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Les pauses respiratoires

dimanche 18 mai 2008 par Michel

LES PAUSES RESPIRATOIRES

« Il fait des pauses ». Cette remarque est souvent entendue dans les services, et elle signale une inquiétude des soignants : la pause respiratoire est volontiers interprétée comme un signe de gravité extrême, annonciateur d’un décès imminent.

Or l’observation courante montre que le plus souvent quand l’équipe signale des pauses respiratoires il ne se passe rien de particulier. C’est là l’illustration d’une erreur statistique bien connue :
- Les gens qui vont s’arrêter de respirer ont souvent des pauses respiratoires.
- Mais les gens qui font des pauses respiratoires vont rarement s’arrêter de respirer.

Pourtant les soignants s’inquiètent. Etrange constatation, qui demande au minimum à être étudiée.

SAIT-ON REPERER LES PAUSES RESPIRATOIRES ?

Il faudrait d’abord être sûr que l’équipe a raison quand elle signale des pauses respiratoires. Question saugrenue, assurément, et fort propre à vexer les équipes. Sauf que… Essayez donc de quantifier un peu les choses ! J’ai à plusieurs reprises suggéré aux équipes que j’animais d’adopter la règle suivante : qu’on s’astreigne, dès lors que le mot de « pauses respiratoires » était prononcé, à évaluer simplement :
- La fréquence respiratoire.
- La durée de la pause.
Je n’y suis jamais parvenu. Or la question est tout de même bien de savoir si par « pauses respiratoires » nous entendons bien la même chose. Le rythme respiratoire normal n’est pas si régulier que cela, et il suffit de regarder quelqu’un dormir pour le voir faire des pauses respiratoires.

Il faudrait donc commencer par quantifier le phénomène : il existe des irrégularités respiratoires, soit ; quels sont les critères qui vont permettre de déclencher une alarme, ou une recherche diagnostique ? Sommes-nous capables de prédire quelles sont les pauses inquiétantes ?

MÉCANISME DES PAUSES RESPIRATOIRES :

La respiration s’organise autour de deux structures :
- Une commande centrale située dans le cerveau.
- Un système ostéo-musculaire constitué par la cage thoracique.

Il y a donc deux possibilités de pauses respiratoires.

La dépression respiratoire par atteinte de la commande centrale :

La respiration n’est pas un phénomène automatique. Il existe dans la partie du cerveau appelée tronc cérébral des structures qui sont chargées de surveiller le taux sanguin en oxygène et en gaz carbonique, et qui déclenchent la mécanique respiratoire chaque fois que les taux sanguins le nécessitent. Ce système de régulation peut tomber en panne de plusieurs manières :
- Une atteinte anatomique : soit que le centre lui-même soit victime d’un accident vasculaire du tronc cérébral, soit qu’il se trouve comprimé par une tumeur ou un hématome ; ces compressions se produisent notamment quand il existe ce qu’on appelle un engagement cérébral.
- Une toxicité médicamenteuse : il existe des substances (morphine, sédatifs, antidépresseurs) qui diminuent la sensibilité du centre respiratoire ; c’est le mécanisme classique de l’overdose : la morphine met le centre respiratoire en sommeil et le malade, au sens propre, oublie de respirer.
- Un trouble métabolique : c’est par exemple le cas de l’insuffisance rénale, qui modifie souvent le rythme respiratoire.
Répétons que le sommeil normal modifie le fonctionnement du centre respiratoire.

La dépression respiratoire par épuisement de la mécanique ostéo-musculaire :

Il s’agit d’un tout autre type de situation, où le rythme respiratoire se dégrade parce que le malade n’a plus les moyens de le maintenir. Le centre respiratoire envoie bien les stimulations, mais la mécanique ne suit plus. On trouvera ce type de pauses respiratoires en cas d’obstruction (par un cancer ou par des sécrétions trop abondantes, mais aussi par une crise d’asthme gravissime), en cas d’altération profonde de l’état général, en cas d’insuffisance cardiaque ou respiratoire terminale.

CE MALADE FAIT DES PAUSES RESPIRATOIRES :

Il est bien entendu obligatoire d’observer la situation, sous peine de ne pas pouvoir la comprendre, et donc de ne pas pouvoir la prendre en charge.

S’agit-il de pauses respiratoires ?

On peut proposer, sans preuve particulière, de dire qu’une apnée de moins de 15 secondes ne mérite pas d’attention particulière.

Y a-t-il d’autres perturbations du rythme respiratoire ?

- Quelle est la fréquence respiratoire ?
- Le rythme de base est-il régulier ?
- Quelle est la durée de chaque pause ?

Ceci donnera une première idée de la gravité de la situation. D’autres signes de gravité devront être recherchés :
- Oxymétrie de pouls au saturomètre. [1]
- Sueurs.
- Cyanose.
- Encombrement bronchique.
- État de conscience.

Enfin il faut se demander s’il y a des signes de lutte. Quand la mécanique respiratoire se trouve en difficulté elle essaie de réagir en utilisant des muscles qu’elle n’a pas besoin de solliciter quand la situation est normale. Le signe de lutte le plus facile à observer est le creusement sus-claviculaire et épigastrique à l’inspiration.

Pauses centrales ou périphériques ?

En soins palliatifs cette question est probablement la plus importante, la seule même qui compte réellement. Car le point essentiel est que l’atteinte du centre respiratoire est toujours inconsciente : le malade respire mal, mais il ne le sait pas. Il n’y a donc pas d’inconfort en cas de pause respiratoire centrale. Ce n’est bien sûr pas le cas des pauses périphériques.

On parlera de pauses centrales sur trois types d’arguments :
- Absence de signes de lutte. [2]
- Souvent, maintien d’une bonne saturation, tant que les pauses ne sont pas trop longues. [3]
- Explications possibles : intoxication médicamenteuse, existence d’une pathologie cérébrale.

Par contre on parlera de pauses périphériques :
- Quand il existe des signes de lutte.
- Quand le malade désature.
- Quand il y a une pathologie cardiaque ou respiratoire connue.

