Les troubles psychiatriques du sujet âgé

Rien n’est plus mal connu que la gérontopsychiatrie, et la première chose à faire est d’essayer de se repérer.

DÉMENCE ET FOLIE :

Ce n’est pas le lieu ici d’étudier la problématique générale de la démence. Disons seulement que, réflexion faite, ce n’était pas si simple : il y a des démences dégénératives, il y a des démences qui correspondent à d’indiscutables lésions cérébrales, mais il y a des situations où les choses sont beaucoup plus floues, et nous avons même évoqué la possibilité de démences psychogènes, de suicide psychique, de démence par démission. Par ailleurs nous avons dit aussi que la démence pose au fond deux problèmes : celui de la souffrance du malade d’une part, celui de la menace que le déficit cognitif fait peser ou non sur sa sécurité et celle de son entourage d’autre part.

Or la souffrance relève d’une prise en charge de type psychothérapeutique, et cela renvoie à la psychiatrie.

Quant à la sécurité du malade et des personnes, elle est depuis toujours à la base même de la prise en charge des malades mentaux. Rappelons juste quelques données :
 Pour les Stoïciens, la folie résulte toujours d’un manque de contrôle de l’esprit par lui-même : on est responsable de sa folie, et le sujet sain est celui qui observe les normes morales admises.
 Les insensés, les aliénés, les fous, sont ceux qui ne savent plus respecter les normes sociale (le fou du roi est celui qui ne les respecte pas non plus).
 Lorsqu’on crée les institutions psychiatriques au XVIIe siècle, c’est d’abord pour y entasser les asociaux, quelle que soit l’origine de cette asocialité : mendiants, prostituées, malades mentaux. C’est ainsi que Sade sera enfermé à la Bastille, et de là transféré à Charenton.
 La loi du 30 juin 1838 sur les internements psychiatriques avait été votée pour combler le vide créé par la suppression des lettres de cachet.
 Dans cette même loi, on précise que l’hospitalisation d’office est décidée quand le malade est « dangereux pour lui-même ou la sécurité des personnes ».

Alors, qu’est-ce qui fait la différence entre le fou et le dément ? Question d’autant plus cruciale que, par exemple, pendant longtemps le Code Pénal de 1810 précisait : « Il n’y a ni crime ni délit, lorsque le prévenu était en état de démence au temps de l’action, ou lorsqu’il a été contraint par une force à laquelle il n’a pu résister. » [1]. Et comme la notion de démence est au fil du temps devenue très restrictive, on a ainsi envoyé à la guillotine des malades mentaux notoires : ils étaient fous mais pas déments... Le Nouveau Code Pénal corrige cette anomalie : « N’est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte, au moment des faits, d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes. » [2].

On pourrait dire que dans la démence il y a toujours un trouble de la mémoire, alors que le malade mental n’a pas lieu d’en présenter un. Mais outre que le malade mental a volontiers des troubles mnésiques, on a vu que dans la démence fronto-temporale le trouble mnésique n’est pas au centre de la problématique. On pourrait dire aussi que le trouble du raisonnement et du jugement est nécessaire au diagnostic de démence. Mais tout délire suppose aussi un trouble du jugement...

La manière la plus simple de se tirer d’affaire est de procéder par élimination, en créant de toutes pièces la distinction qu’on veut discerner. Par définition, le dément n’est pas un malade mental. Autrement dit son trouble intellectuel ne s’explique pas par une pathologie psychiatrique telle qu’un état névrotique, une psychose ou une schizophrénie. Il ne s’explique pas non plus par un déficit intellectuel constitué dans l’enfance. Une fois qu’on a accepté ce qu’un tel clivage peut avoir d’artificiel, on peut commencer à distinguer des tableaux cliniques (Alzheimer, démence sous-corticale, démence fronto-temporale, démence vasculaire) qui stabilisent un peu le concept.

Bref il n’est pas si simple de distinguer le dément du fou, et les équipes soignantes sont souvent en difficulté sur ce point.

Parler de gérontopsychiatrie suppose qu’on explore trois directions.

LE VIEILLISSEMENT PSYCHIATRIQUE :

Les malades mentaux vieillissent, et avec l’âge les maladies mentales se transforment.

