La détresse des hôpitaux français - commentairesLa détresse des hôpitaux français2019-12-16T23:21:38Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164372019-12-16T23:21:38Z<p>Sur ce sujet, est-il vraiment possible de raisonner en terme d'efficacité globale ? <br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> A partir du moment où les moyens de prévention, de détection, existent, comment ne pas les proposer, et en particulier dans les cas où les facteurs de risques sont réunis, même si ce n'est pas rentable ?
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Adopter individuellement le point de vue selon lequel la prévention est inutile et la maladie traitable identiquement quel que soit le stade où elle est détectée, n'est-ce pas une vision fantasmée et volontairement rassurante qui contribue à l'importance que prennent les urgences dans le système de santé ?</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-15T09:58:23Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164322019-12-15T09:58:23Z<p>Bonsoir, Dom.</p>
<p>Vous ne poursuivrez donc pas cet échange, dans lequel pour moi l'essentiel avait été dit.</p>
<p>Je suis toutefois un peu surpris : car il n'a pas pu vous échapper que sur le fond je partage très largement votre propos. Je le nuance simplement sur deux points : <br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Si pour une bonne part les stratégies de dépistage et de prévention sont inadéquates, ce n'est pas le cas de toutes. Ajoutons que si, comme je l'ai moi aussi souligné, il s'agit d'un marché, les choses sont sur ce point plus compliquées : si l'Assurance-maladie organise le dépistage du cancer du côlon, c'est <i>aussi</i> parce que, tous calculs faits, ce dépistage lui coûte moins cher que les cancers qu'il permet d'éviter. <br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> J'attache une grande importance aux symboles ; je serais prêt à dire que tout ce site ne fait que manier des symboles, voyez <a href="http://www.michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article94" class="spip_out" rel='nofollow external'>http://www.michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article94</a>. Mais je ne suis pas sûr que nous mettions la même chose sous ce vocable.</p>
<p>Ceci rappelé je ne comprends pas ce qui vous fait bloquer. Comme si vous ne pouviez à la fois accepter l'idée, que je fais mienne, que <i>tout ceci a un coût, énorme, et totalement occulté, dans un impressionnant consensus de déni de notre condition de mortel</i>, et celle qu'il serait prudent, et surtout réaliste, de regarder chacune de ces stratégies dans le détail. Pourquoi cela vous est-il si difficile ?</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-14T20:01:56Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164312019-12-14T20:01:56Z<p>Bonsoir à vous</p>
<p>Pardonnez-moi, mais vous dont j'admire habituellement la clairvoyance et la droiture de vue, je crois que cette fois-ci, vous bottez en touche.</p>
<p>Je conçois qu'en tant que médecin, et qui plus est médecin gériatre, vous ne puissiez souscrire à ma perception que, dans une large mesure, l'empressement que la médecine occidentale contemporaine met à scruter les vieilles personnes sous tous les angles relève d'une gesticulation extrêmement lucrative, reposant sur la peur de mourir et le désœuvrement des intéressés, mais fondamentalement superflue.</p>
<p>Vous m'objectez la valeur thérapeutique de l'acte symbolique. Mieux encore, vous dites (je caricature) qu' « un symbole est un symbole est un symbole », et qu'il n'y a donc pas lieu de questionner ce que « symboliserait » la prolifération des examens, contrôles et autres actes et médications proposés (imposés, « pour leur bien » ?) aux retraités.</p>
<p>Il reste tout de même que tout ceci a un coût, énorme, et totalement occulté, dans un impressionnant consensus de déni de notre condition de mortel.</p>
<p>Je propose que nous en restions là, nous n'irons pas plus loin en poursuivant cet échange, et j'ai, habituellement et d'une façon générale, trop de respect pour la subtilité et l'autorité de vos analyses pour pousser l'argument.</p>
<p>Bien cordialement</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-14T18:23:11Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164302019-12-14T18:23:11Z<p>Bonsoir, Dom.</p>
<p>Vous ne comprenez pas parce que vous pensez que les deux choses sont incompatibles. Or c'est parce que votre position est trop tranchée que nous sommes en désaccord.</p>
<p>Par exemple je ne crois pas une seconde que les actes de prévention soient inutiles. Certains le sont, j'en ai cité quelques-uns. D'autres sont plus compliqués à évaluer : par exemple je ne fais jamais de glycémie, mais il me semble que le bon sens commanderait d'être un peu moins négligent. Ou pour reprendre votre exemple du fond d'œil annuel, je n'ai jamais lu de préconisation en ce sens, mais je sais que si, effectivement, les fonds d'œil n'ont jamais empêché l'apparition d'un glaucome, ils ont permis de les découvrir très tôt, ce qui a des conséquences majeures en termes de pronostic.</p>
<p>Mais, surtout, ce que j'ai écrit c'est qu'il est inadéquat d'opposer la valeur opératoire d'un acte et sa valeur symbolique. <i>Tous</i> les actes ont une valeur symbolique, c'est ce que j vous ai dit à propos de la construction des maisons. René Girard, que je ne porte pas spécialement aux nues, montre très bien la portée symbolique des actes ; je le soupçonne de ne voir que ça : dans son développement sur la chasse il s'appesantit sur les mécanismes symboliques qui la régissent, pour peu on en oublierait que les hommes chassaient <i>aussi</i> pour bouffer. Passons : s'agissant des démarches de prévention elles ont une puissance symbolique <i>et</i> une efficacité pratique. Du coup quand je réfléchis dessus, je dois trier les actes qui ont un réel intérêt en termes de santé publique et ceux qui n'en ont pas. Mais leur valeur symbolique n'est pas nulle, et là les choses deviennent très compliquées, car la symbolique a ses raisons, que la raison ne connaît point. Les exemples ne manquent pas.</p>
<p>Je ne peux pas reprendre ici l'analyse complète de la notion de symbole ; vous trouverez quelques éléments à <a href="http://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article7" class="spip_out" rel='nofollow external'>http://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article7</a>. Je dirais cependant, faisant très court, que la question : <i>symbolique de quoi ?</i> n'a pas vraiment de sens ; un symbole n'est pas de soi symbole de quelque chose. Cela dit je vous accorde sans difficulté qu'il y a bien assez d'actes de prévention, ou pour mieux dire de dépistage, utiles pour qu'on n'en conserve pas qui ne servent à rien. Avec cependant des réserves :
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Il y a des actes symboliques incontournables : le cœur est un organe particulier, qui nécessite des égards particuliers, et des gaspillages particuliers. Je veux bien la liste des vies sauvées par les défibrillateurs automatiques qu'on voit fleurir dans toutes les cambrousses.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Les actes symboliques ont valeur thérapeutique. Quand je dis que je ne veux pas m'intéresser à l'ostéoporose des octogénaires je dis par là qu'ils seront morts avant que e traitement ait un éventuel effet. Je suis tout à fait favorable à l'idée de <i>faire des économies drastiques sur l'utilisation de technologies sophistiquées au profit d'activités socio-culturelles gratifiantes et réellement réconfortantes</i>, j'espère que vous l'aviez compris. Mais au plan symbolique ce que je dis à la vieille personne : « À l'âge que vous avez on va peut-être arrêter de rêver sur votre santé, non ? ». Je ne dirais pas ça tout de suite à tout le monde, je préfère gaspiller un peu. Mais tout est question de dosage…</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-13T19:35:29Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164252019-12-13T19:35:29Z<p>Je ne comprends pas bien votre réponse. D'un côté vous semblez aussi sceptique (et critique) que moi sur la multiplication des actes « de prévention » à partir d'un certain âge (d'ailleurs ce ne sont même pas des actes de prévention, mais des actes de « détection précoce de troubles éventuels », tant il est évident que faire un fond d'oeil tous les ans n'a jamais empêché l'apparition d'un glaucome, par exemple).</p>
