La bientraitance : Qu’y a-t-il dans la coquille ?

11 | par Michel

Que faire du concept de bientraitance ?

Il suffit de regarder le mot pour comprendre comment il a été construit, surtout si on se rappelle qu’on peut dater son éclosion du début des années 2000. C’était l’époque où on découvrait (ou faisait mine de découvrir) la maltraitance. La déduction vient donc toute seule : le mot de bientraitance est un concept-miroir, construit en opposition à celui de maltraitance.

Cette simple constatation nous impose une double réflexion préalable :
- Quelles conséquences implique cette référence génétique entre les deux concepts ?
- Le concept de maltraitance est-il un concept stable ?

LA BIENTRAITANCE, OPPOSE DE LA MALTRAITANCE :

La quasi-totalité des auteurs qui parlent de la bientraitance insistent sur ce point : la bientraitance n’est en aucun cas l’opposé ou le contraire de la maltraitance. Et certes ils ont raison de manifester cette prudence. Mais on la leur accorderait plus volontiers s’ils n’avaient pas choisi, pour nommer ce dont ils entendent parler, un mot qui, lui, est bâti en opposition aussi manifeste au mot de maltraitance. A tout le moins c’est aventureux, et on se demande comment ils comptent éviter les malentendus, les contaminations, les erreurs. Mais il y a sans doute plus : car le mot certes ne fait pas la chose, mais s’il ne parle pas du tout de la chose, s’il ne dit rien sur la chose, alors c’est un mot mal choisi. De la sorte, les auteurs ont beau se récrier : parler de bientraitance c’est parler de quelque chose qui a à voir, et en négatif, avec la maltraitance. Nous avons donc à étudier les implications de cet état de choses.

Les textes officiels (on pourra se reporter par exemple à bientraitance/maltraitance-en-etablissements-de-sante-introduction-generale->http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_915130/bientraitance/maltraitance-en-etablissements-de-sante-introduction-generale]) indiquent que par bientraitance il faut entendre l’ensemble des soins et prises en charge auxquels une personne vulnérable peut légitimement prétendre. Par exemple, citant l’ANESM, la HAS écrit :

La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre", définit la posture professionnelle de bientraitance comme une manière d’être, d’agir et de dire, soucieuse de l’autre, réactive à ses besoins et à ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus.

On ne saurait mieux dire. Et on voit aussitôt que si cela nécessite d’être dit, c’est parce que la tendance inverse : ne pas être soucieux de l’autre, ne pas être réactif à ses besoins et ses demandes, ne pas respecter ses choix et ses refus, cette tendance est trop répandue. Mais comment définirons-nous cette tendance inverse ? Il suffit de citer la HAS :

Les travaux conduits dans le secteur médico-social montrent l’intérêt d’une démarche de promotion de la bientraitance pour lutter contre cette forme de maltraitance, celle que l’on qualifie tantôt de « passive », « institutionnelle » ou « ordinaire », c’est à dire peu visible, banalisée et issue d’un fonctionnement collectif plutôt que de volontés individuelles.

C’est donc avec une malicieuse sollicitude qu’on peut observer les efforts pathétiques des militants de la bientraitance pour démarquer leur concept de celui de maltraitance.

LE CONCEPT DE MALTRAITANCE EST-IL STABLE ?

C’est là une question est très difficile.

D’après l’association ALMA, le champ de la maltraitance recouvre :
- La maltraitance physique qui englobe les coups, les blessures, les brûlures, les violences sexuelles, les manipulations brusques… Cette liste n’est bien évidemment pas exhaustive.
- La maltraitance psychique qui peut se traduire par un langage inadapté et irrespectueux, un chantage affectif, une domination psychologique, une non considération…
- La maltraitance financière ou matérielle comme utiliser un compte bancaire, des chéquiers à l’insu de la personne, lui faire signer des chèques en blanc, escroquerie…
- Maltraitance médicale qui peut se traduire par des soins inadaptés, un surdosage de médicaments, un traitement médicamenteux mal pris, absence de soins de base, non prise en compte de la douleur de la personne…
- Négligences actives qui peuvent être des sévices perpétrés consciemment, avec une intention de nuire
- Négligences passives qui sont des abus, des oublis effectués non consciemment et pas avec une intention de nuire.
- Privation ou violation de certains droits comme interdire de pratiquer une religion ou limiter ses droits civiques.

