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Bonjour, nuitdeclipse.

Vous posez là un problème redoutable : les insuffisances cardiaques terminales sont parmi les situations les plus délicates à prendre en charge en soins palliatifs.

Ici nous avons affaire à un patient qui présente un triple inconfort :
 Inconfort lié à l’œdème et au trouble respiratoire. Il n’y a effectivement pas grand-chose à faire quand le cœur ne peut plus être stimulé. La seule ressource est donc de lutter contre l’oppression respiratoire, et la voie est étroite entre ce qui va le soulager et ce qui va le plonger dans l’inconscience. J’y reviendrai sous peu.
 Inconfort lié à la douleur : d’habitude les douleurs liées à l’insuffisance cardiaque ne sont pas au premier plan, mais il faut les analyser avec beaucoup de soin.
 Inconfort lié à la détresse psychologique. Elle est ici évidente, et il va de soi qu’elle vient majorer les autres souffrances. C’est compliqué, car ces malades sont confus, agités, et il n’est pas simple de dire ce qui, dans cette agitation, est causé par la douleur et ce qui est causé par la confusion. Autant dire que je ne peux guère aller plus loin : seuls les professionnels qui sont autour du malade peuvent prétendre s’en faire une idée.

Sous ces réserves, et si la douleur l’impose, on peut augmenter la morphine, en sachant que c’est évidemment dangereux ; mais dans cette situation, qu’est-ce qu’un danger ? Tout le problème, comme je viens de vous le dire, c’est que si la douleur, en réalité peu intense, est majorée dans le vécu du malade par l’angoisse et la détresse, alors la morphine ne sera pas une bonne solution.

Les démangeaisons peuvent être liées à de nombreux facteurs, parmi lesquels il y a la morphine (et il y a alors des solutions à essayer), mais aussi l’œdème tout simplement ; là aussi il y a des pistes ; et si on ne s’en sortait pas, il y a des produits non spécifiques qui sont efficaces mais qui ont tous le défaut d’être sédatifs. Toutes les solutions qu’on peut envisager recourent à des produits qui auront tous le même défaut.

En somme si on veut améliorer le confort du malade, on devra se résigner à utiliser des stratégies qui risquent non seulement d’abréger sa vie mais encore de lui faire perdre conscience. C’est là que le problème devient délicat : l’état du malade justifie-t-il qu’on prenne ces risques ? C’est possible, et la loi Léonetti le permet (entre vous et moi si elle ne le permettait pas je passerais outre) ; mais il faut arriver à la conclusion qu’il n’y a pas d’autre moyen. Si on additionne tout ce que vous rapportez, cela pourrait bien être le cas.

Le mieux est sans doute que vous demandiez à rencontrer le médecin pour voir ce qu’il en pense. Je suppose qu’il y a déjà réfléchi. Mais n’allons pas trop vite : je vous parle dans l’absolu, et rien de ce que je suis en train d’écrire n’a de réelle valeur, car je n’ai pas vu le malade.

Je souhaite de tout cœur que les choix raisonnable soient faits. Cela dit je doute que les choses durent très longtemps.

Bien à vous,

M.C.