Les pauses respiratoires

LES PAUSES RESPIRATOIRES

« Il fait des pauses ». Cette remarque est souvent entendue dans les services, et elle signale une inquiétude des soignants : la pause respiratoire est volontiers interprétée comme un signe de gravité extrême, annonciateur d’un décès imminent.

Or l’observation courante montre que le plus souvent quand l’équipe signale des pauses respiratoires il ne se passe rien de particulier. C’est là l’illustration d’une erreur statistique bien connue :
 Les gens qui vont s’arrêter de respirer ont souvent des pauses respiratoires.
 Mais les gens qui font des pauses respiratoires vont rarement s’arrêter de respirer.

Pourtant les soignants s’inquiètent. Etrange constatation, qui demande au minimum à être étudiée.

SAIT-ON REPERER LES PAUSES RESPIRATOIRES ?

Il faudrait d’abord être sûr que l’équipe a raison quand elle signale des pauses respiratoires. Question saugrenue, assurément, et fort propre à vexer les équipes. Sauf que… Essayez donc de quantifier un peu les choses ! J’ai à plusieurs reprises suggéré aux équipes que j’animais d’adopter la règle suivante : qu’on s’astreigne, dès lors que le mot de « pauses respiratoires » était prononcé, à évaluer simplement :
 La fréquence respiratoire.
 La durée de la pause.
Je n’y suis jamais parvenu. Or la question est tout de même bien de savoir si par « pauses respiratoires » nous entendons bien la même chose. Le rythme respiratoire normal n’est pas si régulier que cela, et il suffit de regarder quelqu’un dormir pour le voir faire des pauses respiratoires.

Il faudrait donc commencer par quantifier le phénomène : il existe des irrégularités respiratoires, soit ; quels sont les critères qui vont permettre de déclencher une alarme, ou une recherche diagnostique ? Sommes-nous capables de prédire quelles sont les pauses inquiétantes ?

MÉCANISME DES PAUSES RESPIRATOIRES :

La respiration s’organise autour de deux structures :
 Une commande centrale située dans le cerveau.
 Un système ostéo-musculaire constitué par la cage thoracique.

Il y a donc deux possibilités de pauses respiratoires.

La dépression respiratoire par atteinte de la commande centrale :

La respiration n’est pas un phénomène automatique. Il existe dans la partie du cerveau appelée tronc cérébral des structures qui sont chargées de surveiller le taux sanguin en oxygène et en gaz carbonique, et qui déclenchent la mécanique respiratoire chaque fois que les taux sanguins le nécessitent. Ce système de régulation peut tomber en panne de plusieurs manières :
 Une atteinte anatomique : soit que le centre lui-même soit victime d’un accident vasculaire du tronc cérébral, soit qu’il se trouve comprimé par une tumeur ou un hématome ; ces compressions se produisent notamment quand il existe ce qu’on appelle un engagement cérébral.
 Une toxicité médicamenteuse : il existe des substances (morphine, sédatifs, antidépresseurs) qui diminuent la sensibilité du centre respiratoire ; c’est le mécanisme classique de l’overdose : la morphine met le centre respiratoire en sommeil et le malade, au sens propre, oublie de respirer.
 Un trouble métabolique : c’est par exemple le cas de l’insuffisance rénale, qui modifie souvent le rythme respiratoire.
Répétons que le sommeil normal modifie le fonctionnement du centre respiratoire.

La dépression respiratoire par épuisement de la mécanique ostéo-musculaire :

Il s’agit d’un tout autre type de situation, où le rythme respiratoire se dégrade parce que le malade n’a plus les moyens de le maintenir. Le centre respiratoire envoie bien les stimulations, mais la mécanique ne suit plus. On trouvera ce type de pauses respiratoires en cas d’obstruction (par un cancer ou par des sécrétions trop abondantes, mais aussi par une crise d’asthme gravissime), en cas d’altération profonde de l’état général, en cas d’insuffisance cardiaque ou respiratoire terminale.

CE MALADE FAIT DES PAUSES RESPIRATOIRES :

Il est bien entendu obligatoire d’observer la situation, sous peine de ne pas pouvoir la comprendre, et donc de ne pas pouvoir la prendre en charge.

S’agit-il de pauses respiratoires ?

On peut proposer, sans preuve particulière, de dire qu’une apnée de moins de 15 secondes ne mérite pas d’attention particulière.

Y a-t-il d’autres perturbations du rythme respiratoire ?

