Que vaut le travail sur protocoles ? - commentaires

Que vaut le travail sur protocoles ?

Bonsoir, Annick.

Seuls les médecins en charge de cette situation peuvent dire pourquoi ils utilisent ce traitement de préférence à un autre : ils connaissent les solutions alternatives. Mais la principale cause d'inefficacité est l'absence de dépression.

La coexistence d'un diabète nécessite effectivement une surveillance, parfois une adaptation du traitement. Cela ne pose jamais de problème majeur.

Bien à vous,

M.C.

Que vaut le travail sur protocoles ?

Bonjour Monsieur Cavey
les anti dép pour les personnes âgées paraissent très limités et en gériatrie à l'hopital il semble que l'on privilégie la mianserine générique d'athymil.
Mais outre le fait que je n'ai constaté aucun changement (idées noires, tristesse, etc) depuis 3 mois malgré son utilisation, on assiste à une montée anormale de la glycémie : d'après les résultats, celà serait en place depuis 3 mois.. : j'ai lu que celà est répertorié et que ce médicament doit être utilisé avec prudence chez les diabétiques non stabilisés, et donc qu'on doit surveiller la glycémie.
Je suis étonnée de ce qui se produit ; est-ce fréquent avec cette molécule ? quel est le mécanisme ?
Merci
Annick

Que vaut le travail sur protocoles ?

il faudrait interroger le statut de la pensée dans l'action du professionnel (car ce sont toutes les professions de santé, médecins compris, qui sont à questionner sur ce point). Ce n'est pas simple, et on a souvent l'impression que la pensée est utilisée là où elle n'est pas nécessaire et qu'elle manque là où il en faudrait.

De même peut-être, la tendance du professionnel à se réfugier derrière le prétexte qu'il n'a pas de consignes tout en répétant que, tout de même, il sait bien ce qu'il fait.

Toute la difficulté du protocole, c'est qu'il a fallu penser pour l'écrire mais qu'ensuite il sert à économiser la pensée ; ce que le protocole dit, c'est que dans le cas standard on est plus efficace quand on ne pense pas que quand on pense (encore a-t-il fallu penser pour vérifier qu'on était bien dans le cas standard) ; ce que le protocole dit, c'est que si on considère un grand nombre de cas standard, le soignant le plus efficace est celui qui les aura traités en appliquant le protocole, et non celui qui aura essayé de le personnaliser à chaque fois.

Je ne me souviens pas d'avoir écrit que des actes infirmiers très simples pouvaient être réalisés sans en comprendre la réelle utilité. Mais je n'en suis pas très loin : le protocole dit ce qu'il convient de faire sans avoir besoin de refaire tout le raisonnement ; cela revient au fond au même.

Bien à vous,

M.C.

Que vaut le travail sur protocoles ?

C'est peut-être une humiliation... J''ai aussi constaté des réticences dans le domaine de la tactique militaire par exemple. Mais, il suffit de leur proposer de s'essayer à l'élaboration de protocoles pour qu'ils se rendent compte que l''application d'un protocole ne dispense pas de penser.
D'ailleurs, dans vos échanges, vous avez illustré le fait que des actes infirmiers très simples pouvaient être réalisés sans en comprendre la réelle utilité.

Que vaut le travail sur protocoles ?

Mais... j'en avais écrit un.

Bien à vous,

M.C.

Que vaut le travail sur protocoles ?

En somme il s'agit de généraliser l'élaboration des plans B.

D'un côté je comprends, car c'est ce que je fais quand j'organise un événement. Mon principe est que "la sécurité c'est ce qui marche quand rien ne marche".

De l'autre, dans les domaines de la médecine dont je parle, on n'en est pas là. L'objectif est simplement de mettre un peu d'ordre dans les pratiques : il y a des bonnes pratiques, signe qu'il y en a des mauvaises ; et des qui sont meilleures que d'autres.

Mais c'est une humiliation pour un soignant que d'admettre qu'en moyenne le protocole, qui ne pense pas, est plus efficace que le cerveau qui pense.

Bien à vous,

M.C.

Que vaut le travail sur protocoles ?

En effet : je crois que la méthodologie des protocoles n'a pas lieu d'être différente en médecine et dans d'autres activités. Et qu'il y aurait avantage à s'inspirer en médecine des protocoles de sécurité, que ce soit ceux de la plongée sous-marine ou des transports aériens.

Une nuance cependant : les protocoles dont je parle sont des outils très simples, destinés à traiter une situation très claire. Et s'ils visent à assurer la sécurité, ce n'est pas en couvrant tout le champ des possibles, mais simplement en faisant appliquer, dans les situations qui semblent relever du "cas général", la solution connue comme la plus efficace. Redisons que quand la situation semble s'écarter du cas général, le soignant retrouve la liberté de s'écarter du protocole ; tout ce qui lui est alors demandé, c'est de dire pourquoi il s'est écarté, et ce pour trois raisons :
1°) : Il faut que le non-respect du protocole relève d'une réflexion, et non d'une lubie. Cette réflexion doit être tracée.
2°) : Si la condition précédente est remplie, alors de deux choses l'une :
Ou le soignant avait raison de penser que la situation n'était pas prévue par le protocole, et il faut envisager d'enrichir le protocole sur ce point.
Ou il avait tort et il faut clarifier la description du cas standard.
3°) : Il faut pouvoir analyser la stratégie élaborée par le soignant, de manière à l'inclure dans le protocole si elle fait la preuve de son efficacité.

Bien à vous,

M.C.

Que vaut le travail sur protocoles ?