On considère habituellement que les pathologies mentales ont plutôt tendance à se stabiliser avec l’âge. Ce n’est pas absolument certain, et il se peut que les observations soient un peu hâtives.

Les névroses :

Il semble que la névrose hystérique évolue en effet vers une stabilisation, comme si l’hystérique était bien forcée d’admettre la perte de ses illusions. On sait toutefois qu’elle trouve parfois une issue dans le suicide.

La névrose phobique, la névrose d’angoisse ont tendance également à s’atténuer, mais cela se fait probablement au prix d’une chronicisation de l’angoisse. Cette chronicisation est d’autant plus difficile à apprécier et à gérer que les tranquillisants sont des molécules particulièrement dangereuses chez le sujet âgé. De ce fait il est probable que l’angoisse est sous-traitée chez le patient âgé.

Quant à la névrose obsessionnelle, c’est une grande pourvoyeuse de dépressions. C’est en fait le cas de toutes les névroses.

Les psychoses :

On a surtout étudié le délire paranoïaque. Il semble avoir tendance à s’améliorer avec le temps. Mais il faut ici distinguer le délire paranoïaque, qui s’atténue, et la personnalité paranoïaque, qui ne se modifie guère ; ces personnalités pathologiques, difficiles à gérer, constituent une lourde charge en maison de retraite.

La psychose maniaco-dépressive semble moins influencée par le vieillissement, ce qui peut poser problème compte tenu notamment des problèmes de tolérance posés par le lithium.

La dépression enfin demeure un problème à part entière. Même si on ne parle ici que de la dépression mélancolique, la plus grave, on sait qu’elle est sous-diagnostiquée chez le sujet âgé, et que le traitement en est plus difficile.

La schizophrénie :

Les schizophrènes vieillissent assez mal (suicides, toxicomanies, effets secondaires des neuroleptiques, pathologies infectieuses et endocriniennes). Ceux qui arrivent à un âge avancé voient en principe leurs symptômes s’améliorer ; il reste le plus souvent une indifférence, une incapacité à décider, un maniérisme, des stéréotypies. Par contre les troubles cognitifs qui existaient déjà chez le malade jeune ont tendance à s’aggraver.

La détérioration :

Mais toutes ces situations ont tendance à évoluer vers une détérioration intellectuelle : tout se passe comme si, à force de penser des choses erronées, le malade finissait par ne plus savoir penser. C’est la démence vésanique des anciens auteurs. La difficulté est ici de porter le diagnostic à bon escient : comme on l’a déjà dit, la démence la plus fréquente, y compris chez le malade mental, reste la démence de type Alzheimer.

L’hypochondrie :

L’hypochondrie est constituée par la conviction déraisonnable, voire délirante, d’être atteint d’une lésion organique imaginaire. Cette conviction engendre des symptômes, souvent sous forme de douleur. Des exemples classiques sont la glossodynie, dans laquelle le patient se considère comme atteint d’une lésion de la langue, mais aussi la proctalgie, dans laquelle le patient se plaint de douleurs anales pour lesquelles on ne retrouve aucun substrat organique.

Il n’est pas facile d’expliquer la différence entre hypochondrie, hystérie et somatisations ; cette différence ne se fait qu’en examinant la personnalité du malade, le symptôme n’occupant pas la même fonction dans chaque cas. Toujours est-il que si l’hypochondrie est très répandue, elle n’en constitue pas moins un piège redoutable en gériatrie : les signes et symptômes des maladies sont souvent discrets, voire déroutants, et l’erreur de diagnostic doit être une obsession.

L’hypochondrie tend à se stabiliser avec l’âge : on observe souvent des patients qui se croient atteints depuis des années d’une pathologie, souvent digestive, et qui en tirent des conséquences (notamment diététiques) plus ou moins fantaisistes. Ces croyances sont très souvent assises sur des conceptions médicales anciennes, fausses, mais qui faisaient l’objet d’un consensus culturel à l’époque (il suffit de considérer le nombre de cholécystectomies, ou d’hystérectomies, qui au temps de leur jeunesse ont été pratiquées sur les patientes âgées).