 Quelle est la fréquence respiratoire ?
 Le rythme de base est-il régulier ?
 Quelle est la durée de chaque pause ?

Ceci donnera une première idée de la gravité de la situation. D’autres signes de gravité devront être recherchés :
 Oxymétrie de pouls au saturomètre. [1]
 Sueurs.
 Cyanose.
 Encombrement bronchique.
 État de conscience.

Enfin il faut se demander s’il y a des signes de lutte. Quand la mécanique respiratoire se trouve en difficulté elle essaie de réagir en utilisant des muscles qu’elle n’a pas besoin de solliciter quand la situation est normale. Le signe de lutte le plus facile à observer est le creusement sus-claviculaire et épigastrique à l’inspiration.

Pauses centrales ou périphériques ?

En soins palliatifs cette question est probablement la plus importante, la seule même qui compte réellement. Car le point essentiel est que l’atteinte du centre respiratoire est toujours inconsciente : le malade respire mal, mais il ne le sait pas. Il n’y a donc pas d’inconfort en cas de pause respiratoire centrale. Ce n’est bien sûr pas le cas des pauses périphériques.

On parlera de pauses centrales sur trois types d’arguments :
 Absence de signes de lutte. [2]
 Souvent, maintien d’une bonne saturation, tant que les pauses ne sont pas trop longues. [3]
 Explications possibles : intoxication médicamenteuse, existence d’une pathologie cérébrale.

Par contre on parlera de pauses périphériques :
 Quand il existe des signes de lutte.
 Quand le malade désature.
 Quand il y a une pathologie cardiaque ou respiratoire connue.

LA PRISE EN CHARGE :

La prise en charge des pauses respiratoires s’oppose point par point en fonction de leur mécanisme.

La prise en charge des pauses centrales :

Il s’agit de malades en soins palliatifs. Dans ce cas il faut tout d’abord considérer que le malade n’est pas conscient de son trouble : il n’y a donc pas pour lui d’inconfort. Les seules questions à se poser sont de savoir :
 Si le trouble est réversible. Ce sera le cas s’il y a une surdose médicamenteuse, et on adaptera le traitement, du moins si la situation le permet. Ce sera le cas aussi s’il y a une poussée d’œdème cérébral, qu’on pourra envisager de traiter. [4]
 Si le trouble est grave : car il faudra savoir quoi dire à la famille, et l’aider à gérer la situation, ce qui n’est pas toujours évident : il faut se montrer persuasif pour qu’elle accepte l’idée que son proche ne souffre pas. Toujours est-il qu’il faut pouvoir prédire ce qui va se passer, et que ce n’est pas évident. [5]
Naturellement l’oxygène n’a aucune indication dans ces situations.

La prise en charge des pauses périphériques :

Ici la situation est radicalement différente, car le malade est en train de s’asphyxier. La souffrance est donc majeure. Notons tout de même que les pauses périphériques sont un signe d’épuisement terminal : on espère bien qu’en soins palliatifs on n’a pas laissé le malade arriver à cet état. Toujours est-il qu’on va devoir utiliser trois moyens :
 L’oxygène, qui apporte souvent un soulagement rapide, mais ne peut être une solution à long terme. [6]
 L’ensemble des thérapeutiques susceptibles d’améliorer la situation : diurétiques, bêta stimulants, corticoïdes. Mais en général elles ont déjà été données sans succès, et de toute manière elles ont un délai d’action incompatible avec la souffrance du malade.
 La morphine : ce n’est pas le lieu de développer ce point, mais l’utilisation de la morphine dans cette indication vise à créer une dépression respiratoire modérée, ce qui revient en somme à transformer les pauses périphériques en pauses centrales. Naturellement cela ne peut guère améliorer la fonction respiratoire, mais par contre cela permet d’assurer le confort du malade, qui ne sait plus qu’il respire mal. Encore faut-il s’être assuré que la situation est de toute manière irréversible, et que le malade a réellement besoin de morphine.

UN CAS PARTICULIER : LE RYTHME DE CHEYNE-STOKES :

La respiration de Cheyne-Stokes est une respiration très facile à reconnaître pour peu qu’on pense à regarder le malade respirer :
 Le rythme respiratoire s’accélère.
 Puis il se ralentit.
 Puis il y a une pause respiratoire.
 Et le cycle recommence.

C’est une respiration qui est décrite essentiellement dans l’insuffisance rénale, mais qu’on observe aussi dans les comas d’origine cérébrale. Elle annonce fréquemment un décès sous 48 heures.