<p>De l'autre, vous parlez de portée symbolique. Mais symbolique de quoi ? Qu'on prend soin des vieux ? Qu'il faut les rassurer quand vient la peur de mourir ? Cela me rappelle vos développements sur la toilette en EHPAD, quand vous répondez à l'argument selon lequel la toilette est un moment de partage et d'attention privilégié entre le soignant et la vieille personne en suggérant qu'on passe moins de temps à la toilette et plus de temps à papoter ou jouer aux dominos... Idem pour les invraisemblables et coûteux protocoles de « contrôles » que l'on invente pour le troisième âge : si l'on admet qu'il s'agit principalement d'une fonction d'animation visant à rassurer et occuper les vieilles personnes, pourquoi ne pas faire des économies drastiques sur l'utilisation de technologies sophistiquées au profit d'activités socio-culturelles gratifiantes et réellement réconfortantes ? Pourquoi ne pas lutter contre l'ennui et la solitude plutôt que contre la survenue éventuelle de troubles de santé, dont la majorité sont, somme toute, dans l'ordre naturel du vieillissement ?</p>
<p>(Notez cependant qu'en posant la question, j'ai presque la réponse : de ce que je vois autour de moi, la maladie, au fond, rend « intéressant » quand on n'a plus grand-chose d'autre à raconter, on peut en détailler les particularités, décrire ses souffrances, se scandaliser de l'incompétence des medecins, vanter ses trouvailles de remèdes alternatifs, etc. La maladie, ça meuble les conversations. Beaucoup mieux que ne le fera jamais le ciné-club ou les sorties organisées par la mairie.)</p>
<p>Mais est-il vraiment « normal » que cette fonction soit dévolue à l'hôpital, sur fonds publics ?</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-13T10:00:12Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164222019-12-13T10:00:12Z<p>Bonjour, Dom.</p>
<p>Je comprends ce que vous voulez dire ; mais je crois que c'est plus compliqué.</p>
<p>Car les vieilles personnes tombent en panne plus souvent que les autres, et il est légitime qu'elles consomment plus de soins, y compris de prévention et de contrôle.</p>
<p>Le problème est celui du juste soin. On sait par exemple qu'une vieille personne bien soignée n'a tout de même pas tant que ça lieu de coûter plus cher qu'une autre (sauf, comme tout le monde, dans les six derniers mois de sa vie). Et cela pousse à poser de nombreuses questions. Par exemple :</p>
<p>1°) : Que sommes-nous disposés à investir pour lutter contre la mort ? Question de choix personnel, mais aussi de société. Pour ma part, rien. Mais il faudrait nuancer ce rien : <br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Je ne surveille pas mon cholestérol, et je sais pourquoi : je pars d'un taux si bas que ce n'est pas à mes 70 ans que je vais me mettre à avoir un risque de ce côté. Même raison pour ma glycémie.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Je ne surveille pas ma tension, et c'est moins cohérent : si je me moque éperdument de mourir, je me moque moins de finir ma vie avec une hémiplégie.</p>
<p>2°) : Savons-nous si bien que cela ce qui est légitime ? Ma dernière coloscopie (il y avait des symptômes) remonte à cinq ans. En principe il n'y a pas lieu d'en faire une autre à mon âge ; mais ce n'est pas certain. Je passe sur la saga du dépistage du cancer de la prostate. Je n'ai jamais cru une seconde qu'il servait à quelque chose de lutter contre l'ostéoporose des personnes âgées ; mais je suis bien seul dans mon camp. Etc.</p>
<p>3°) : La fonction d'animation que vous décrivez existe évidemment. Mais cette fonction ne dépend pas beaucoup de sa légitimité. Il en va ainsi de tout symbole : le symbole existe même quand il est mobilisé pour de vraies raisons. Par exemple quand je bâtis une maison il vaut mieux que je fasse des fondations, n'est-ce pas ? Ce n'est pas du symbole, c'est de la maçonnerie. Pour autant je ne peux pas ne pas dire en même temps que pour élever une maison il faut que je commence par creuser, que je retrouve le contact avec la terre-mère ; la crypte de l'église est d'abord une technique d'architecture, à part ça l'église s'édifie aussi sur le tombeau d'un martyr.</p>
<p>La prise en soin d'une vieille personne est un marché. Ce qui me fascine le plus ce sont les aberrations de ce marché. Le scandale de santé publique, c'est la publicité pour Téna : quand une femme se met à avoir des fuites urinaires, elle ne met pas Téna, elle va faire de la rééducation périnéale ; parce que si à 50 ans elle met Téna, à 70 ans ce n'est pas Téna qu'elle mettra. Oh, j'ai trouvé ce matin à la pharmacie un présentoir avec des patchs pour les règles douloureuses ; euh... le dépistage de l'endométriose, ça vous parle ?</p>
<p>Mais une fois de plus je m'égare.</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-12T22:01:27Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164212019-12-12T22:01:27Z<p>Un autre aspect de la "fonction hospitalière" telle qu'elle est aujourd'hui conçue, c'est la prophylaxie. Autant je comprends le "bon sens commun" de l'adage "mieux vaut prévenir que guérir" (et, dans le cas précis, autant il peut être "économiquement rentable", en termes globaux, de déceler un trouble médical au stade le plus précoce possible afin d'éviter un traitement beaucoup plus lourd à un stade plus avancé), autant je me pose de vraies questions sur ce qui me semble être devenu une "activité d'animation" de la vie des personnes de plus de 65 ans : honnêtement, passé cet âge, j'ai l'impression que l'essentiel de l'emploi du temps pourrait être consacré à "faire des examens". Il est vrai que ça occupe (et que c'est une super-occupation, centrée sur moi-moi-moi, mes douleurs-mes maux-mes difficultés-mes angoisses), entre le sport de la prise des RV, la tenue des agendas, les déplacements à l'hôpital, l'attente des résultats, la consultation pour le commentaire des résultats, la prescription qui s'ensuit, la pharmacie, la discussion des résultats avec les amis et voisins... A raison d' "examens de contrôle" tous les six mois ou un an, prise de sang, opthtalmo, ORL, dentiste, cardio, coloscopie, ostéo-densitométrie, mammographie, dépistage du cancer de la prostate, plus diverses scintigraphies, radios et IRM en fonction de tels ou tels maux locaux ou suspicions de maux, ça devient réellement délirant.</p>
<p>Oui, on vieillit, et oui en vieillissant on ne rajeunit pas. Et comme sur une auto qui passe au contrôle technique de plus en plus souvent au fur et à mesure qu'elle prend de l'âge, on trouve de plus en plus de trucs "qui ne vont pas". La facture du garage augmente, celle de la prise en charge médicale aussi. Mais à la différence du garage, c'est "gratuit" (ou quasi gratuit).</p>