LES MALADIES PSYCHIATRIQUES AU STADE TARDIF :

Avec l’âge, on voit apparaître des pathologies particulières. Elle sont difficiles à classifier, d’une part parce que leur mécanisme n’est pas très bien connu, d’autre part parce que la généralisation par la psychiatrie américaine du DSM IV a fait éclater les classifications qui avaient cours en Europe, ce qui est cause d’un désordre important dans les conceptions qu’on se faisait jusque là de ces pathologies. Provisoirement nous proposons d’en rester à la vieille classification française, et d’aborder la question en partant des problématiques pratiques.

La question des hallucinations :

Les hallucinations sont fréquentes chez le sujet âgé. La reprise de quelques définitions permettra sans doute d’y voir un peu plus clair.

L’hallucination :

C’est le fait pour un patient de percevoir des messages sensoriels qui ne correspondent pas à une réalité : je regarde ma pelouse et je vois un dragon, alors qu’il n’y a rien.

L’hallucination peut être :
 Visuelle : c’est le cas des éléphants roses.
 Auditive : Jeanne d’Arc.
Mais chez le sujet âgé, elles sont souvent :
 Olfactives : c’est la cacosmie du vieillard, qui perçoit indûment des odeurs désagréables.
 Cénesthésiques : impression de frôlements, de touchers.
 Voire gustatives.

L’hallucination doit être distinguée de l’illusion, qui a, elle, un support objectif : je regarde ma pelouse, il y a un arbre et sa forme me fait croire que c’est un dragon. Plus simplement un bâton plongé dans l’eau apparaît brisé ; une acouphène peut ressembler à une chanson.

Naturellement la frontière entre hallucination et illusion est floue : une personne victime de nombreuses illusions sera plus facilement sujette à des hallucinations, et réciproquement.

Le délire :

C’est le fait pour un sujet d’interpréter incorrectement une perception sensorielle exacte : je regarde ma pelouse, je vois un arbre et j’en déduis que cet arbre est un espion qui a été placé là par un dragon.

La xénophobie est un processus délirant. Ce dernier exemple n’est pas qu’une plaisanterie : la grosse difficulté conceptuelle est de faire la part de l’erreur et celle du délire : la foi religieuse est-elle un délire ?

On distingue donc le délire de l’hallucination en se demandant quelle est la perception qui a engendré le discours erroné. Cette perception a pu être :
 Absente : c’était une hallucination ; naturellement une hallucination peut être interprétée de manière délirante.
 Mal enregistrée : il y a eu une illusion.
 Mal interprétée : il y a un délire.

Mais un malade qui éprouve des hallucinations est tout de même bien obligé de leur trouver une signification ; c’est pourquoi l’hallucination conduit souvent au délire.

La désorientation :

C’est uniquement le fait de ne pouvoir se repérer dans le temps ou dans l’espace.

A noter que l’espace ne change que si je le veux, alors que je ne peux empêcher le temps de changer. Il s’ensuit que la désorientation temporelle est plus fréquente et moins grave que la désorientation spatiale.

La confusion :

C’est un syndrome témoignant d’un mauvais fonctionnement global du cerveau. En général elle comporte agitation, inversion du rythme veille-sommeil, désorientation, hallucinations et délire.

On a souvent la chance d’observer un critère essentiel, la perplexité anxieuse : le sujet va mal et il le sait.

Elle témoigne le plus souvent d’un processus organique :
 Fièvre.
 Déshydratation.
 Fécalome, rétention urinaire.
 Affections intracrâniennes.
 Troubles hémodynamiques.
 Intoxications médicamenteuses.

Les deux exemples les plus classiques de confusion sont la fièvre (l’enfant qui a de la fièvre ne « délire » pas : il est confus) et le delirium tremens.

Autant dire que le fait de prononcer le mot de confusion sans déclencher une batterie d’examens médicaux et une faute grave.

Cela dit sans méconnaître l’existence de confusions psychogènes, sans méconnaître non plus le fait que la confusion mentale est extrêmement fréquente chez le dément : dans près de 50% des cas le sujet âgé qui fait un épisode confusionnel (post-opératoire par exemple) va présenter une démence dans les mois qui suivent. Ce n’est pas l’intervention qui a provoqué la démence, c’est la démence débutante qui a favorisé la confusion.