LA PRISE EN CHARGE :

La prise en charge des pauses respiratoires s’oppose point par point en fonction de leur mécanisme.

La prise en charge des pauses centrales :

Il s’agit de malades en soins palliatifs. Dans ce cas il faut tout d’abord considérer que le malade n’est pas conscient de son trouble : il n’y a donc pas pour lui d’inconfort. Les seules questions à se poser sont de savoir :
- Si le trouble est réversible. Ce sera le cas s’il y a une surdose médicamenteuse, et on adaptera le traitement, du moins si la situation le permet. Ce sera le cas aussi s’il y a une poussée d’œdème cérébral, qu’on pourra envisager de traiter. [4]
- Si le trouble est grave : car il faudra savoir quoi dire à la famille, et l’aider à gérer la situation, ce qui n’est pas toujours évident : il faut se montrer persuasif pour qu’elle accepte l’idée que son proche ne souffre pas. Toujours est-il qu’il faut pouvoir prédire ce qui va se passer, et que ce n’est pas évident. [5]
Naturellement l’oxygène n’a aucune indication dans ces situations.

La prise en charge des pauses périphériques :

Ici la situation est radicalement différente, car le malade est en train de s’asphyxier. La souffrance est donc majeure. Notons tout de même que les pauses périphériques sont un signe d’épuisement terminal : on espère bien qu’en soins palliatifs on n’a pas laissé le malade arriver à cet état. Toujours est-il qu’on va devoir utiliser trois moyens :
- L’oxygène, qui apporte souvent un soulagement rapide, mais ne peut être une solution à long terme. [6]
- L’ensemble des thérapeutiques susceptibles d’améliorer la situation : diurétiques, bêta stimulants, corticoïdes. Mais en général elles ont déjà été données sans succès, et de toute manière elles ont un délai d’action incompatible avec la souffrance du malade.
- La morphine : ce n’est pas le lieu de développer ce point, mais l’utilisation de la morphine dans cette indication vise à créer une dépression respiratoire modérée, ce qui revient en somme à transformer les pauses périphériques en pauses centrales. Naturellement cela ne peut guère améliorer la fonction respiratoire, mais par contre cela permet d’assurer le confort du malade, qui ne sait plus qu’il respire mal. Encore faut-il s’être assuré que la situation est de toute manière irréversible, et que le malade a réellement besoin de morphine.

UN CAS PARTICULIER : LE RYTHME DE CHEYNE-STOKES :

La respiration de Cheyne-Stokes est une respiration très facile à reconnaître pour peu qu’on pense à regarder le malade respirer :
- Le rythme respiratoire s’accélère.
- Puis il se ralentit.
- Puis il y a une pause respiratoire.
- Et le cycle recommence.

C’est une respiration qui est décrite essentiellement dans l’insuffisance rénale, mais qu’on observe aussi dans les comas d’origine cérébrale. Elle annonce fréquemment un décès sous 48 heures.


Notes

[1Il est remarquable de constater que les équipes repèrent des pauses respiratoires, s’en inquiètent, mais ne songent pas à en évaluer le retentissement fonctionnel.

[2La lutte respiratoire est déclenchée par la surstimulation du système ostéo-articulaire de la cage thoracique ; encore faut-il que le centre respiratoire envoie des signaux.

[3Un peu d’entraînement montrera à tout un chacun qu’une fréquence respiratoire à 4 cycles par minute est parfaitement confortable.

[4Mais il ne faut pas oublier qu’on est en fin de vie : la lutte contre l’oedème cérébral n’apporte le plus souvent qu’un répit de quelques jours, ce qui en fait souvent une mesure proche de l’acharnement thérapeutique.

[5Surtout si le râle agonique survient, auquel cas il devient bien difficile de rassurer l’entourage quant au confort de la situation.

[6Car si on ne fait que cela on n’obtiendra au mieux qu’un sursis.

27 Messages

  • merci Le 2 février à 02:01 , par clo

    Bonsoir,

    Je passe mon temps sur votre site depuis 2 jours et ne m’en lasse pas. Ceci est juste un petit message pour vous temoigner tout mon respect et mon admiration pour le temps que vous passez à repondre à tous ces messages de proches en détresse et en manque de réponse à leurs questions.
    J’ai 23 ans, je suis infirmière en soins palliatifs et j’apprends enormément de choses en parcourant votre site. Je me rends compte également que la prise en charge des proches du patient en fin de vie est très délicate et importante et n’est pas sans consequence sur leur deuil.
    Je donne tous les jours énormément pour faire en sorte que mes patients se sentent au mieux et vivent les derniers instants de leur vie le plus confortablement possible. Mais ce n’est pas toujours facile. Cette spécialité n’est pas des plus simples, mais tellement interressante et enrichissante !
    Merci à vous pour vos partages et pour la qualité de vos articles...


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    • merci Le 2 février à 23:50 , par Michel

      Bonsoir, Clo, et merci de cet encouragement. Vous n’imaginez pas combien cela m’est précieux.

      Mais je dois vous mettre en garde : Je ne pratique plus depuis plusieurs années. Rien ne dit que, si j’étais encore dans le soin, j’écrirais les mêmes choses.

      Je continue parce que je crois que, même si certaines de mes réponses ont pu avec le temps devenir fausses, ce n’est sans doute pas le cas des questions. Et si j’osais je dirais que tout le contenu de ce site peut se ramener à une seule phrase : Au fait, pourquoi ? Cela, il vous faut le conserver précieusement.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Les pauses respiratoires Le 18 octobre 2016 à 21:51 , par riccio

    Bonsoir
    notre mère de 94ans vit en ehpad. elle a l’alhzeimer depuis 10 ans
    Son état s’est dégradé tres régulièrement. Depuis 15 jours, l’infirmière nous a demandé de venir à son chevet nous précisant que c’était la fin. Ele fait des pauses respiratoires, elle a des patches de morphine tous les 3 jours, pourtant elle montre qu’elle souffre, mais le personnel médical n’estime pas qu’il faut augmenter la dose pour la soulager. Nous leur faisons une entière confiance, mais peux ton la laisser souffrir.
    Elle n’est pas consciente de notre présence mais montre une tristesse indescriptible. peut elle encore survivre dans de telles conditions ? Qu’en pensez vous ? Doit on demander une hospitalisation ?