Une précision : ce qui est particulier à la plongée sous-marine, ce n'est pas de toujours prévoir un protocole ou une solution de secours en cas de problème, mais d'anticiper systématiquement le risque d'une erreur dans les règles de sécurité.
On devrait s'en inspirer. Or, si on sait assez bien faire avec l'incertitude, on accepte difficilement le risque de faute, alors que d'une part l'incertitude est génératrice d'erreurs, et d'autre part, elle est un bon moyen de
masquer les erreurs impardonnables.

Que vaut le travail sur protocoles ?

Ou peut-être seulement un protocole sur l'application des protocoles.
Ca ne coute pas grand chose, mais ça oblige à réfléchir à la question.

Que vaut le travail sur protocoles ?

Ce qui m'épate toujours, c'est l'exemple de la plongée sous-marine : on systématise l'anticipation des problèmes en identifiant les causes, et en associant un protocole de secours. Lorsqu'on regarde les descriptifs d'accidents, on se rend compte qu'ils sont dûs aux accumulations d'entorses : les protocoles sont toujours robustes pour résister à un problème ou une erreur, souvent à deux. Au delà, c'est la catastrophe.

Je ne crois pas que ce soit forcément difficile à généraliser. Le dossier médical contient déjà une bonne partie de ce travail. Le rendre plus habituellement consultable, mais aussi diffusable (pour 2ème avis par exemple), participerait à cette évolution. Et peut-être même imaginer une vérification formelle de la rédaction de ces protocoles (vérifier que tout est documenté, traçable, compréhensible). Le problème n'est pas l'incertitude, mais la façon de la partager.

Que vaut le travail sur protocoles ?

Aucun professionnel de santé n'accepterait de s'entendre dire que son savoir est de nature statistique. C'est pourtant la stricte vérité. La place de la méthode hypothético-déductive n'est pas très importante dans notre métier. Notre seule consolation est de nous souvenir que nous ne sommes pas les seuls : Hume fait observer que nous n'avons aucune preuve que le soleil se lèvera demain, mais que jusqu'ici il l'a toujours fait.

La première raison d'être des protocoles est pour moi de rappeler ce point majeur. Cela dit, le bon professionnel est celui qui est capable de s'écarter du protocole. Mais il s'en écarte à la manière du juge ; je le redis : Mais il y a deux autres modèles :
Le modèle du juge : le juge est là pour ne pas appliquer la loi ; mais la contrepartie est qu'l est tenu de dire pourquoi il le fait.
Le modèle du musicien : le bon musicien est celui qui sait s'écarter des règles ; mais on pourrait presque dire qu'il est d'autant meilleur qu'il ne sait pas pourquoi il le fait.

Le professionnel doit se comporter comme le juge ; dans la pratique il se comporte comme le musicien. Dommage.

Il faudrait creuser, autrement que par des banalités, ce qui fait que ce sont les mêmes professionnels qui prennent les protocoles pour une atteinte à leur liberté de soignant, et qui, à toute tentative de modification de leur pratique, opposent un : on a toujours fait comme ça.

Je partage largement vos remarques sur les conditions d'application et de sécurité des protocoles. Tout au plus je dirais qu'elles sont très difficiles à mettre en pratique, précisément dans une activité où les incertitudes sont si grandes. Le protocole est déjà bon s'il peut indiquer ce qu'il ne faut jamais faire et ce qu'il faut toujours faire.

Mais le plus important serait sans doute dans le projet d'étudier la notion même de protocole à la lumière de ce qui se passe dans d'autres domaines de l'activité.

Bien à vous,

M.C.

Que vaut le travail sur protocoles ?

Systématiser à la fois la précision, la remise en cause, le suivi et la double vérification.
A nuancer en distinguant sans doute certains protocoles qui n'exigeraient pas autant de lourdeur lorsque les causes et les objectifs sont bien ciblés et les sources d'incertitude moins risquées.
La question serait comment faire pour qu'une telle méticulosité soit en pratique possible.
Bien à vous,
BC

Que vaut le travail sur protocoles ?

J'essaie de commenter votre texte en m'inspirant d'autres domaines que celui de la médecine. J'ai l'impression que celle-ci fonctionne essentiellement sur une base statistique : on cible l'explication la plus probable, celle que l'on soigne, en espérant qu'il n'y aura pas pas d'effets trop négatifs si l'on doit reconsidérer son hypothèse principale. Ce mode de fonctionnement est sans doute le seul possible, il peut être le meilleur en moyenne, mais il peut aussi se révéler ponctuellement catastrophique, et avec une probabilité non négligeable dans de nombreux cas de figure : les pathologies complexes, les cas cumulant plusieurs pathologies, l'accumulation d'erreurs humaines...

Je pense que la notion de protocole est un moyen de réduire la fréquence de ces cas et des conséquences néfastes qui en résultent, sous certaines conditions.

Le protocole constitue la conclusion résumée d'un raisonnement complexe et collégial, qui n'est certainement pas à la portée d'un individu isolé ni d'une équipe qui se trouve dans l'action. Cependant, ce raisonnement doit être connu par celui qui applique le protocole, de façon à pouvoir le nuancer ou l'enrichir à tout moment, par tout élément qui pourrait se révéler nouveau dans la prise en compte du cas. AInsi, le protocole est révocable, à condition de savoir pourquoi et pour quoi.

Mais surtout, le protocole doit être assorti de conditions d'application précises, ainsi que des conditions dans lesquelles il ne doit absolument pas être appliqué, et aussi des points d'irréversibilité (les étapes du protocole qui affectent de manière définitive toute remise en cause ultérieure).

Et enfin, la vérification des conditions d'application, l'application, le franchissement des points d'irréversibilité, les remises en cause, la mise en place de solutions de secours, doivent être documentées, traçables, et vérifiées, de façon indépendante de ceux qui les réalisent.