La personne âgée est souvent victime d’hallucinations.

Elle y est prédisposée du fait du vieillissement sensoriel : les pathologies de la vision perturbent la perception des images, les acouphènes sont fréquentes ; mais le plus spectaculaire est sans doute le vieillissement olfactif, grand pourvoyeur de perceptions aberrantes, le plus souvent désagréables. Face à un patient qui se plaint de ce genre de trouble il faut appliquer une méthode précise, qui vaut pour toute hallucination :
 Vérifier qu’il n’y a pas une explication naturelle : la sinusite chronique est une cause fréquente de mauvaises odeurs.
 Se demander si le malade adhère à son hallucination : le malade qui dit : « Il me semble sentir une odeur d’égout » n’est pas victime du même phénomène que celui qui dit : « Je sens une odeur d’égout ».
 Se demander si le malade sent désagréablement une odeur qui existe mais est peu intense ou peu désagréable (c’est la cacosmie du vieillard, qui perçoit indûment des odeurs désagréables), ou s’il sent une odeur là où il n’y a absolument rien (c’est alors une hallucination vraie).

Une source fréquente d’hallucinations est la désafférentation sensorielle : la baisse de l’acuité visuelle engendre facilement des hallucinations, survenant préférentiellement le soir, souvent très précises, toujours uniquement visuelles, en général bien critiquées par le patient. C’est le syndrome de Charles Bonnet, qui a des équivalents dans les autres systèmes sensoriels ; de même l’isolement, la perte de la vie sociale, peuvent entraîner des états hallucinatoires ; ces troubles sont de bon pronostic, et il ne faut pas les traiter (d’ailleurs on n’a pas à traiter les hallucinations, sauf si elles gênent le patient).

On a vu que certaines maladies cérébrales, et notamment la maladie de Parkinson, s’accompagnent volontiers d’hallucinations ; il faut seulement se rappeler dans ce cas que le traitement peut aussi être en cause. Dans les démences, et notamment l’Alzheimer, la perte de la capacité à analyser le réel favorise les états hallucinatoires.

Une forme commune d’hallucination chez le sujet âgé est le « délire des cloisons » : le patient éprouve la sensation que des images visuelles colorées (souvent assimilées à des flammes) traverse les murs ; ailleurs c’est un son, une odeur, qui viennent de la pièce voisine. C’est un état hallucinatoire, et si on parle de « délire » c’est simplement parce que l’idée que le phénomène pourrait traverser les cloisons est déjà une erreur d’interprétation : on a dit plus haut que l’hallucination entraîne facilement un délire dès qu’il s’agit de l’expliquer.

La psychose hallucinatoire chronique :

Il s’agit d’une pathologie relativement rare, qui survient préférentiellement chez la femme de 65-75 ans, et qui est composé uniquement d’hallucinations, le plus souvent olfactives, gustatives ou cénesthésiques. En dehors de ces manifestations hallucinatoires la patiente semble avoir des fonctions supérieures normales. Cependant, après une durée plus ou moins longue, le caractère étrange des sensations incite la patiente à rechercher des interprétations qui mènent très vite au délire. Actuellement on tend à considérer la psychose hallucinatoire chronique comme une forme tardive de schizophrénie (mais cette évolution intellectuelle se fait sous l’influence du DSM IV, problème dont on a parlé plus haut).

La question des délires :

Le délire est fréquent chez le sujet âgé.

D’une manière générale on doit prendre vis-à-vis des délires les mêmes précautions que vis-à-vis des hallucinations.
 Vérifier qu’il n’y a pas une explication naturelle : un sujet âgé qui se prétend volé est volé jusqu’à preuve du contraire.
 Se demander si le malade adhère à son délire : une chose est de se demander si on a été volé, une autre est de l’affirmer.
 Se demander si le malade a cru être volé parce qu’il n’a pas compris qu’il devait de l’argent, ou s’il le croit alors qu’il ne s’est rien passé du tout : une chose est de n’avoir pas compris, une autre est d’avoir inventé.