    Merci pour vos conseils
    Bien cordialement


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    • Les pauses respiratoires Le 19 octobre 2016 à 17:28 , par Michel

      Bonjour, Gérard.

      Ce que vous me demandez n’est guère raisonnable : donner un avis sur une malade que je n’ai pas vue, et qui est sans doute tout près de sa fin. Mais comme après tout c’est ce que je fais dans tous ces forums, je vais essayer de réfléchir avec vous.

      Le tableau que vous décrivez est celui d’une très vieille personne, atteinte d’une démence évoluée, qui meurt sans que, comme c’est fréquemment le cas, on sache très bien de quoi. On vous a dit que c’était la fin, mais on vous l’a dit voici déjà deux semaines ; cela aussi est habituel, rien n’est plus difficile que de faire un pronostic de mort imminente. Tout ce qu’on peut dire c’est qu’on s’attend au pire à n’importe quel moment.

      Des dispositions ont été prises pour maîtriser la douleur. Sont-elles suffisantes ? Je ne le sais pas, bien sûr ; mais il faut remarquer deux points :
      - Vous dites : elle souffre. Mais la douleur est loin d’être la seule cause de souffrance, et même si votre mère semble absente parce qu’elle a perdu ses moyens de communication elle peut ressentir d’autres inconforts, notamment de l’angoisse ; c’est l’affaire des soignants que de prendre position sur ce point.
      - Vous, en tout cas, souffrez. Et il est dans l’ordre des choses que vous ayez tendance, à cause de votre propre souffrance, à surestimer celle de la malade. L’évaluation de la souffrance est un acte technique délicat, et ce qu’on prend pour une dureté de cœur des soignants n’est le plus souvent que de l’incrédulité de la part des proches qui, déjà envahis par le deuil, ne peuvent plus avoir sur la situation un regard objectif.

      Les pauses respiratoires n’ont aucune importance.

      Ce qui en a par contre c’est le sentiment de tristesse que vous lui prêtez. Avez-vous raison ? Je n’en sais rien ; mais je sais que cela doit être discuté ; en cas de doute il pourrait être légitime d’intervenir, y compris si nécessaire par une sédation ; quel que soit son état de conscience supposé, il faut rester vigilant. De même vous écrivez qu’elle n’a pas conscience de votre présence, mais c’est là un propos aventureux ; au reste, si elle n’avait pas conscience de votre présence il n’y aurait guère d’intérêt à ce que vous soyez près d’elle.

      Faut-il l’hospitaliser ? On le proposerait :
      - Si vous aviez la certitude que les soins qu’elle reçoit sont insuffisants.
      - Et si vous aviez la certitude que là où elle pourrait être hospitalisée elle recevrait des soins de meilleure qualité.
      Cela n’est pas évident ; la seule solution là encore est d’en parler avec l’équipe.

      Quant à savoir combien de temps cela va durer, je n’en peux rien savoir ; mais l’expérience m’a enseigné que quand les proches commencent à craquer, comme c’est votre cas en ce moment, quand ils commencent à se poser la terrible (à bien des égards) question du temps qui reste et qui a de moins en moins de sens, c’est précisément le signe infaillible que, non, cela ne va plus durer.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Les pauses respiratoires Le 22 septembre 2016 à 16:05 , par Elodie

    Bonjour,
    Ma fille de 17mois fait des pauses respiratoires de 10secondes lorsqu’elle est fatiguée, énervée ou que son rythme cardiaque augmente suite à un jeu ou une frustration. Nous avons fait un encephalogramme, une radio, des prises de sang avec augmentation anormale de l’enzyme des muscles. Lors de ses crises, répétitives mais non régulières, elle se crispe et elle est toute tendue au niveau des bras et des jambes.
    Les pédiatres nous laissent seuls avec nos questions et ne semblent pas vouloir comprendre notre profonde inquiétude.
    Auriez vous un élément de réponse ? Que devons nous faire ?
    Merci d’avance pour votre intérêt.
    Elodie.


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    • Les pauses respiratoires Le 22 septembre 2016 à 22:28 , par Michel

      Bonsoir Elodie.

      Pour vous répondre, il me faut soulever quelques points.

      Le premier, c’est que vous postez votre message sur un site consacré aux soins palliatifs et à la gériatrie. Or la patiente dont nous parlons n’est ni très âgée ni en fin de vie. Je n’ai donc pas de compétence particulière pour vous répondre.

      Le second, c’est que la médecine ne se fait pas sur Internet. Un diagnostic convenable ne peut être établi que par un médecin ayant vu la malade, et je ferais tout aussi bien de ne pas vous répondre.

      Cependant, si vous gardez fermement ces deux points à l’esprit, je peux essayer de réfléchir.

      Et ce qui me semble le plus clair, c’est que les enfants ne font pas de pauses respiratoires. Pour qu’ils en fassent il faudrait les imaginer atteints de pathologies gravissimes qui s’accompagneraient d’une telle foule d’autres manifestations que vous n’en seriez pas à vous poser la question. Ce n’est pas le cas.

      Par contre votre description évoque irrésistiblement des manifestations à inclure dans la série des spasmes du sanglot, trouble très ordinaire, de nature psychogène, et qui montre simplement que votre fille, inconsciemment certes, mais très efficacement, a compris quelle est la meilleure manière de vous affoler, selon un mécanisme dont vous trouverez une excellente description dans Astérix en Hispanie.