Encore ALMA a-t-il mis de l’eau dans son vin et raccourci sa liste. Cependant, telle quelle, elle a encore de quoi gêner : que dit-on quand on dit qu’un oubli peut être une maltraitance ? Ou qu’un surdosage médicamenteux, le plus souvent accidentel, relève de la maltraitance ? On voit bien la raison de cette énumération : il s’agit de lister toutes les situations qui peuvent relever de la maltraitance ; mais on sait bien quel est le problème épistémologique de toute définition : si on veut qu’elle soit utilisable il faut la restreindre, et si on veut qu’elle soit complète on arrive à ne plus rien définir du tout.

Une autre voie serait de distinguer trois notions :
- La contrainte : il s’agit de toutes les situations où la personne vulnérable est empêchée de faire ce qu’elle veut.
- La violence : ce terme recouvre toutes les situations où la contrainte est imposée par la force.
- On réservera le terme de maltraitance aux situations où la contrainte est imposée sans qu’il soit fait référence au bien de la personne vulnérable.
On voit que toutes les maltraitances sont des violences et que toutes les violences sont des contraintes, mais que les réciproques ne sont pas vraies ; car il y a des violences auxquelles le soignant se résout parce qu’il a la conviction d’agir pour le bien de la personne vulnérable ; et il y a des contraintes qui sont imposées parce que le contexte ne permet pas de faire autrement.

Mais cette typologie a trois inconvénients au moins :
- Le premier est qu’un même acte peut être qualifié des trois façons : la personne âgée qui accepte à contrecœur d’aller en maison de retraite subit une contrainte ; si elle est attachée sur sa chaise parce qu’elle cherche à s’enfuir elle subit une violence ; si elle est enfermée dans sa chambre parce que les soignants ne souhaitent pas la surveiller, on se trouve dans la maltraitance.
- Le second est que si la maltraitance est ainsi réduite aux actes délibérés, il n’y a pas besoin d’une définition : le Code Pénal y suffit.
- Le troisième est que si cette typologie permet de mieux discerner les actes en fonction de l’intention du professionnel, elle ne prend pas en compte le fait que, du point de vue de la personne qui subit la situation, la différence n’est pas si évidente.

Et c’est bien tout le problème : parler de maltraitance, c’est parler d’un maltraitant qui maltraite un maltraité. Si on se place du point de vue du maltraité, alors on se trouve mettre sur un même plan le professionnel sadique, le professionnel épuisé, le professionnel mal formé, le professionnel qui, en conscience, arrive à décider qu’il lui faut contraindre, etc… Et si on se place du point de vue du professionnel on se contraint à négliger le ressenti de la personne subissant l’acte contesté.

La conclusion s’impose : il n’y a pas de définition convenable de la maltraitance. Les seules situations claires sont les situations délictueuses, où on n’a que faire du concept.

Autant dire qu’on est mal à l’aise avec la notion de bientraitance, puisqu’elle se construit, dans un concert de dénégations qui ne trompe personne, en opposition à un concept qui n’a lui-même aucune définition convenable.

Force est donc de se montrer circonspect. Le mot de bientraitance peut être utilisé parce qu’il est d’apparence simple ; mais ce n’est qu’un slogan et si les slogans ont une utilité il serait absurde de leur demander de la finesse ; c’est un mot qui dit bien ce qu’il veut dire et comme tous les mots de cette nature, s’il le dit bien c’est qu’au vrai il ne dit pas grand-chose. Mais au cours de son utilisation il faudra s’attendre à noter quelques effets indésirables, voire quelques dangers, comme on le verra.

LE CONTENU DE LA BIENTRAITANCE :

Tout cela dit, le mot de bientraitance recouvre un certain nombre de pratiques et d’attitudes dont la mise en œuvre est effectivement de nature à améliorer le sort fait aux personnes vulnérables. Dans son fond, il s’agit d’une vieille histoire, sur laquelle il convient de revenir brièvement.