<p>Cette systématique prophylactique (qu'en ce qui me concerne je finis par vivre comme du harcèlement, avec culpabilisation institutionnelle si on ne respecte pas "les échéances" des divers "contrôles") me dérange profondément. Et si on envisageait simplement l'idée qu'à partir d'un certain âge, il faut bien mourir de quelque chose, et que... A Dieu vat ? Et que l'hôpital n'a pas vocation à remédier au désœuvrement du troisième âge ?</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-12T13:14:45Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164202019-12-12T13:14:45Z<p>En ajoutant que pour ma part je ne cotisais pas à une caisse de retraite mais à une assurance vieillesse : un mécanisme qui me garantissait que quand je ne pourrais plus travailler on ne donnerait quand même à manger. Cette garantie couvrait en somme les cinq dernières années de ma vie. Depuis tout a évolué (et j'en suis heureux) sauf une chose : le financement.</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-12T10:45:20Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164192019-12-12T10:45:20Z<p>Alors nous sommes d'accord. Revenir à des principes fondamentaux, même à ceux qui ont été mis de côté, c'est une révolution.</p>
<p>Pour les retraites, selon moi, l'erreur commune et naturelle lorsqu'il s'agit de soi-même, est de voir ça comme un substitut de salaire, alors que dans la plupart des cas, l'individu n'est plus employable à l'âge de la retraite. Il suffit de considérer la totalité des pensions versées durant les années de retraite pour constater que le système fonctionne plutôt bien et est plutôt généreux. Simplement, s'il fonctionne bien pour tout le monde, il est forcément plus avantageux pour ceux qui ont eu un salaire élevé, alors que la pension de retraite associée à un ancien salaire faible est doublement insupportable.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-12T09:59:11Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164182019-12-12T09:59:11Z<p><i>Il est plus simple de reposer quelques principes fondamentaux que de modifier des compromis successifs qui s'en éloignent Par exemple, j'ai du mal à croire que le fait que les médecins n'accordent pas de rendez-vous aux patients qui ne sont pas leurs patients habituels, entre dans les habitudes, plutôt que d'entraîner systématiquement des sanctions lourdes.</i></p>
<p>Je ne crois pas. Nous voyons bien ce qui se passe quand on cherche à réformer là où il faut révolutionner.</p>
<p>Par exemple dans l'éducation : on va de réforme en réforme. Or les faits sont que la place de l'Allemagne dans PISA est celle de voisine de la France, qu'elle dépense à peu près la même chose par élève, et que les enseignants allemands sont payés 30% de plus que les français. Il y a donc en France une fuite massive de moyens. C'est tout le système éducatif qu'il faut revoir une bonne fois pour toutes.</p>
<p>Ou les régimes spéciaux. Ils ont leur raison d'être. Je ne veux plus que les agents de la SNCF prennent la retraite à 52 ans. Mais il est sans doute normal qu'à 52 ans on ne soit plus en train de réparer des voies un dimanche en plein hiver. Il faut donc que dans le parcours professionnel des agents de la SNCF, à partir de 52 ans on soit employé à autre chose et dans d'autres conditions, éventuellement ailleurs qu'à la SNCF. Supprimer le régime spécial sans repenser l'ensemble de la vie professionnelle n'a aucun sens.</p>
<p>Etc.</p>
<p>Pour le système de santé, on n'arrivera à rien tant que des libéraux seront payés sur fonds publics.</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-12T08:55:57Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164172019-12-12T08:55:57Z<p><i>Pour ma part je préférerais qu'il ne les abandonne pas et qu'il fasse l'effort nécessaire…</i></p>
<p>Pour ma part, il peut bien les effectuer lui-même ou bien les laisser effectuer aux mêmes conditions, mais sans que le choix soit économiquement et socialement irrationnel, en visant l'excellence dans un cas comme dans l'autre.</p>
<p><i>Voilà. Je crois depuis longtemps que la clé de beaucoup de choses est dans la valorisation de la fonction d'aide-soignante.</i></p>
<p>Ou plutôt qu'il y a des revenus importants et que ceux qui en tirent la plus grande partie ne sont pas ceux qui en supportent les coûts ni les risques : une organisation structurellement irrationnelle. En finance, on appelle cela une opportuité d'arbitrage, ou un "free lunch", c'est-à-dire un gain que l'on aurait tort de ramasser. S'ils existent, c'est la faute du système, pas de celui qui les ramasse.</p>
<p><i>Simple, non. Mais il est indispensable de révolutionner le système.</i></p>
<p>Il est plus simple de reposer quelques principes fondamentaux que de modifier des compromis successifs qui s'en éloignent Par exemple, j'ai du mal à croire que le fait que les médecins n'accordent pas de rendez-vous aux patients qui ne sont pas leurs patients habituels, entre dans les habitudes, plutôt que d'entraîner systématiquement des sanctions lourdes.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-12T08:26:20Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164162019-12-12T08:26:20Z<p>Bonjour, Dom.</p>
<p>Vous pointez là un problème essentiel, qui est celui du bon usage des soins. Ce problème est posé depuis longtemps, mais les mesures n'ont jamais été à la hauteur des enjeux.</p>
<p>Au début la question ne se posait pas : l'offre était trop faible pour satisfaire la demande. Mais le conventionnement a créé une explosion de l'offre, et la mécanique commerciale s'est enclenchée.</p>
<p>On a posé des règles. Par exemple il en est une qui stipule que l'Assurance-maladie conditionne le remboursement des soins à l'établissement d'un plan de soins que l'assuré s'oblige à suivre. Autrement dit on ne vous rembourse votre aspirine que si vous la prenez comme le médecin vous l'a dit. Mais outre que ce n'est guère applicable, ce n'est pas appliqué. Ou encore on a posé des normes au médecin (en termes de prescription, de visites à domicile, d'arrêts de travail, etc.) ; mais cela non plus n'était pas applicable, notamment parce que, pris dans un système commercial, donc concurrentiel, le médecin ne pouvait pas l'appliquer avec la rigueur nécessaire. D'ailleurs tout le monde s'en fichait, comme en témoigne cette note de service du DRH de l'hôpital du coin qui demandait à ses employés, en cas de prolongation d'arrêt de travail, de fournir le certificat 48 h à l'avance. Allez donc jouer les pères fouettards dans ces conditions, quand vous savez que si vous refusez le certificat le confrère du coin de la rue, lui… Et ce sera comme ça tant qu'on persistera à financer un système commercial avec es fonds publics.</p>
<p>Mais je ne crois pas qu'on puisse/doive s'engager dans une politique de répression financière. C'est le professionnel qui décide de ce qui est légitime et de ce qui ne l'est pas. D'où mon affection pour le système britannique : vous choisissez (de manière réversible) un médecin traitant. Celui-ci reçoit un budget en fonction du nombre de malades présents sur sa liste, ce budget couvre toutes les dépenses de santé, et il gère (on peut tout discuter du paramétrage, et celui du NHS n'est pas forcément le bon, c'est le principe qui m'intéresse). Si vous voulez des soins hors de ce système, vous vous les offrez.</p>
<p>Bien entendu :
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Cela crée une médecine à deux vitesses. Mais cela n'est problématique que si la vitesse de base est mauvaise. Il y a aussi une parfumerie à deux vitesses.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Tout dépend de la quantité d'argent qu'on met dans le système. C'est pas en France qu'on verrait ça.</p>
<p>Bon, je sais que je vais un peu vite.</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-12T08:00:38Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164152019-12-12T08:00:38Z<p><i>« l'agent ne délègue pas la partie la plus rentable : le secteur public pourrait les prendre s'il consentait les efforts de productivité dont il est parfaitement capable. »<br class="autobr" />
Il pourrait au moins négocier bien plus avantageusement leur abandon, compte tenu des revenus qu'ils génèrent.</i></p>
<p>Pour ma part je préférerais qu'il ne les abandonne pas et qu'il fasse l'effort nécessaire…</p>