      La dernière chose à faire est de médicaliser la situation ; et la seule attitude efficace est de ne pas remarquer ces manifestations. En d’autres termes vous êtes en train d’expérimenter que l’éducation des enfants normaux exige des nerfs d’acier…

      Mais nous pouvons en reparler, bien sûr.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Les pauses respiratoires Le 2 juillet 2016 à 19:35 , par Pillet

    bonjour,

    ma petite belle-mère a u cancer du pancréas. Depuis lundi soir (nous sommes samedi) nous avons une HAD. Depuis mercredi son état s’est considérablement dégradé. Elle est sous morphine injectable et nous pouvons lui faire des bolus supplémentaires (pas à sa demande, elle ne peut plus, mais en fonction de signes éventuels de douleur).
    Mardi et mercredi elle a fait toute la journée des pauses de 20 à 24 secondes suivies de 2 inspirations.
    Puis depuis jeudi sa respiration semble anarchique avec de temps à autre des pauses, mais moins marquées.
    Ses orbites se sont creusées, elle n’a plus de mouvements saccadés comme les jours précédents, mais des petits râles très légers.
    Tous cs signes nous annoncent-ils une fin proche ? de la voir comme ça nous fend le coeur, mon beau-père ne sait pas lui dire qu’elle peut lâcher prise ? Que pouvons-nous faire pour l’aider ?
    Merci de votre réponse


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    • Les pauses respiratoires Le 3 juillet 2016 à 22:28 , par Michel

      Bonsoir, et merci de votre message.

      J’ai toujours la même inquiétude : vous me demandez un avis sur une situation que je n’ai pas vue, et rien n’est plus trompeur ; vous me demandez un avis parce que les professionnels qui sont sur place et qui voient votre belle-mère ne vous donnent pas des réponses qui vous apaisent. Mais comment le pourrais-je ?

      Gardez ceci à l’esprit.

      Cela dit, ce que vous me racontez, c’est l’histoire d’une dame qui a un cancer du pancréas, c’est-à-dire un cancer de très mauvais pronostic. Elle est en hospitalisation à domicile, et ce n’est pas (cela pourrait être le cas) pour une chimiothérapie ; j’en déduis qu’on n’en est plus aux traitements à visée curative, et qu’elle n’est pas non plus en état de vivre de manière autonome. Si mes hypothèses sont bonnes, alors il se pourrait que nous soyons dans une situation de fin de vie.

      Son état se dégrade, et rapidement. C’est effectivement ce qui arrive assez souvent dans les cancers du pancréas. Autant dire que quand vous demandez : Tous ces signes nous annoncent-ils une fin proche ?, la réponse la plus probable est oui : mon intuition (mais ce n’est qu’une intuition) est que nous parlons en jours.

      Il n’y a qu’un seul point de discussion : vous parlez de troubles de la conscience, et de troubles respiratoires. Il n’y a rien de plus banal dans ces évolutions terminales des cancers, et singulièrement du pancréas. Mais il nous faut bien évoquer une autre hypothèse, qui est celle de la morphine. La morphine en effet a des propriétés sédatives, et elle peut aussi donner un ralentissement respiratoire. Que faut-il en retenir ?
      - Que ces troubles se produisent surtout en début de traitement, ou quand on augmente les doses.
      - Qu’ils ne sont pas dangereux, sauf si, n’en tenant aucun compte, on se mettait à augmenter massivement les doses.
      - Que d’ailleurs ils s’estompent en quelques jours.

      Pourquoi vous dire cela ? Parce que la seule bonne surprise que vous pourriez avoir serait de vous trouver en présence, non de l’évolution ultime de la maladie, mais d’un effet indésirable transitoire de la morphine. Franchement je n’y crois guère, mais cela se peut.

      Pour autant, cela ne change pas ce que vous avez à faire avec la morphine :
      - Quand on prévoit des bolus on les règle pour que les doses supplémentaires n’atteignent pas, précisément, le seuil toxique.
      - Le cancer du pancréas fait mal, et l’obligation éthique est claire : dans le doute on traite la douleur. La pire position serait de ne pas le faire.

      Il en faut rien faire de plus : les questions que vous vous posez suffisent à montrer que vous gérer très bien la situation. Et votre patiente n’a plus besoin de rien : elle est dans un demi-coma, elle sent probablement votre présence, mais pas au point de pouvoir analyser son environnement. Les pauses respiratoires que vous notez n’ont aucune importance, ni en termes de confort ni en termes de conséquences vitales. Il n’y a donc pas de cause de souffrance. La seule chose qui pourrait la déranger serait la douleur, raison pour laquelle je vous engage à ne rien changer à ce que vous faites. Tout va bien se passer.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Les pauses respiratoires Le 17 juin 2016 à 03:18 , par NOTHEAUX

    BONSOIR,

    DEPUIS QU’ON A ADMINISTRE A MON MARI DE LA MORPHINE POUR LES DOULEURS,

    LES AIDES SOIGNANTES ME DISES QU’IL FAIT AU MOINS ’4PAUSES RESPERATOIRE/JOUR,
    "
    ELLES DISES D’AILLEUR" APNEES" ;

    NE SERAIT-IL MOINS DANGEREUX QU’ON REVIENT A SON TRAITEMENT HABITUEL ? la tramadol

    ET PEUT-ETRE REDUIRE LE RISQUE DE PAUSES RESPIRATOIRE ?

    LA MORPHINE L’EMPECHE AUSSI D’AVALER. SON REPAS DU SOIR IL L’ABSORBAIT DANS 20 A 30 MINUTES ;

    ACTUELLEMENT IL LUI FAUT 2HEURES ;

    JE NE SAIS PAS POURQUOI L’EQUIPE DES SOINS PALLIATIFS, VIENNE INTERVENIR DANS LA VIE D’UNE PERSONNE

    QUI A DEJA UN MEDECIN TRAITANT ?

    MERCI DE ME REPONDRE


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    • Les pauses respiratoires Le 19 juin 2016 à 19:09 , par Michel

      Bonsoir.

      Il n’est pas simple de vous répondre, car il manque beaucoup d’éléments ; je vais donc essayer de compenser ces manques.

      D’abord, comme vous l’écrivez, si on donne de la morphine à votre mari c’est parce qu’il a mal, et que ces douleurs n’étaient pas maîtrisées par des traitements moins puissants. Il faudrait avant tout savoir ce qu’il en est de ces douleurs, quelle en est l’origine, le pronostic, l’intensité. Il faudrait ensuite savoir si depuis qu’il prend de la morphine il a moins mal.

