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Je crois que nous sommes d’accord sur le fond. Les écarts sont purement sémantiques et nous aurions tort de nous y attarder outre mesure.

On ne peut donc pas s’étonner d’un écart si important entre l’équilibre existant et l’équilibre que l’on souhaite, ce que j’appelle le déséquilibre.

L’équilibre A est un équilibre ; l’équilibre B est un équilibre. Le déséquilibre e n’est pas l’écart entre A et B, mais c’est ce qui va se passer quand on voudra aller de A à B ; et encore : car comme dans l’exemple de la marche ce déséquilibre est lui-même une forme d’équilibre, mais je n’insiste pas.

Une des causes du déséquilibre est de permettre que l’on devienne médecin pour faire de l’argent. Il n’est pas anormal que le médecin y pense, mais s’il y pense, c’est que le système le permet. Il le permet parce qu’un agent délègue la partie la plus rentable aux autres, ce qui est complètement irrationnel vis-à-vis d’une loi de marché. Il faut que cela soit un choix rationnel ou en tous cas non irrationnel.

C’est ce que je dis quand je dis qu’il n’est pas rationnel de financer des activités privées avec des fonds publics. Cela dit l’agent ne délègue pas la partie la plus rentable : le secteur public pourrait les prendre s’il consentait les efforts de productivité dont il est parfaitement capable.

« Bien sûr. Mais nous parlons des aides-soignantes. Et sauf à renoncer (on le pourrait) à toute échelle des salaires je crois qu’une aide-soignante « mérite » € 300 de plus que ce qu’elle a. »
Sans doute. Mais sans parler de mérite, je me demande ce qui fait que le marché bloque sur ce point même dans le privé.

Là, par contre, c’est parce qu’il est à l’équilibre, et que cet équilibre est mauvais : le demandeur d’aides-soignantes n’est tout simplement pas disposé à les payer.

Si la question est de savoir si le système est trop généreux pour le privé, la réponse est qu’apparemment oui, et c’est un problème puisque le niveau de remboursement est un choix social et non pas seulement la rémunération d’un secteur économique.
Si la question est de savoir si le public souffre, la réponse que le système en est responsable puisqu’il choisit la répartition.

Mais le public souffre surtout de son impéritie gestionnaire (et disant cela je ne vise pas les gestionnaires, mais surtout les médecins). En 2018 43% des hôpitaux publics étaient à l’équilibre. Ce que l’Assurance-maladie pourrait faire c’est favoriser le public en dépouillant le privé. On ne serait pas loin de l’étatisation que je préconise. Mais je préférerais que cette étatisation soit justifiée par des efforts du secteur public, faute de quoi on n’aboutirait qu’à sanctuariser la gabegie.

« Il n’y a pas si longtemps on a enregistré une vague de faillites dans les établissements privés. »
C’est une différence : le public ne peut arrêter son activité lorsqu’elle n’est ponctuellement pas rentable. Le privé peut l’exercer lorsqu’elle est rentable seulement.

La différence est moins grande que vous ne pensez : quand un établissement privé est en difficulté, il peut solliciter le payeur ; inversement on a vu des hôpitaux publics perdre leur accès aux crédits bancaires ; les établissements publics ne sont pas à l’abri de défauts de paiement.

« Si le privé paie mieux ses médecins, c’est aussi parce qu’il gère mieux. »
Tout dépend des écarts de rémunération. S’il est faible, oui. S’il est important, pas forcément.

Raison pour laquelle j’ai écrit : c’est aussi. Mais en fait le médecin du secteur privé est tout simplement un libéral, et ce n’est guère l’établissement qui le paie.

« Et c’est de moins en moins vrai comme le montre l’ouverture de plus en plus fréquente de services d’urgences dans les établissements privés. Mais comme le montre aussi le fait que les fleurons français de la cancérologie (Gustave Roussy, Curie, ou à Bordeaux Bergonié) sont des établissements privés. »
C’est pourquoi, il n’est pas possible de tolérer des hôpitaux médiocres puisque des établissements privés excellent dans les mêmes conditions que des hôpitaux publics.

Sans doute. Mais en fait il n’est de toute manière pas possible de tolérer les hôpitaux médiocres. En tout cas nous convenons que les conditions d’exercice des hôpitaux privés ne diffèrent que peu de celles des hôpitaux publics.

« Actuellement 90% des personnes arrivant aux Urgences auraient dû être prises en charge en ville. Je ne réduis pas le problème à ce seul constat, je dis simplement que si on réglait ce point on obtiendrait une amélioration majeure. »
Ce serait évidemment une bonne chose, mais je dis que la coordination entre l’activité entre médecins de ville et hôpitaux relève d’un problème global, en particulier lorsque le prix d’une consultation privée peut être multipliée par 3 alors qu’elle n’a un impact réel que dans 1 cas sur 10 (je caricature).

Raison pour laquelle je plaide pour une refondation complète du système.

D’autre part, ce que sont les urgences a changé, leur perception, leur rôle. Leur définition même qui va d’un local tenu par un médecin 24h sur 24 qui ne peut plus rien faire dès lors qu’il a besoin d’une analyse, à une clinique ultra-moderne disposant de toutes les spécialités et ouverte aux consultations sans rendez-vous.

Et le risque d’inflation inconsidérée est majeur : car 90% des personnes se présentant aux Urgences n’ont nul besoin d’autre chose que des mains et des yeux du médecin.

Bien à vous,

M.C.