<p><i>« Là, par contre, c'est parce qu'il est à l'équilibre, et que cet équilibre est mauvais : le demandeur d'aides-soignantes n'est tout simplement pas disposé à les payer. »<br class="autobr" />
L'équilibre est mauvais, oui. Mais je comprends peu qu'un secteur qui a autant besoin des aides soignants les paie aussi mal.</i></p>
<p>Il peut encore faire suer le burnous à celles qui n'ont pas d'autre choix que d'accepter ce travail. C'est indigne.</p>
<p><i>« Raison pour laquelle j'ai écrit : c'est aussi. Mais en fait le médecin du secteur privé est tout simplement un libéral, et ce n'est guère l'établissement qui le paie. »<br class="autobr" />
Oui. Et il y a là quelque chose à creuser, car cela pose la question du bénéfice que tire le médecin d'une infrastructure, publique ou privée, et en particulier d'un effectif d'aides soignants sous payés.</i></p>
<p>Voilà. Je crois depuis longtemps que la clé de beaucoup de choses est dans la valorisation de la fonction d'aide-soignante.</p>
<p><i>« Raison pour laquelle je plaide pour une refondation complète du système.<br class="autobr" />
Et le risque d'inflation inconsidérée est majeur : car 90% des personnes se présentant aux Urgences n'ont nul besoin d'autre chose que des mains et des yeux du médecin. »<br class="autobr" />
Oui, et il est simple de négocier le fait de les laisser aux médecins de ville de l'autre côté de la rue, de façon à ce que les médecins puissent s'organiser pour en vivre décemment sans une pénibilité trop grande, par exemple à la condition que les consultations privées soient rémunérées à l'identique que dans le public.</i></p>
<p>Simple, non. Mais il est indispensable de révolutionner le système.</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-11T23:35:37Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164142019-12-11T23:35:37Z<p>Un détail m'a frappé dans votre papier : vous observez que les gens viennent aux Urgences parce qu'ils ne peuvent pas faire l'avance d'une consultation en ville, et vous préconisez par conséquent la généralisation du tiers payant.</p>
<p>Mais on pourrait aussi prendre le problème à l'inverse, en s'appuyant sur votre postulat que 90% des gens qui viennent aux Urgences n'ont rien à y faire (postulat que je me permets d'élargir, de façon exclusivement intuitive, en affirmant que d'une façon générale, de plus en plus de gens vont chez le médecin, aux urgences ou en ville, sans réelle nécessité).</p>
<p>Je m'explique : le fait d'avoir accès à une médecine de moins en moins coûteuse n'a-t-il pas un effet inflationniste sur la consommation médicale ? En d'autres termes, irait-on aussi souvent, et aussi facilement, chez le médecin ou aux Urgences si la dépense était dissuasive ?</p>
<p>Deux exemples, dont le rapprochement vous fera peut-être bondir : la médecine vétérinaire, et les soins de pédicurie en EHPAD. Ni les uns ni les autres ne sont remboursés (sauf exceptions anecdotiques pour les seconds). Résultat, il y a beaucoup de gens démunis qui amènent leur animal familier chez le véto même si ça signifie pour eux un vrai sacrifice financier, tandis qu'un nombre impressionnant de vieilles personnes en EHPAD ont des pieds dans un état effroyable pour la seule et unique raison que les soins des pieds ne sont pas considérés comme un acte de soin et ne sont donc pas remboursés par la Sécu (mais par contre on fait venir le coiffeur régulièrement).</p>
<p>Autrement dit, on pourrait aussi se poser la question d'une « ligne rouge » entre soins nécessitant un médecin et soins relevant du bon sens domestique (au sens où l'intervention d'un médecin n'est pas toujours indispensable). D'où l'idée d'un « crédit médical annuel » personnalisé, modulable bien sûr en fonction de l'âge et d'une condition spécialement compliquée, au-delà duquel on paierait de sa poche. Il me semble que cela pourrait freiner l'encombrement des services d'urgences.</p>
<p>C'est en tout cas la solution adoptée, et de façon bien plus radicale, par les services de secours en montagne, au nom d'une part de la « responsabilisation » des skieurs et des alpinistes, et d'autre part du coût budgétaire exponentiel des interventions.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-11T17:31:18Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164132019-12-11T17:31:18Z<p>Alors nous sommes à peu près d'accord.</p>
<p>Le marché atteint nécessairement un équilibre, oui. L'économiste s'interroge sur les conditions qui le permettent ou pas alors que le financier considère que l'équilibre est celui qui est observé, c'est ce que je dis en me demandant pourquoi les conditions sont ce qu'elles sont, assez irrationnelles, puisque l'on invoque une loi du marché qui suppose une égalité des différents agents, ce qui par définition n'est pas le cas dans le secteur de la santé.</p>
<p>Vous appelez déséquilibre l'effet d'une remise en question du système. D'accord.</p>
<p><i>C'est ce que je dis quand je dis qu'il n'est pas rationnel de financer des activités privées avec des fonds publics. Cela dit l'agent ne délègue pas la partie la plus rentable : le secteur public pourrait les prendre s'il consentait les efforts de productivité dont il est parfaitement capable.</i></p>
<p>Il pourrait au moins négocier bien plus avantageusement leur abandon, compte tenu des revenus qu'ils génèrent.</p>
<p><i>Là, par contre, c'est parce qu'il est à l'équilibre, et que cet équilibre est mauvais : le demandeur d'aides-soignantes n'est tout simplement pas disposé à les payer.</i></p>
<p>L'équilibre est mauvais, oui. Mais je comprends peu qu'un secteur qui a autant besoin des aides soignants les paie aussi mal.</p>
<p><i>Raison pour laquelle j'ai écrit : c'est aussi. Mais en fait le médecin du secteur privé est tout simplement un libéral, et ce n'est guère l'établissement qui le paie.</i></p>
<p>Oui. Et il y a là quelque chose à creuser, car cela pose la question du bénéfice que tire le médecin d'une infrastructure, publique ou privée, et en particulier d'un effectif d'aides soignants sous payés.</p>
<p><i>Raison pour laquelle je plaide pour une refondation complète du système.<br class="autobr" />
Et le risque d'inflation inconsidérée est majeur : car 90% des personnes se présentant aux Urgences n'ont nul besoin d'autre chose que des mains et des yeux du médecin.</i></p>
<p>Oui, et il est simple de négocier le fait de les laisser aux médecins de ville de l'autre côté de la rue, de façon à ce que les médecins puissent s'organiser pour en vivre décemment sans une pénibilité trop grande, par exemple à la condition que les consultations privées soient rémunérées à l'identique que dans le public.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-11T15:30:39Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164122019-12-11T15:30:39Z<p>Je crois que nous sommes d'accord sur le fond. Les écarts sont purement sémantiques et nous aurions tort de nous y attarder outre mesure.</p>
<p><i>On ne peut donc pas s'étonner d'un écart si important entre l'équilibre existant et l'équilibre que l'on souhaite, ce que j'appelle le déséquilibre</i>.</p>
<p>L'équilibre A est un équilibre ; l'équilibre B est un équilibre. Le déséquilibre e n'est pas l'écart entre A et B, mais c'est ce qui va se passer quand on voudra aller de A à B ; et encore : car comme dans l'exemple de la marche ce déséquilibre est lui-même une forme d'équilibre, mais je n'insiste pas.</p>
<p><i>Une des causes du déséquilibre est de permettre que l'on devienne médecin pour faire de l'argent. Il n'est pas anormal que le médecin y pense, mais s'il y pense, c'est que le système le permet. Il le permet parce qu'un agent délègue la partie la plus rentable aux autres, ce qui est complètement irrationnel vis-à-vis d'une loi de marché. Il faut que cela soit un choix rationnel ou en tous cas non irrationnel.</i></p>