      Quand on commence un traitement par morphine, il est assez banal d’observer des problèmes de tolérance : le plus fréquent est la somnolence, mais il arrive qu’on soit confronté à une dépression respiratoire. C’est tellement banal que le plus simple est d’attendre deux ou trois jours : ces troubles disparaissent spontanément. Quand ils ne le font pas, c’est le signe d’un surdosage, et il suffit de baisser le traitement. Il existe toujours une dose pour laquelle le malade n’a ni douleur ni dépression respiratoire.

      Mais si le seul effet indésirable est la survenue de quelques pauses respiratoires, alors cela n’a aucune importance et le plus simple est de ne pas s’en occuper du tout. Au fond, dans ce que vous rapportez, ce n’est pas la dépression respiratoire qui pose problème, c’est la sédation ; elle pourrait constituer un signe de surdosage. C’est à voir.

      En tout cas cette situation ne présente pas de danger. On peut décider d’en revenir au tramadol, mais à condition que ce soit efficace sur la douleur, car il ne saurait être question de laisse votre mari souffrir ; et je suppose bien que si les médecins en sont venus à prescrire de la morphine, c’est parce que le tramadol ne suffisait pas ; et qu’ils savent qu’à trop augmenter le tramadol, on fera bien pire que si on donne de la morphine.

      Quant à l’équipe de soins palliatifs, c’est très simple : elle est intervenue parce qu’on l’a appelée. Les équipes de soins palliatifs ne prennent jamais en charge un malade si les soignants qui s’en occupent ne le demandent pas.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Les pauses respiratoires Le 14 avril 2015 à 05:53 , par Alexandru

    Bonjour,
    mon texte sera court. Je remarque que ma respiration a changé depuis peu. Je respire irrégulièrement et on dirait que j’ai besoin de mettre beaucoup d’air dans mes poumons. Cela commence à m’inquièter. Prenez note que j’ai fait un coma d’environ 1 journée à cause d’une overdose de médicaments il y a environ 6 mois. Depuis l’événement je remarque aussi une arithmie cardiaque. Prenez note aussi que je suis un homme de moin de 18 ans, je fais du sport assez souvent, je fumes régulièrement la cigarette (une cigarette par jour pendant la semaine, 0 pendant la fin de semaine). Ma question est : Est-ce que la ma respiration est inquiétante ? Devrais-je aller consulter ?
    Merci,
    Alex.


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    • Les pauses respiratoires Le 16 avril 2015 à 21:47 , par Michel

      Bonjour, Alexandru.

      Je suis bien mal placé pour vous répondre : ce site est dédié aux personnes âgée ou en fin de vie, et vous n’êtes à ma connaissance ni l’un ni l’autre.

      Par ailleurs votre demande n’est pas logique : si vous êtes inquiet, c’est que vous pensez que vous pourriez être malade. Mais si c’est le cas, alors vous devez considérer aussi que la médecine ne se fait pas sur Internet. La seule solution est donc de consulter un médecin.

      Moi, je ne peux vous répondre que d’un point de vue théorique. Et je ne vois pas de situation où ce que vous décrivez pourrait correspondre à une maladie, surtout si vous n’avez rien éprouvé jusqu’à présent. Cela fait plutôt penser à de l’angoisse, surtout si on considère que la respiration normale n’est pas régulière, et que le rythme cardiaque ne l’est pas autant qu’on le pense.

      Cela dit, pour en savoir plus, il faut voir un médecin. J’espère que vous le ferez.

      Bien à vous,

      M.C.


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    • Les pauses respiratoires Le 18 avril 2016 à 18:27

      Bonjour. Ma mère a fait pendant 2 jours un semi coma à cause d’une overdose également mais par contre elle n’a pas de problème respiratoire quelconque. Mais moi parfois dans la nuit je fais des pauses respiratoires et crois moi c super reposant parfois j ai envie de rester comme sa.


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      • Les pauses respiratoires Le 19 avril 2016 à 22:27 , par Michel

        Bonsoir.

        Je ne suis pas sûr de comprendre votre message. Mais je crois surtout que ce que vous rapportez n’a guère à voir avec la question des pauses respiratoires...

        Bien à vous,

        M.C.


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  • Les pauses respiratoires Le 21 mars 2015 à 07:26 , par Claude

    Mon père est hospitalisé avec une pompe à morphine dosé à 1mg/h. IL dort les yeux ouverts, ne répond qu’à quelques stimulations orales, on ne le comprend plus parler.
    Il souffre d’une tumeur au poumon droit, d’une dégénérescence de la vertèbre C1 envahie par des métastases, et a des nodules sous la peau du ventre.
    Il fait des pauses respiratoires : 10 secondes toutes les 8 à 10 inspirations.
    Quel est son évolution prévisible et à quelle échéance s’il vous plaît ?


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    • Les pauses respiratoires Le 21 mars 2015 à 11:12 , par Michel

      Bonjour, Claude.

      Je ne peux pas vous répondre aussi précisément que vous le souhaiteriez, et c’est bien cela qui et intéressant.

      Si ce sont les pauses respiratoires qui vous inquiètent, je dirais que vous vous inquiétez trop tôt :
      - Si vous observez un sujet sain qui dort, vous ne manquerez pas de remarquer qu’il fait des pauses respiratoires. L’objet de mon article est d’abord d’expliquer que la plupart du temps quand on s’inquiète de pauses respiratoires on s’inquiète pour rien, justement parce qu’on méconnaît que la respiration normale n’est pas régulière.
      - Par ailleurs si le malade est sous morphine, surtout si on est passé récemment à l’injectable ou qu’on a récemment modifié la dose, les troubles respiratoires sont une banalité sans importance.

      Mais par ailleurs il y a l’état de votre père. Et là nous savons des choses.