Mais tout cela dit le délire est fréquent. Citons d’abord quelques situations.
 La confusion mentale s’accompagne le plus souvent de délire, en raison de l’abolition du sens critique.
 De même les démences, pour les mêmes raisons ; le plus classique est le délire de vol, qui est très évocateur de l’Alzheimer : le malade voit son porte-monnaie, et il se souvient qu’il doit le mettre en lieu sûr. Il imagine donc une cachette, car il en a les moyens intellectuels. Puis il oublie cette cachette. Mais il n’oublie pas qu’il avait de l’argent, et qu’il devait le mettre en lieu sûr ; la conclusion qui s’impose à lui est qu’il avait raison de se méfier.
 Mais aussi les états hallucinatoires, comme on l’a expliqué.
 La maladie maniaque présente une forme délirante.
 Mais aussi la dépression : rappelons que la mélancolie est en soi un délire, dans lequel le malade croit qu’il est mauvais, indigne, dangereux (c’est une autre forme de mégalomanie : le mégalomane se croit l’homme le meilleur du monde, le mélancolique se croit le plus mauvais) ; les choses vont parfois jusqu’au syndrome de Cotard, dans lequel le patient croit avoir perdu un organe, une partie de son corps, quand il ne va pas jusqu’à dire : « Je suis mort », ou : « Je n’existe pas ». Rappelons que la mélancolie délirante reste l’une des rares indications impératives de la sismothérapie.
 Sans parler de la difficulté qu’il y a à distinguer le délire de l’erreur.

Il y a aussi quelques formes de délire qui sont particulières au sujet âgé.

Par exemple on rencontre :
 Des délires à deux : un couple (assez souvent deux soeurs), souffrant d’isolement, dont l’un des membres présente une psychose chronique tandis que l’autre, atteint d’un déficit intellectuel ou d’un handicap physique, adhère au délire du premier.
 Des délires en secteur : il existe un domaine, très limité, dans lequel le patient est atteint de délire (persécutif, érotique, mystique...), alors que dans le reste de sa pensée tout est normal. Ces délires sont très déroutants car on a toujours du mal à comprendre comment la même personne peut penser aussi bien dans tous les domaines sauf un, et aussi mal dans celui qui reste.
 Des délires de relation, fréquents notamment chez le dément : citons le syndrome de Capgras, dans lequel le patient a la conviction que son conjoint a été remplacé par un sosie, ou le "délire du compagnon tardif", dans lequel un soignant, voire un objet familier est investi comme un ami du passé.
 Des délires plus en rapport avec un trouble sensoriel : c’est le cas du syndrome d’Ekböm, délire dans lequel le patient se croit envahi de parasites, le plus souvent cutanés ; le prurit sénile, lié à la sécheresse cutanée, est un facteur favorisant évident.

LA CRISE DU VIEILLIR :

Mais il faut encore considérer un autre point. c’est que le vieillissement est une période de crise, de deuils, à laquelle il faut s’adapter. De ce fait, non seulement elle est particulièrement propice à la réactivation de pathologies psychiatriques anciennes ou stabilisées, non seulement elle est favorable à l’éclosion de pathologies nouvelles, mais encore on peut se demander si certains comportements que nous considérons comme pathologiques ne jouent pas en réalité un rôle protecteur. Des auteurs comme Ploton ou Maisondieu montrent que la démence peut être le dernier refuge d’un patient qui ne peut assumer son vieillissement ou sa mise à l’écart ; il en va de même, on le sait, de nombreux délires, et on a pu dire que la dépression correspondait parfois à un comportement de survie analogue à une hibernation psychique.

Mais alors, sommes-nous bien sûrs de savoir distinguer le normal du pathologique ?

Nous avions déjà noté qu’il n’est pas si simple d’expliquer en quoi le délire se distingue de l’erreur. On peut aller plus loin : au début du XXe siècle Sérieux et Capgras décrivaient la folie raisonnante, sans hallucinations, et donnaient comme exemples Rousseau et Strindberg (tous deux atteints de délire de persécution). On voit à quel point il peut être difficile de discriminer folie et lucidité parfaite... Dans un domaine légèrement différent, il est possible de considérer saint Paul comme un grand mystique, mais aussi comme un modèle de paranoïaque.