<p>C'est ce que je dis quand je dis qu'il n'est pas rationnel de financer des activités privées avec des fonds publics. Cela dit l'agent ne délègue pas la partie la plus rentable : le secteur public pourrait les prendre s'il consentait les efforts de productivité dont il est parfaitement capable.</p>
<p><i>« Bien sûr. Mais nous parlons des aides-soignantes. Et sauf à renoncer (on le pourrait) à toute échelle des salaires je crois qu'une aide-soignante « mérite » € 300 de plus que ce qu'elle a. »<br class="autobr" />
Sans doute. Mais sans parler de mérite, je me demande ce qui fait que le marché bloque sur ce point même dans le privé.</i></p>
<p>Là, par contre, c'est parce qu'il est à l'équilibre, et que cet équilibre est mauvais : le demandeur d'aides-soignantes n'est tout simplement pas disposé à les payer.</p>
<p><i>Si la question est de savoir si le système est trop généreux pour le privé, la réponse est qu'apparemment oui, et c'est un problème puisque le niveau de remboursement est un choix social et non pas seulement la rémunération d'un secteur économique.<br class="autobr" />
Si la question est de savoir si le public souffre, la réponse que le système en est responsable puisqu'il choisit la répartition</i>.</p>
<p>Mais le public souffre surtout de son impéritie gestionnaire (et disant cela je ne vise pas les gestionnaires, mais surtout les médecins). En 2018 43% des hôpitaux publics étaient à l'équilibre. Ce que l'Assurance-maladie pourrait faire c'est favoriser le public en dépouillant le privé. On ne serait pas loin de l'étatisation que je préconise. Mais je préférerais que cette étatisation soit justifiée par des efforts du secteur public, faute de quoi on n'aboutirait qu'à sanctuariser la gabegie.</p>
<p><i>« Il n'y a pas si longtemps on a enregistré une vague de faillites dans les établissements privés. »<br class="autobr" />
C'est une différence : le public ne peut arrêter son activité lorsqu'elle n'est ponctuellement pas rentable. Le privé peut l'exercer lorsqu'elle est rentable seulement</i>.</p>
<p>La différence est moins grande que vous ne pensez : quand un établissement privé est en difficulté, il peut solliciter le payeur ; inversement on a vu des hôpitaux publics perdre leur accès aux crédits bancaires ; les établissements publics ne sont pas à l'abri de défauts de paiement.</p>
<p><i>« Si le privé paie mieux ses médecins, c'est aussi parce qu'il gère mieux. »<br class="autobr" />
Tout dépend des écarts de rémunération. S'il est faible, oui. S'il est important, pas forcément</i>.</p>
<p>Raison pour laquelle j'ai écrit : c'est <i>aussi</i>. Mais en fait le médecin du secteur privé est tout simplement un libéral, et ce n'est guère l'établissement qui le paie.</p>
<p><i>« Et c'est de moins en moins vrai comme le montre l'ouverture de plus en plus fréquente de services d'urgences dans les établissements privés. Mais comme le montre aussi le fait que les fleurons français de la cancérologie (Gustave Roussy, Curie, ou à Bordeaux Bergonié) sont des établissements privés. »<br class="autobr" />
C'est pourquoi, il n'est pas possible de tolérer des hôpitaux médiocres puisque des établissements privés excellent dans les mêmes conditions que des hôpitaux publics.</i></p>
<p>Sans doute. Mais en fait il n'est de toute manière pas possible de tolérer les hôpitaux médiocres. En tout cas nous convenons que les conditions d'exercice des hôpitaux privés ne diffèrent que peu de celles des hôpitaux publics.</p>
<p><i>« Actuellement 90% des personnes arrivant aux Urgences auraient dû être prises en charge en ville. Je ne réduis pas le problème à ce seul constat, je dis simplement que si on réglait ce point on obtiendrait une amélioration majeure. »<br class="autobr" />
Ce serait évidemment une bonne chose, mais je dis que la coordination entre l'activité entre médecins de ville et hôpitaux relève d'un problème global, en particulier lorsque le prix d'une consultation privée peut être multipliée par 3 alors qu'elle n'a un impact réel que dans 1 cas sur 10 (je caricature)</i>.</p>
<p>Raison pour laquelle je plaide pour une refondation complète du système.</p>
<p><i>D'autre part, ce que sont les urgences a changé, leur perception, leur rôle. Leur définition même qui va d'un local tenu par un médecin 24h sur 24 qui ne peut plus rien faire dès lors qu'il a besoin d'une analyse, à une clinique ultra-moderne disposant de toutes les spécialités et ouverte aux consultations sans rendez-vous</i>.</p>
<p>Et le risque d'inflation inconsidérée est majeur : car 90% des personnes se présentant aux Urgences n'ont nul besoin d'autre chose que des mains et des yeux du médecin.</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-11T12:41:58Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164112019-12-11T12:41:58Z<p>Soit nous parlons d'un marché, soit des agents qui y participent. C'est le marché, son organisation, qui déterminent l'équilibre. Effectivement, en contraignant le marché, on obtient l'équilibre que l'on veut. On ne peut donc pas s'étonner d'un écart si important entre l'équilibre existant et l'équilibre que l'on souhaite, ce que j'appelle le déséquilibre.</p>
<p>Une des causes du déséquilibre est de permettre que l'on devienne médecin pour faire de l'argent. Il n'est pas anormal que le médecin y pense, mais s'il y pense, c'est que le système le permet. Il le permet parce qu'un agent délégue la partie la plus rentable aux autres, ce qui est complètement irrationnel vis-à-vis d'une loi de marché. il faut que cela soit un choix rationnel ou en tous cas non irrationnel.</p>
<p><i>Bien sûr. Mais nous parlons des aides-soignantes. Et sauf à renoncer (on le pourrait) à toute échelle des salaires je crois qu'une aide-soignante « mérite » € 300 de plus que ce qu'elle a.</i></p>
<p>Sans doute. Mais sans parler de mérite, je me demande ce qui fait que le marché bloque sur ce point même dans le privé.</p>
<p><i>J'inverserais cause et conséquence : ce n'est pas parce que le système est trop généreux pour le privé que le public souffre, c'est pour que le public souffre moins qu'il faut limiter les transferts d'argent vers le privé.</i></p>
<p>Si la question est de savoir si le système est trop généreux pour le privé, la réponse est qu'apparemment oui, et c'est un problème puisque le niveau de remboursement est un choix social et non pas seulement la rémunération d'un secteur économique.</p>
<p>SI la question est de savoir si le public souffre, la réponse que le système en est responsable puisqu'il choisit la répartition.</p>
<p><i>Il n'y a pas si longtemps on a enregistré une vague de faillites dans les établissements privés.</i></p>
<p>C'est une différence : le public ne peut arrêter son activité lorsqu'elle n'est ponctuellement pas rentable. Le privé peut l'exercer lorsqu'elle est rentable seulement.</p>
<p><i>Si le privé paie mieux ses médecins, c'est aussi parce qu'il gère mieux.</i></p>
<p>Tout dépend des écarts de rémunération. S'il est faible, oui. S'il est important, pas forcément.</p>
<p><i>Et c'est de moins en moins vrai comme le montre l'ouverture de plus en plus fréquente de services d'urgences dans les établissements privés. Mais comme le montre aussi le fait que les fleurons français de la cancérologie (Gustave Roussy, Curie, ou à Bordeaux Bergonié) sont des établissements privés.</i></p>
<p>C'est pourquoi, il n'est pas possible de tolérer des hôpitaux médiocres puisque des établissements privés excellent dans les mêms conditions que des hôpitaux publics.</p>
<p><i>Je ne comprends pas l'objection. Actuellement 90% des personnes arrivant aux Urgences auraient dû être prises en charge en ville. Je ne réduis pas le problème à ce seul constat, je dis simplement que si on réglait ce point on obtiendrait une amélioration majeure.</i></p>