      C’est un cancer du poumon multimétastasé, à un stade où l’altération de l’état général est majeure. Le pronostic à court terme n’est donc pas bon. Se trouve-t-il dans une sorte de coma ? C’est possible ; il faudrait en savoir plus, notamment sur le traitement morphinique : chaque fois qu’on alourdit un traitement par morphine il faut s’attendre à des troubles de la conscience, mais ils tendent toujours à s’améliorer ; à condition bien sûr qu’il n’y ait pas une autre cause.

      Donc il n’est pas possible de dire, non ce qui va se passer, car malheureusement nous le savons, mais quand cela va se passer. Vous êtes dans la situation normale de la fin de vie : il y a du temps, nous ne pouvons pas dire combien, et les seules questions à se poser sont de savoir, en premier lieu si ce temps va se passer de manière confortable (et dans le cas contraire de se donner les moyens qu’il le soit, y compris par la sédation), et en second lieu de savoir ce que vous allez faire de ce temps, qui est probablement le temps des adieux. A moins, mais je n’en peux rien deviner, que la situation actuelle ne soit qu’une illusion, liée à la présence d’une pathologie surajoutée qu’on pourrait améliorer ; c’est peu probable, hélas.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • Les pauses respiratoires Le 18 février 2011 à 17:19 , par béné

    Bonjour,

    Vous avez répondu à plusieurs de mes questions en novembre 2010 concernant l’état de santé de Maman, et je vous remerçie encore.

    Nous sommes sur "la fin". Pour rappel, elle a une métastase au cervelet avec un oedeme cérébral.

    Les douleurs s’intensifiant, il lui administre tous les jours depuis dimanche 13/02, du solumedrol 120 mg....du maintien....alors se pose la question, doit-on continuer...?
    Le medecin du HAD nous a bien informé de que l’effet est limité dans le temps, prolonger cette dose peut causer d’autres dégâts...alors à partir de demain, elle passe à 60 mg....

    D’autre part, sa respiration a changé aujourd’hui, des pauses respiratoires allant de 24 à 30sec, avec des reprises regulieres puis de nouveau des pauses, ça ressemble au cas que vous citiez, LE RYTHME DE CHEYNE-STOKES. Je demanderai à l’infirmière ce soir si elle constate la même chose. Est ce que ce rythme est "envisageable" de part un oedeme cérébral ?

    Merci encore du temps que vous accordez.

    Béné


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    • Les pauses respiratoires Le 23 février 2011 à 18:17 , par Michel

      Bonsoir, Béné.

      Les choses sont effectivement sur leur fin, et la question que vous posez est délicate.

      Les corticoïdes sont longtemps efficaces sur l’oedème cérébral, et s’il ne s’agissait que de cela, je n’hésiterais pas une seconde à monter le Solu-Médrol, s’il le fallait jusqu’à 500 mg/j. Certes il y a des effets secondaires, mais je les assumerais.

      Le problème, c’est : pour quoi faire ?

      Car l’augmentation des corticoïdes a évidemment une fin. Cela ne sert donc qu’à reculer l’échéance. Dans ces conditions il faut réunir trois conditions :
      - Que le traitement ne soit pas inconfortable. C’est le cas.
      - Que le gain en termes d’espérance de vie soit suffisant. C’est nettement plus aléatoire, mais on pourrait se donner le bénéfice du doute.
      - Surtout : que la qualité de vie obtenue soit suffisante. Et si vous me parlez d’une malade ayant des troubles de la conscience, des troubles respiratoires, des troubles de la communication, on peut douter.

      Bref, et après discussion éthique, je ne serais pas choqué d’apprendre que le traitement a été arrêté.

      Sans compter la question de la douleur. Car en principe l’oedème cérébral n’est pas spécialement douloureux ; il s’agit donc de savoir si les douleurs ne viennent pas d’ailleurs, ce qui expliquerait la position du médecin.

      Dans les livres, le rythme de Cheyne-Stokes s’observe surtout dans les insuffisances rénales et les diabètes. Mais compte tenu du nombre de fois où je l’ai vu dans les tumeurs cérébrales, je crois qu’il va falloir réviser les livres.

      Bien à vous,

      M.C.


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    • Les pauses respiratoires Le 11 janvier 2013 à 16:35 , par Nicolas

      Bonjour à tous,

      je ne suis pas médecin mais je crois savoir que la respiration de type Cheyne-Stokes peut également avoir une origine cérébrale ou cardiaque d’où le nom de cette respiration (Stokes = médecin cardiologue Cheyne = chirurgien et neurologue).

      A ne pas confondre avec des apnées centrales comme vous l’avez décrit précédemment ou même des apnées obstructives. Un moyen simple et efficace de dépistage est la polygraphie.

      Bonne journée


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      • Les pauses respiratoires Le 11 janvier 2013 à 20:01 , par Michel

        Bonsoir, Nicolas.

        Je crois que vous n’avez pas très bien compris mon but.

        J’attire d’abord votre attention sur le fait que mon site n’est pas destiné aux professionnels. Je veille, j’espère avec succès, à ne pas utiliser de termes techniques, à ne pas m’attarder sur les explications scientifiques : cela ne m’intéresse pas.

        Mais si vous souhaitez des précisions, je peux vous en donner quelques-unes.

        - En premier lieu, la dyspnée de Cheyne-Stokes est un symptôme  : sa description est purement clinique, c’est uniquement une manière de respirer, qui ne préjuge pas de son origine. J’en parle parce qu’elle est particulièrement spectaculaire, et qu’il est important pour le soignant ou le proche de savoir que les ralentissements respiratoires qu’elle induit ne sont pas annonciateurs d’un arrêt à très court terme : rien n’est plus terrible pour l’entourage que d’être à se demander à chaque cycle si c’est le dernier souffle.
        - En second lieu, et pour répondre à votre désir d’obtenir des précisions, le mécanisme de la dyspnée de Cheyne-Stokes est toujours cérébral. Elle signe en effet un trouble du centre respiratoire (c’est ce qu’elle a en commun avec les pauses, simplement le trouble n’est pas exactement le même). Mais quant à savoir ce qui provoque le trouble, il y a plusieurs types de situations ; les principales origines sont le rein et le cerveau ; une cause cardiaque est possible, mais ce n’est pas très fréquent en pratique. Ajoutons que, comme l’article envisage les situations de fin de vie, cette considération n’a guère d’importance.
        - En troisième lieu, il est bien entendu inenvisageable en fin de vie de faire une polygraphie. De deux choses l’une en effet : ou bien on peut améliorer la situation du malade, et il s’agit d’une urgence médicale qui réclame de la biologie, de l’imagerie et non une finesse diagnostique ; ou bien on ne peut pas le faire et la précision du diagnostic a encore moins d’importance.