Qu’est-ce qui, chez nos personnes âgées, est normal ? Qu’est-ce qui est pathologique ? Trois exemples suffiront à donner une idée de l’étendue du problème.

Il est important de noter la grande fréquence de l’alcoolisme chez le sujet âgé. Cet alcoolisme, souvent méconnu, a toutes les apparences d’une réaction au vieillissement. Il faut certes le considérer comme un alcoolisme :
 A cause du risque de chutes.
 A cause du risque de complications somatiques : l’augmentation de la longévité fait que le sujet âgé aura le temps de les développer.
 Mais de toute manière parce que le refuge dans l’alcool signifie une grande souffrance.

Tout le monde a été au moins une fois confronté à ce problème des personnes âgées qui ont pris l’habitude de vivre dans des conditions d’hygiène parfois inquiétantes, au milieu d’une accumulation d’objets, voire d’immondices, et qui sont un jour envoyés aux Urgences les pompiers, à l’appel du maire ou des voisins. On regroupe maintenant ces situations sous l’appellation de syndrome de Diogène.

La question qui se pose est de savoir si ces personnes, qui ne demandent rien, doivent ou non être secourues, de quel droit on se mêle de leurs affaires, alors qu’elles semblent être parfaitement lucides et capables de choisir pour elles-mêmes ; dans ces conditions leur mode de vie relève de leur liberté ; le seul problème est qu’elles dérangent l’ordre social (et on retrouve là la vieille problématique du fou : est-il dérangé ou dérangeant ?).

De récentes études semblent établir qu’en réalité ces sujets présentent des troubles de la pensée et que ce sont des déments. C’est très possible. On ne peut tout de même s’empêcher de penser que ces études tombent à point nommé pour nous tirer d’embarras : rien ne nous serait plus difficile que d’admettre qu’on peut vivre hors de nos normes tout en étant sain d’esprit. On est tout de même fortement tenté de se demander si on n’a pas procédé en trois temps :
 On a tout d’abord décidé que ces sujets étaient malades.
 Puis on a nommé la maladie.
 Il ne restait plus qu’à savoir en quoi ils étaient malades. Les moyens pour ce faire ne nous manquent pas.

Un exemple peut-être plus pur encore est fourni par le syndrome du pélican.

Dans tous les parcs animaliers il y a un étang. Et dans cet étang, il y a des pélicans.

Si on observe ces pélicans, on voit qu’il y a divers groupes de pélicans. Il y a les pélicans qui se parlent, le pélican qui déambule, les pélicans qui se disputent... et il y a le pélican qui crie. Il y a toujours un pélican qui crie, et il n’y en a jamais deux.

De même, dans la grande salle de la maison de retraite, il y a les résidents qui se parlent, le résident qui déambule, les résidents qui se disputent... et il y a le résident qui crie. Il y a très souvent un résident qui crie, et il n’y en a presque jamais deux.

On peut tirer de cette observation deux conclusions.

D’abord, pourquoi en va-t-il ainsi ?

L’audition est le sens qui sert à se défendre (ceci est lié au fait qu’on ne voit que ce qui passe dans notre champ visuel, alors qu’on peut entendre ce qui se passe derrière nous). Le pélican qui crie est le guetteur. Sa fonction est de rassurer le groupe en lui signifiant qu’il est en sécurité : il crie pour montrer qu’on n’a pas besoin d’écouter. La preuve en est que quand il se tait c’est le signe qu’il faut écouter ; et alors tous les oiseaux s’envolent.

La vocalisation a une fonction rassurante. C’est vrai chez les pélicans, c’est vrai chez les bébés, c’est vrai dans les maisons de retraite. C’est pourquoi il est illusoire de chercher à faire taire un résident qui crie : d’abord parce qu’il n’est pas conscient de crier ; ensuite parce que s’il s’arrêtait de crier il y a toute chance pour qu’un autre résident prenne sa place.

Mais l’autre conclusion est encore plus implacable : pourquoi les résidents d’une maison de retraite retrouvent-ils ainsi des comportements animaux ?

Il se pourrait que ce soit parce que ce qu’elles vivent n’est pas très humain.

Tous les troubles ne sont pas psychiatriques.