<p>Ce serait évidemment une bonne chose, mais je dis que la coordination entre l'activité entre médecins de ville et hôpitaux relève d'un problème global, en particulier lorsque le prix d'une consultation privée peut être mulitpliée par 3 alors qu'elle n'a un impact réel que dans 1 cas sur 10 (je caricature). D'autre part, ce que sont les urgences a changé, leur perception, leur rôle. Leur définition même qui va d'un local tenu par un médecin 24h sur 24 qui ne peut plus rien faire dès lors qu'il a besoin d'une analyse, à une clinique ultra-moderne disposant de toutes les spécialités et ouverte aux consultations sans rendez-vous.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-11T10:27:41Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164102019-12-11T10:27:41Z<p><i>Je ne crois pas que la question du rapport à l'argent soit pertinente. Je ne crois pas qu'il soit pertinent de laisser penser qu'un médecin puisse avoir l'objectif de faire du profit, je ne vois pas en quoi un médecin de ville peut considérer être un entrepreneur, ou considérer qu'il s'agit là de son activité, et donc de son revenu. Si la sécurité sociale décide de rembourser ses patients au point que cela libère 1M par mois de revenus, et même 1M par an, c'est qu'il y a un aspect que le système de santé aurait pu exploiter lui-même et utiliser ce revenu afin de compenser d'autres aspects moins rentables. Un revenu de 1M est le signe d'une anomalie, pas d'une conception personnelle du rapport au travail et à l'argent.</i></p>
<p>Vous auriez raison si… vous aviez raison. Je vous confirme que pour l'écrasante majorité des médecins que j'ai connus, la question du pognon n'était pas marginale. Et j'avais été choqué de constater cela dès le début de mes études en écoutant mes condisciples.</p>
<p>Mais l'essentiel n'est pas là. Je fais mienne, bien entendu, votre remarque sur le caractère économiquement irrationnel d'un revenu trop élevé. Mais elle n'est nullement incompatible avec la mienne, plus générale, sur le statut ontologique, ou moral si vous préférez, des revenus démesurés. Les cris d'orfraie qu'on pousse à propos du tarif des consultations est insupportable : en France et en 2019, aucun travail ne mérite moins de € 1 500 par mois ; aucun ne mérite plus de € 6 000.</p>
<p><i>Mais cela vaut pour tous les emplois</i>.</p>
<p>Bien sûr. Mais nous parlons des aides-soignantes. Et sauf à renoncer (on le pourrait) à toute échelle des salaires je crois qu'une aide-soignante « mérite » € 300 de plus que ce qu'elle a.</p>
<p><i>Mais justement, il n'y a plus de marché, il n'y a plus d'équilibre possible : le public ne fait pas le poids puisque le système de remboursement est trop généreux en faveur du privé et qu'il ne peut lui-même en profiter ce qui accroît le déséquilibre. L'hôpital n'existe plus que pour ce que le privé n'est pas capable ou ne veut pas assurer, les urgences en particulier.</i></p>
<p>Vous avez raison au sens d'Adam Smith : on ne peut pas parler de marché s'il n'est pas équilibré. Mais dans la vraie vie les choses se passent autrement ; le marché existe en soi, il n'est pas possible de penser une situation où il n'y aurait pas de marché ; autant demander à quelqu'un de ne pas avoir de comportement. L'une des erreurs des économistes est d'opposer équilibre et déséquilibre : le déséquilibre est une forme d'équilibre, quand je marche je ne le fais que parce que je suis en déséquilibre.</p>
<p>Deux remarques supplémentaires :</p>
<p><i>le public ne fait pas le poids puisque le système de remboursement est trop généreux en faveur du privé et qu'il ne peut lui-même en profiter ce qui accroît le déséquilibre.</i></p>
<p>J'inverserais cause et conséquence : ce n'est pas parce que le système est trop généreux pour le privé que le public souffre, c'est pour que le public souffre moins qu'il faut limiter les transferts d'argent vers le privé. J'ajoute que :
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Il n'y a pas si longtemps on a enregistré une vague de faillites dans les établissements privés.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Si le privé paie mieux ses médecins, c'est aussi parce qu'il gère mieux.</p>
<p><i>L'hôpital n'existe plus que pour ce que le privé n'est pas capable ou ne veut pas assurer, les urgences en particulier</i>.</p>
<p>Et c'est de moins en moins vrai comme le montre l'ouverture de plus en plus fréquente de services d'urgences dans les établissements privés. Mais comme le montre aussi le fait que les fleurons français de la cancérologie (Gustave Roussy, Curie, ou à Bordeaux Bergonié) sont des établissements privés.</p>
<p><i>"Bien sûr. Mais si on crée un système où 90% des soins sont pris en charge en dehors de l'hôpital on y verra plus clair".<br class="autobr" />
C'est toujours une bonne idée de vouloir y voir plus clair. Le problème est peut-être que de cette façon, on met de côté une partie du problème</i>.</p>
<p>Je ne comprends pas l'objection. Actuellement 90% des personnes arrivant aux Urgences auraient dû être prises en charge en ville. Je ne réduis pas le problème à ce seul constat, je dis simplement que si on réglait ce point on obtiendrait une amélioration majeure.</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-11T08:54:59Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164092019-12-11T08:54:59Z<p><i>C'est tout à fait mon point de vue. Ce qui me semble poser un problème philosophique c'est le rapport à l'argent : quel sens peut-on assigner à un salaire d'un million d'euros par mois ? Comment puis-je penser ce que je pourrais bien faire d'un tel revenu ? C'est toute la question du statut ontologique de la richesse, de la consommation, du pouvoir sur le réel, qui se trouve posée.<br class="autobr" />
</i></p>
<p>Je ne crois pas que la question du rapport à l'argent soit pertinente. Je ne crois pas qu'il soit pertinent de laisser penser qu'un médecin puisse avoir l'objectif de faire du profit, je ne vois pas en quoi un médecin de ville peut considérer être un entrepreneur, ou considérer qu'il s'agit là de son activité, et donc de son revenu. SI la sécurité sociale décide de rembourser ses patients au point que cela libère 1M par mois de revenus, et même 1M par an, c'est qu'il y a un aspect que le système de santé aurait pu exploiter lui-même et utiliser ce revenu afin de compenser d'autres aspects moins rentables. Un revenu de 1M est le signe d'une anomalie, pas d'une conception personnelle du rapport au travail et à l'argent.</p>
<p><i>Là aussi : le travail de l'aide-soignante, avec ce qu'il comporte de contraintes et de pénibilité, impose pour le coup une reconnaissance financière qui leur permette un minimum de confort de vie.<br class="autobr" />
</i></p>
<p>Mais cela vaut pour tous les emplois. La diférence est que si le système de santé assure un salaire décent aux médecins, il est indécent de refuser de voir que celui des aides soignants ne l'est pas. Si tous étaient dans la précarité, il n'y aurait rien à dire.</p>
<p><i>Je ne crois pas que la loi du marché joue vraiment. Il y a un numerus clausus, il y a une sécurité sociale, il y a un système public défaillant. Le marché est contraint, par nature. C'est une caractéristique normale mais aggravante en cas de dysfonctionnement.<br class="autobr" />
</i></p>
<p><i>La loi du marché joue au sens où les revenus d'un médecin sont supérieurs dans le privé ; d'où les compromi(ssion)s qu'on a consentis pour les attirer dans le public.<br class="autobr" />
</i></p>
<p>Mais justement, il n'y a plus de marché, il n'y a plus d''équilibre possible : le public ne fait pas le poids puisque le système de remboursement est trop généreux en faveur du privé et qu'il ne peut lui-même en profiter ce qui accroît le déséquilbre. L'hôpital n'existe plus que pour ce que le privé n'est pas capable ou ne veut pas assurer, les urgences en particulier.</p>
<p><i>Bien sûr. Mais si on crée un système où 90% des soins sont pris en charge en dehors de l'hôpital on y verra plus clair.<br class="autobr" />