        Bien à vous,

        M.C.


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  • Les pauses respiratoires Le 9 novembre 2010 à 12:00 , par patricia

    je fais des pauses respiration pe tin venir des angoisses


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  • Les pauses respiratoires Le 24 janvier 2010 à 08:57 , par Martine Darnis

    bonjour,
    Mon oncle est en fin de vie, un an de cancer du poumon traitement palliatifs...il y a 3 semaines il s’est cassé le col du fémur, il a donc été à l’hôpital. Jusque là, si j’ose dire "on s’en sortait bien" pas facile, épuisant pour le cousin qui vit avec lui, mais un équilibre était trouvé....
    La fracture du col est bénigne, pas de métastase osseuse, il part au bout de quelques jours en service de "soins de suites".

    On voit qu’il baisse, fatigué il se nourrit de moins en moins, le traitement déclenche des diarrhées que nous arrivions à réguler à la maison mais en service spécialisé c’est plus compliqué (????!!!!) Pas de menu riz carottes possibles à la demande ! gestion approximative du Smecta.....

    Hier et depuis quelques temps, ces fameuses "pauses respiratoires" s’intensifient et inquiètent une des 3 personnes de la famille qui assurent le relais au pied du lit.

    L’infirmière constate, et propose de l’oxygène. Le soir c’est mon tour, je découvre que la morphine à été réduite de moitié (sans même prévenir l’intéressé, qui souffre il va sans dire du côté droit où se situe la tumeur, ce qui réduit sa mobilité, augmente les escarres.....)
    Je m’insurge, et l’infirmière me rétorque que la morphine augmente les risques d’accident respiratoire. (précisons que depuis son hospitalisation la morphine a été diminuée de 2/3 par rapport à ce qu’il prenait à domicile, puis arrêtée complètement d’un coup, sans nous le dire et on se demandait pourquoi il était de mauvaise humeur,puis reprise le soir seulement, on en était là)
    Alors et c’est la vraie raison de ce message, je lui demande ce qu’elle préfèrerait, elle (et le médecin de garde qui a prescrit par tel, on est samedi hein, l’infirmière ne connait pas la situation et le médecin ne vient pas il est au téléphone)
    Quelque temps plus tard, elle revient dans la chambre, me temps le complément de morphine et me plante là en disant.....j’espère qu’il ne va pas faire une décompensation respiratoire cette nuit !

    oups, déstabilisée, je pose alors la question, voulez-vous que je reste ? si vous pensez qu’il y a le moindre risque pour qu’il parte cette nuit, je reste, j’ai la possibilité et la motivation pour le faire.
    Nous convenons que ce n’est pas nécessaire.
    J’apprends plus tard, qu’il y a une prescription de morphine "à la demande" jamais utilisée car mon oncle ne demande rien au personnel soignant, c’est à la famille qu’il demande. Il argumente en disant que quand il sonne personne ne vient. J’ai pu constater, le peu de personnel et le temps de réaction à la sonnette environ 20mn.....au mieux, et je ne critique pas, vu le rapport lits/aide-soignantes elles sont déjà très fortes et gentilles !
    Pour soulager ma conscience (!) j’ai choisi d’en parler à mon oncle et de lui expliquer le risque comme j’ai pu. Hier soir, il a choisi la morphine.

    Ma question est : si on insiste pour que la morphine soit utilisée afin qu’il souffre moins (donc augmentée) va-t-on le "tuer".
    Evidemment, il y a derrière la question sur est-ce à nous de choisir ça pour lui.......et tout le reste concernant l’aspect moral de la situation, mais techniquement le risque est-il réel ?????
    Merci de votre aide dans ce moment difficile, matériellement et moralement.
    Martine de Bordeaux


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    • Les pauses respiratoires Le 24 janvier 2010 à 17:38 , par Michel

      Bonjour, Martine.

      J’ai très envie de vous répondre très simplement.

      Il s’agit d’un malade qui a une douleur. De deux choses l’une : ou bien il est capable de dire ce qu’il désire, ou il ne l’est pas. S’il parle et qu’il veut dit clairement que sa douleur ne justifie pas qu’on prenne des risques, alors il faut le laisser souffrir. Mais dans tous les autres cas, je me moque de savoir si la morphine est dangereuse pour lui : il faut l’apaiser quelles qu’en soient les conséquences. Voyez sur ce point l’article « La règle du double effet ».

      Ceci posé, on peut détailler.

      La morphine est-elle dangereuse sur le plan respiratoire ? Au risque de me faire démolir par les rêveurs du soin palliatif (et il n’en manque pas) j’affirme que la réponse est oui. Il y a une théorie qui prétend que la morphine agit comme tous les médicaments en se fixant sur des récepteurs spécifiques, et que tout se passe comme si elle commençait par saturer les récepteurs à la douleur, de sorte que tant que le malade a mal on peut augmenter les doses de morphine sans craindre des effets respiratoires. C’est très beau, mais c’est un raisonnement typiquement magique ; un peu de jugeote, et surtout un peu d’expérience de terrain apprennent vite qu’il y a des situations où ça se chevauche, et où les effets respiratoires commencent avant la sédation de la douleur.

      Alors, comment s’en sort-on ?

      D’abord, on essaie de comprendre. Ce qui est vrai c’est que la morphine déprime la fonction respiratoire, mais que la douleur la stimule. Du coup quand le toxicomane prend de la morphine alors qu’il n’a pas mal il court un risque respiratoire plus important que le malade douloureux ; l’utilisation de la morphine chez le malade douloureux n’a rien à voir avec l’usage qu’en fait le toxicomane. Et chez le malade douloureux on observe un équilibre, mais toujours aléatoire, entre la stimulation liée à la douleur et la dépression liée à la morphine.