On pourrait trouver des origines encore plus anciennes, mais on se contentera de remonter aux travaux de Jeanne Watson, qui en 1979 distingue les soins visant à guérir, qu’elle nomme curing, et les soins visant à assurer le confort, le bien-être, qu’elle nomme caring. Cette distinction, intuitivement très parlante, peut se traduire approximativement de plusieurs manières selon le contexte (que l’on songe au couple soins curatifs/soins palliatifs). Grossièrement la bientraitance concerne les soins de caring ; grossièrement, parce que la bientraitance ne saurait être étrangère, par exemple, aux discussions éthiques sur les stratégies thérapeutiques (qui, elles relèvent souvent du curing). Mais la manière la plus simple de pressentir ce dont il s’agit est d’observer que Watson construit sa terminologie sur le jeu de mots curing/caring, qu’on peut rendre en français par l’opposition donner des soins/prendre soin. Et il s’agirait alors de se demander ce qu’on prend quand on prend soin… Mais laissons cela : il importait de resituer la bientraitance dans une histoire plus vaste, et de rappeler qu’il ne s’agit pas d’une nouveauté : contrairement à ce qu’on croit souvent, les soignants ont toujours eu (mais dans le contexte culturel qui était le leur) le souci du patient ; il est même probable qu’ils étaient davantage centrés sur le caring aux époques où les moyens de curing étaient inexistants.

On voit se développer dans le monde du soin un grand nombre de pratiques qui, pour n’être pas nécessairement aussi originales qu’on le pense, n’en sont pas moins très intéressantes pour la plupart d’entre elles, qu’il s’agisse de la Validation, de la « philosophie de l’humanitude », de la musicothérapie, des espaces multisensoriels, etc… On voit aussi se développer, et c’est sans doute plus significatif, une réflexion sur le respect du malade, dans le sillage des lois du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005. On voit se développer enfin, et c’est sans doute le principal moteur, la réflexion sur la maltraitance. C’est tout cela qui se rassemble et se reconnaît sous l’étendard maladroit de la bientraitance. On ne va pas les détailler ici : il s’agit bien plus d’un "courant de pensée" que d’une méthodologie fixée.

LE DANGER DU CONCEPT :

Redisons-le : la notion de bientraitance, malgré tout ce qu’on vient d’en dire, est de nature à grandement améliorer la situation des personnes vulnérables. Notamment elle porte avec elle, d’une manière très commode du point de vue pédagogique, l’obligation d’une mise en mouvement des équipes de soins, d’une réflexion sur le but du soin, sur les moyens à mettre en œuvre, une reconsidération de pratiques réputées incontournable alors qu’elles ne sont que traditionnelles ; le mouvement en cours mérite d’être soutenu et encouragé. Cependant il est impératif de rester très vigilant sur les risques issus de sa genèse aberrante.

Car on pourrait très sommairement résumer la maltraitance comme un comportement qui fait du mal à la personne, et la bientraitance comme un comportement qui lui fait du bien. Le point commun apparaît alors : dans l’un et l’autre cas ce qui est sous-entendu c’est que la personne n’a aucune part à ce qui lui est fait.

Entendons-nous : un des leit-motiv (et à juste titre) de la bientraitance est l’expression : « aider à faire et non faire à la place » ; les militants de la bientraitance n’oublient jamais que le but est de favoriser l’autonomie de la personne ; mais il reste que dans son fond c’est le professionnel qui mène le jeu, décidant en somme de rendre son autonomie à la personne.

Entendons-nous encore : il existe entre le soignant et le soigné une dissymétrie radicale. Non seulement rien ne peut l’effacer, mais il est probable qu’elle est indispensable à la prise en soin. Il ne faut donc pas reprocher à la bientraitance de ne pas chercher à l’abolir (le problème est qu’on voit traîner cette songerie en de nombreux discours).

Mais la question est tout de même de savoir ce qu’on cherche à faire.

Tant qu’il s’agira de faire du bien à la personne, le risque est grand de construire la bientraitance en opposition à la maltraitance, ce qui ne permet en rien d’échapper à cette permanente et calamiteuse tentation des professionnels de savoir mieux que la personne ce dont elle a besoin, parce qu’il est seulement question d’en faire l’objet d’une bientraitance, tout comme elle était l’objet d’une maltraitance. Le risque est grand d’oublier que l’autonomie est quelque chose qui se prend mais ne se donne guère ; et le risque est grand de croire avoir résolu la question alors qu’on aurait simplement abouti à recréer autour d’elle un monde de bisounours.

Et il est significatif que le texte de l’ANESM parle d’une attitude respectueuse de ses choix et de ses refus. On aurait aimé lire le mot de liberté.