</i></p>
<p>C'est toujours une bonne idée de vouloir y voir plus clair. Le problème est peut-être que de cette façon, on met de côté une partie du problème.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-11T07:35:27Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164082019-12-11T07:35:27Z<p><i>Pas si philosophique. Un métier dont le salaire moyen se situe à 7000 dont les revenus sont assurés par un système de remboursement des soins n'est pas un métier comme un autre. Il est normal qu'il soit rémunéré décemment et un peu plus lorsque les médecins en acceptent les contraintes, mais pas lorsque la norme des salaires des médecins s'éloigne exagérément de la norme des autres métiers</i>.</p>
<p>C'est tout à fait mon point de vue. Ce qui me semble poser un problème philosophique c'est le rapport à l'argent : quel sens peut-on assigner à un salaire d'un million d'euros par mois ? Comment puis-je penser ce que je pourrais bien faire d'un tel revenu ? C'est toute la question du statut ontologique de la richesse, de la consommation, du pouvoir sur le réel, qui se trouve posée.</p>
<p><i>Il en est de même des salaires des aides soignants. Ce serait ignorer que dans la plupart des cas où les médecins sont indispensables, ils sont inutiles sans aides soignants. A moins d'exiger d'eux qu'ils soient effectivement en compétences et en heures capables de les remplacer pour le même prix, puisque le rapport des salaires se situe entre 3 et 4</i>.</p>
<p>Là aussi : le travail de l'aide-soignante, avec ce qu'il comporte de contraintes et de pénibilité, impose pour le coup une reconnaissance financière qui leur permette un minimum de confort de vie.</p>
<p><i>Je ne crois pas que la loi du marché joue vraiment. Il y a un numerus clausus, il y a une sécurité sociale, il y a un système public défaillant. Le marché est contraint, par nature. C'est une caractéristique normale mais aggravante en cas de dysfonctionnement</i>.</p>
<p>La loi du marché joue au sens où les revenus d'un médecin sont supérieurs dans le privé ; d'où les compromi(ssion)s qu'on a consentis pour les attirer dans le public.</p>
<p><i>Il se peut qu'une fois sur 10, le médecin de ville et l'hôpital aient affaire à une réelle prise en charge. Mais que fait le médecin de ville ? Il envoie son patient à l'hôpital ou à la clinique ? C'est en ce sens que l'apport de la médecine de ville est nécessairement limité</i>.</p>
<p>Bien sûr. Mais si on crée un système où 90% des soins sont pris en charge en dehors de l'hôpital on y verra plus clair.</p>
<p><i>Pas supprimer la médecine de ville, mais rebaser le système, oui, et le refonder de façon coopérative</i>.</p>
<p>Personnellement je me bornerais à recopier le NHS ; mais il y a beaucoup d'autres pistes.</p>
<p><i>L'hôpital n'a pas à être rentable. Mais s'il ne l'est jamais, en aucun cas, qu'il fait toujours moins bien que le privé dans les mêmes conditions, c'est qu'il y a un problème intrinsèque. Et là aussi, mieux vaut privatiser si l'on est plus compétent pour contrôler ce que doit être la médecine plutôt que de la faire</i>.</p>
<p>Nous sommes d'accord.</p>
<p><i>Je ne pensais pas à fermer les petites structures, mais plutôt à fermer les petites et grosses structures qui n'ont pas les moyens de leur fonctionnement. Il ne suffit pas de dire que l'hôpital n'a pas à être rentable, il faut rajouter qu'un hôpital implique qu'il y ait les moyens nécessaires. Sinon, on ne parle pas d'hôpital</i>.</p>
<p>D'accord aussi. Il me suffit d'ajouter que la situation financière des hôpitaux est globalement dramatisée.</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-10T21:19:56Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164072019-12-10T21:19:56Z<p><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Pas si philosophique. Un métier dont le salaire moyen se situe à 7000 dont les revenus sont assurés par un système de remboursement des soins n'est pas un métier comme un autre. Il est normal qu'il soit rémunéré décemment et un peu plus lorsque les médecins en acceptent les contraintes, mais pas lorsque la norme des salaires des médecins s'éloigne exagérément de la norme des autres métiers.</p>
<p><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Il en est de même des salaires des aides soignants. Ce serait ignorer que dans la plupart des cas où les médecins sont indispensables, ils sont inutiles sans aides soignants. A moins d'exiger d'eux qu'ils soient effectivement en compétences et en heures capables de les remplacer pour le même prix, puisque le rapport des salaires se situe entre 3 et 4.</p>
<p><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Je ne crois pas que la loi du marché joue vraiment. Il y a un numerus clausus, il y a une sécurité sociale, il y a un système public défaillant. Le marché est contraint, par nature. C'est une caractéristique normale mais aggravante en cas de dysfonctionnement.</p>
<p><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Il se peut qu'une fois sur 10, le médecin de ville et l'hôpital aient affaire à une réelle prise en charge. Mais que fait le médecin de ville ? Il envoie son patient à l'hôpital ou à la clinique ? C'est en ce sens que l'apport de la médecine de ville est nécessairement limité.</p>
<p><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Pas supprimer la médecine de ville, mais rebaser le système, oui, et le refonder de façon coopérative.</p>
<p><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> L'hôpital n'a pas à être rentable. Mais s'il ne l'est jamais, en aucun cas, qu'il fait toujours moins bien que le privé dans les mêmes conditions, c'est qu'il y a un problème intrinsèque. Et là aussi, mieux vaut privatiser si l'on est plus compétent pour contrôler ce que doit être la médecine plutôt que de la faire.</p>
<p><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Je ne pensais pas à fermer les petites structures, mais plutôt à fermer les petites et grosses structures qui n'ont pas les moyens de leur fonctionnement. Il ne suffit pas de dire que l'hôpital n'a pas à être rentable, il faut rajouter qu'un hôpital implique qu'il y ait les moyens nécessaires. Sinon, on ne parle pas d'hôpital.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-10T18:18:44Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164062019-12-10T18:18:44Z<p>Bonsoir, Un Autre.</p>
<p><i>Y a-t-il une justification quelconque à ce que le salaire des médecins soit de l'ordre de 7000 euros par mois, et surtout de beaucoup plus pour certains spécialistes ?</i></p>
<p>Vaste question. Personnellement je ne trouve pas, mais cela suppose des positions philosophiques très fermes. Par exemple : <br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Le métier, du moins tel que je l'entends, présente quelques contraintes : temps de travail, disponibilité, responsabilité. Cela justifie un revenu prenant en compte une forme indiscutable de pénibilité.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Mais la question du revenu ne se confond que partiellement avec celle du travail (on le voit bien, d'ailleurs, dans le découplage auquel nous assistons entre la production de richesses et le travail salarié) ; pour ma part j'ai terminé ma carrière à € 5 000 par mois, je n'arrive pas à imaginer ce que j'aurais bien pu faire d'un revenu supplémentaire. J'en tiens pour la formule de Louis Blanc : de chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins ; et je me considère comme riche : un riche ce n'est pas quelqu'un qui consomme beaucoup, c'est quelqu'un qui ne regarde pas ses comptes.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Rien n'est plus stupide que le commentaire : <i>Oui, mais vous avez fait des études</i>. Ces études, on me les a payées. Cela m'a créé des devoirs, pas des droits.</p>