      Ensuite on essaie d’adapter ce qu’on peut. Il y a des morphiniques qui sont moins dépresseurs respiratoires, il y a des douleurs qui se calment avec autre chose que de la morphine. Et surtout il peut se faire que la morphine déprime la respiration, mais que cette dépression respiratoire reste dans les limites du raisonnable. En particulier il va falloir me payer cher pour me faire croire qu’un malade qui a mal comme les métastases osseuses peuvent faire mal, et qui prend de la morphine depuis déjà un certain temps, se met sans prévenir à faire d’authentiques pauses respiratoires à cause de son traitement morphinique. Le plus probable est que ce ne sont pas de vraies pauses (90% de probabilité), ou alors qu’il doit ses pauses à autre chose que la morphine ; si c’est le cas il se pourrait bien que la messe soit dite.

      Mais laissons cela. Ce que vous voyez c’est que pour prendre une décision adaptée il faudrait être sur le terrain.

      Ce que vous avez à vous dire, c’est que l’équipe fait partie du traitement. Elle a ses moyens, ses connaissances, ses limites, et il n’est pas évident que vous ayez la possibilité d’en changer, encore moins évident que ce soit bénéfique. Dans ces conditions il faut qu’elle utilise les médicaments qu’elle a avec les moyens qu’elle a.

      Et toujours dans ces conditions, la décision ne souffre aucune hésitation.

      Votre oncle a parlé, et il veut être soulagé. On a le devoir de le soulager. Et si l’équipe ne peut utiliser que la morphine, alors elle doit procéder selon les règles : augmenter régulièrement les doses, idéalement de 50% à chaque injection, jusqu’à ce que la douleur cède. On adapte ce pourcentage en fonction d’une éventuelle insuffisance rénale ou hépatique, ou si le taux d’albumine sanguine est vraiment trop catastrophique. Et on croise les doigts pour ne pas avoir de problème respiratoire. Mais si on en a un on l’assume avec le sentiment d’avoir fait son devoir.

      Je serais heureux d’être tenu au courant.

      Bien à vous,

      M.C.


      Répondre à ce message

  • Les pauses respiratoires Le 18 juin 2008 à 16:09

    Bonsoir,

    « ... Il ne s’agit en aucun cas d’un site scientifique, et ceux qui cherchent des précisions, des études, des recherches, doivent aller ailleurs... »

    ... Et ceux qui cherchent des précisions, des études, des recherches pour s’améliorer dans leur travail auprès des personnes âgées sont aussi satisfaits de ne pas devoir nécessairement aller ailleurs.

    Sophie


    Répondre à ce message

  • Les pauses respiratoires Le 15 juin 2008 à 22:47 , par Annick

    Monsieur,

    J’espère que ce message vous parviendra personnellement.
    Je tenais à vous remercier pour la qualité de votre site et toutes les informations qu’il offre.

    Je me suis occupée de ma mère (décédée en février), pendant dix ans et j’ai puisé bon nombre de renseignements dans vos différentes interventions. J’ai eu la chance de pouvoir l’accompagner presque jusqu’à la fin de sa vie, dans sa centième année, à la maison.Elle a été accueillie dans un centre de soins palliatifs remarquable , les deux derniers mois.

    J’ai cru comprendre que ce site était plutôt destiné à des professionnels, mais il me paraît fort utile pour tous les aidants à domicile, en particulier quand la personne âgée arrive en fin de vie. D’abord parce qu’il est bien documenté et précis et ce sont souvent les informations qui manquent à ceux qui, pleins de bonne volonté, n’ont pas, cependant, la compétence médicale nécessaire. Et les soignants qui nous entourent non plus… faute de temps, et aussi parce qu’ils ne sont pas en contact permanent avec des personnes en fin de vie et des services de soins palliatifs. Certes les soins palliatifs à domicile existent mais arrivent très tardivement… si je puis dire.

    L’accompagnement au jour le jour avec tous les problèmes rencontrés reste une route solitaire en grande partie, et j’ai eu bien souvent recours à votre site pour comprendre ce qui se passait, ce que je pouvais faire, et ce que je devais accepter comme évolution normale.
    Je mesure le travail que cela vous donne et vous en suis d’autant plus reconnaissante.

    Un souhait : le faire connaître davantage auprès du grand public et faciliter l’échange par un forum. Ce serait une façon de rompre l’isolement des aidants. D’autant plus que ces sites sont rares ou alors superficiels et partiels. Il ne faut pas craindre d’être un peu technique, du moment que l’on fournit les explications (ce qui est votre cas, bonne pédagogie ! ) Au contraire… c’est ce qui manque le plus.
    Il ne s’agit en aucun cas de remplacer les soignants à domicile mais de compléter, de divulguer les informations nécessaires, avec rigueur, pour l’accompagnement des personnes âgées. D’autant plus que l’accès par Internet peut se faire en permanence et dans les quelques moments de liberté dont on dispose.
    Accompagner ceux qui accompagnent…

    En tout cas, un grand merci et continuez, même si, je l’imagine aisément… ce n’est pas toujours facile.


    Répondre à ce message

    • Les pauses respiratoires Le 17 juin 2008 à 18:18 , par Michel

      Bonsoir, et merci de ce formidable encouragement.

      Vous dites : "J’ai cru comprendre que ce site était plutôt destiné à des professionnels". Mais précisément ce n’est pas mon but. Vous avez observé sans doute que j’essaie d’éliminer tous les termes techniques, précisément parce que je voudrais que tous les textes soient accessibles à tous. Il ne s’agit en aucun cas d’un sites scientifique, et ceux qui cherchent des précisions, des études, des recherches, doivent aller ailleurs.

      Si donc ce site a pu vous aider, j’en suis particulièrement heureux et fier.

      Merci encore !

      M.C.


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