque jour remise sur le métier permettrait d’être plus heureux dans notre travail et d’être humain avec les autres.
            Bravo pour votre site.
            Merci pour toutes les réflexions que vous me permettez d’entamer.ma


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            • La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ? Le 4 février 2013 à 13:43 , par Michel

              Bonjour, Mathilde.

              Que puis-je répondre ? Ce que vous dites est excellent. D’ailleurs l’opposition maltraitance/bientraitance nous introduit dans un monde binaire qui nous est de bien peu d’aide dans ces situations marquées à l’évidence du sceau de la complexité, n’est-ce pas ?

              Je crois que cette réflexion est connexe de celle qu’il nous faut mener sur les protocoles. Je suis actuellement au chevet d’un proche dans un grand établissement hospitalier. Il est manifeste que cet établissement s’est mis en chemin pour révolutionner ses pratiques, et il est assez émouvant de le voir faire. Mais quand je vois la manière dont certaines équipes croient bien faire en appliquant des protocoles qui sont totalement désincarnés… Il est urgent d’écrire sur les protocoles. Je crois beaucoup à leur utilité, mais à condition que leur mise en œuvre soit précédée d’une sacrée réflexion sur le sens.

              Bien à vous,

              M.C.


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              • La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ? Le 10 février 2013 à 00:35 , par Fouché christian

                Infirmier de secteur psychiatrique retraité profession envoie d extinction,je veux rebondir sur la notion bien/traitance mal/traitance.Bien-Mal traitance (traité) symbolyse en fait l homosapiens. C est Janus divinité romaine audouble visage tenant d une main une clef de l autre une verge Pour moi Bientraitance=la liberté de l homme, Maltraitance= alienation de l autre Tout ceci pour en venir aux protocoles de soins qui sont souvent impersonnels liés à des contraintes économiques obeissants à des criteres therapeutiques generaux(pour telle maladie tel protocole) trop souvent eloignés de la prise en charge globale de la personne souffrante ;se pose la question du sujet desirant à savoir l acces à la liberté.Dans quelle mesure le protocolede soins n est il pas une forme d alienation s il n est pas validé quelque part par le sujet ? bien sincerement Christian


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                • La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ? Le 10 février 2013 à 10:01 , par Michel

                  Bonjour, Christian.

                  Je crois que je partage la perplexité qui est la vôtre, même si je ne la formule pas de la même manière. Vous avez vu que dans mon approche de la bientraitance il y a d’autres questions, de sorte que je ne suis pas sûr de pouvoir dire si simplement que l’une est liberté et l’autre aliénation ; ce serait le cas d’une bientraitance correctement pensée, mais ma question est de savoir s’il est possible, précisément, de penser correctement la bientraitance, et de cela je doute.

                  Par contre vous me rappelez ma paresse : je dois depuis longtemps écrire quelque chose sur les protocoles.

                  Bien à vous,

                  M.C.


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                  • La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ? Le 16 février 2013 à 00:23 , par C fouché

                    Bonsoir,
                    Si je vous rappelle votre "paresse" ,ne vous en inquietez pas,Baudelaire,disait dans parfum exotique(fleurs du mal) "la paresse est feconde"
                    Je viens vers vous ce soir pour partager quelques reflexions concernant les protocoles.
                    Dans un deuxieme temps j y associerai plan de soins et contratde soins(themes que vous
                    avez developpé)
                    Les protocoles s inscrivent partout meme chez les techniciennes de surface(il n y a rien
                    de pejoratif dans mon exemple)
                    Protocole vient du latin protocollum, au pluriel(datif,ablatif)protocollis...et j ai comme
                    echo colis de protocoles ;c est mon ressenti lorsque je decouvre la panoplie de protocoles mis à la disposition du soignant
                    Si les protocoles sont necessaires à l elaboration, la construction du plan de soins, ils risquent de permettre au Soignant de se retrouver en postion de Sujet supposé savoir
                    ,donc de maitrise,stratege face à la maladie,le malade etant étrangement absent ; de plus si ça ne fonctionne pas les protocoles peuvent servir de bouclier, de refuge surtout
                    dans le cadre du plan du plan de soins
                    Les protocoles dans le contrat de soins:la donne y est certainement modifiée.En face il y a un interlocuteur le Patient avec certes sa souffrance,sa pathologie,mais aussi sa dignité,sa position non pas objet mais Sujet de sa maladie ; il y a un echange authentique entre soigné et soignant.Chacun sait de quoi il parle.J aimerai y ajouter
                    une touche personelle en incluant dans le contrat ,la demarche de soins(utilisée autrefois en psychiatrie),j entends (des marches,on monte on descend en fonctionde differents parametres somatiques, psychologiques) une mobilité du soin,toujours en
                    mouvement,pouvant permettre aux differents partis de reactualiser si necessaire le
                    contrat de soins.C est aussi une certaine façon de penser la bientraitance
                    Veuillez m excuser d avoir eté un peu long .Bien sincerement Christian


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