<p>Après il y a la loi du marché. Raison pour laquelle je ne vois pas comment on peut continuer sans la création d'un secteur étatisé puissant et gratuit.</p>
<p><i>Y a-t-il une justification quelconque à ce que le salaire des infirmiers et aides-soignants soit si bas ?</i></p>
<p>Je prendrais le problème comme j'ai pris celui des médecins, en maintenant la référence à Louis Blanc. Ceci précisé, une infirmière débute sa carrière à €1400, il me semble que leur revendication d'une augmentation de € 300 par mois est légitime. Reste que :
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> € 1400 est le salaire moyen d'une femme (!) en début de carrière.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Ce salaire est dans la moyenne européenne pour une infirmière.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Un enseignant débutant est à peu près au même point.</p>
<p><i>Les médecins de ville ont-ils réellement la capacité de soigner, en étant isolés d'une structure hospitalière immédiatement accessible ? N'ont-ils pas en réalité qu'une fonction accessoire réduite aux visites de routine, aux maladies relativement maîtrisables par le patient autonome ?</i></p>
<p>Oui, bien sûr. N'oublions pas que dans la vraie vie, sur 10 consultants d'un cabinet libéral : <br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> 5 auraient tout aussi bien pu ne pas venir.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> 4 présentent un problème mineur.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> 1 nécessite réellement une prise en charge.</p>
<p>Étrangement, c'est à peu près le même pourcentage aux Urgences : elles se substituent à la médecine de ville ; et historiquement c'était un des buts poursuivis.</p>
<p><i>Les urgences, les consultations et les services hospitaliers ne sont-ils pas, et ne devraient-ils pas être vus comme le système par défaut, auquel les médecins de ville devraient être associés d'une façon ou d'une autre, en particulier par des moyens de centralisation des besoins, par des répartitions des consultations, par des tranches horaires réservées à une coopération hospitalière ?</i></p>
<p>Je ne sais pas. Il faut rebaser tout le système. Plusieurs options sont envisageables, et je ne préjugerais pas du résultat. Il ne me semble pas nécessaire de supprimer la médecine de ville, cela ne s'est fait nulle part en Europe.</p>
<p><i>D'un autre côté, lorsque l'on voit le fonctionnement des centres privés, on ne comprend pas que des hôpitaux publics qui tournent à plein régime ne puissent pas trouver un mode de fonctionnement financièrement soutenable. Et certains médecins qui travaillent dans les 2 types de structure n'ont pas d'illusion sur l'efficacité qu'ils peuvent exiger des hôpitaux publics, en gros une efficacité réduite de moitié, à cause du management, de l'organisation hiérarchique, des démotivations, des manques d'effort d'investissement, des relations contractuelles.</i></p>
<p>Bien sûr ! Le service public, presque par définition, n'a pas à être rentable. La SNCF n'a pas à être rentable. Si elle l'est :
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> C'est que les tarifs sont trop élevés.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Ou bien qu'elle n'investit pas suffisamment.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Ou que son personnel est sous-payé.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Ou qu'elle ne remplit pas ses missions de services publics.<br class="autobr" />
Mais si aucune de ces hypothèses ne se vérifie, alors c'est que son activité est rentable, je suis pour la privatiser :
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Avec une concession de service public.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Que j'écrirai moi-même.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Et que je contrôlerai personnellement.<br class="autobr" />
Comme cela se fait d'ailleurs avec l'enseignement privé sous contrat.<br class="autobr" />
L'hôpital n'a pas à être rentable. Cela ne dit nullement que la question de la productivité ne s'y pose pas. C'est se moquer que de prétendre que l'hôpital est exsangue : il y a des marges énormes.</p>
<p><i>Il est assez facile de vite se rendre compte lorsque ça fonctionne bien, et lorsque certaines choses ne devraient pas exister. Puisque les comparaisons internationales, puisque les comparaisons avec les hôpitaux privés, montrent ce qui est possible pour un certain niveau d'investissement, ne serait-il pas plus simple d'interdire la médecine lorsque les conditions de bien la pratiquer ne sont pas réunis ?</i></p>
<p>C'est nécessaire, bien sûr. Mais je n'aurais que modérément confiance en mes dirigeants pour jouer ce jeu. Pensez à ce mécanisme qui fait fermer les petites maternités au prétexte qu'en dessous de 300 accouchements par an on ne peut pas avoir d'expertise suffisante. Cet argument est au moins aussi sérieux, aussi fondé, que la règle des 3% de déficit budgétaire. D'ailleurs j'ai trouvé amusant d'entendre l'autre jour dans le poste que l'expérimentation des maisons de naissance était très satisfaisante ; je suis très favorable aux maisons de naissance ; à ce jour elles ont permis 506 accouchements dans 9 structures. Mais je suppose que je mélange tout.</p>
<p>Bien à vous,</p>
<p>M.C.</p>La détresse des hôpitaux français2019-12-09T19:26:03Zhttps://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article137#comment164052019-12-09T19:26:03Z<p>Bonjour,<br class="autobr" />
Peut-être quelques questions évidentes :
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Y a-t-il une justification quelconque à ce que le salaire des médecins soit de l'ordre de 7000 euros par mois, et surtout de beaucoup plus pour certains spécialistes ?
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Y a-t-il une justification quelconque à ce que le salaire des infirrmiers et aides soignants soit si bas ?
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Les médecins de ville ont-ils réellement la capacité de soigner, en étant isolés d'une structure hospitalière immédiatement accessible ? N'ont-ils pas en réalité qu'une fonction accessoire réduite aux visites de routine, aux maladies relativement maîtrisables par le patient autonome ?
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Les urgences, les consultations et les services hospitaliers ne sont-ils pas, et ne devraient-ils pas être vus comme le système par défaut, auquel les médecins de ville devraient être associés d'une façon ou d'une autre, en particulier par des moyens de centralisation des besoins, par des répartitions des consultations, par des tranches horaires réservées à une coopération hospitalière ?
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> D'un autre côté, lorsque l'on voit le fonctionnement des centres privés, on ne comprend pas que des hôpitaux publics qui tournent à plein régime ne puissent pas trouver un mode de fonctionnement financièrement soutenable. Et certains médecins qui travaillent dans les 2 types de structure n'ont pas d'illusion sur l'efficacité qu'ils peuvent exiger des hôpitaux publics, en gros une efficacité réduite de moitié, à cause du management, de l'organisation hiérarchique, des démotivations, des manques d'effort d'investissement, des relations contractuelles.
<br /><img src='https://michel.cavey-lemoine.net/squelettes-dist/puce.gif' width="8" height="11" class="puce" alt="-" /> Il est assez facile de vite se rendre compte lorsque ça fonctionne bien, et lorsque certaines choses ne devraient pas exister. Puisque les comparaisons internationales, puisque les comparaisons avec les hôpitaux privés, montrent ce qui est possible pour un certaint niveau d'investissement, ne serait-il pas plus simple d'interdire la médecine lorsque les conditions de bien la pratiquer ne sont pas réunis ?</p>