Gériatrie, soins palliatifs - Michel Cavey

La douleur neurogène

Un petit texte pour la formation des aides-soignantes et infirmières
mardi 19 février 2008 par Michel

GENERALITES

La douleur est avant tout un message d’alerte. Elle se produit dans des circonstances où l’intégrité corporelle est menacée. C’est la raison pour laquelle elle est associée à un désagrément : il s’agit de déclencher une réaction d’évitement. La peur est un autre type de message d’alerte.

Pour fabriquer une douleur il faut :
- Un récepteur : dans la peau, les os, les muscles, les organes profonds...), il existe des structures qui sont sensibles à certaines stimulations ; ce sont des récepteurs ; il y a des récepteurs à la pression, à la mise en tension, au chaud, au froid, au frôlement, aux agressions chimiques. Le rôle de ces récepteurs est de renseigner le cerveau sur l’état du corps : par exemple ce sont les récepteurs à la pression situés au bout de mes doigts qui m’indiquent que je suis en train de taper sur mon clavier. Mais si la stimulation qu’ils subissent dépasse un certain seuil, alors la sensation devient douloureuse : si j’appuie sur le dos de ma main je sens la pression ; si j’appuie très fort cela devient désagréable. Notons enfin qu’il existe des nocicepteurs : ce sont des récepteurs dont la stimulation entraîne toujours une douleur.
- Un transporteur : c’est le nerf ; il existe des nerfs moteurs, qui conduisent les informations nécessaires au mouvement, des nerfs sensitifs, qui dans le sens inverse conduisent des informations au cerveau ; et des nerfs végétatifs, qui transportent des informations particulières (rythme cardiaque, sécrétion gastrique...). Naturellement les informations douloureuses sont transportées par les nerfs sensitifs ; mais les nerfe végétatifs en transportent aussi. Enfin et surtout de nombreux nerfs sont mixtes, avec des fibres motrices et des fibres sensitives.
- Un centre cérébral capable de les analyser et de les intégrer.

Il y a donc trois types de douleur :
- Douleur nociceptive, par hyperstimulation du récepteur.
- Douleur neurogène, par dysfonctionnement du transporteur.
- Douleur psychogène, par Hyperréactivité du centre cérébral.

Mais le plus souvent les douleurs sont mixtes :
- Une part nociceptive.
- Une part neurogène.
- Une part psychogène.

LA DOULEUR NEUROGÈNE

Un nerf est composé de différentes fibres. Certaines sont spécialisées dans le transport des messages douloureux. Parmi celles-ci, il y a :
- Des fibres dites "A-delta", qui transportent les informations liées à la douleur brutale.
- Des fibres dites "C" qui transportent les informations liées à la douleur continue.
- Des fibres dites "A-alpha" qui diminuent l’activité des deux autres. L’état normal est donc le fruit d’un équilibre entre les messages douloureux et les messages apaisants.

Les fibres dites "A-alpha" sont plus fragiles que les autres. Quand elles sont abîmées, les messages des fibres "A-delta" et "C" ne sont plus contrôlés : il y a une douleur. La lésion d’un nerf entraîne une rupture d’équilibre, et c’est cette rupture qui entraîne une douleur.

QUAND Y A-T-IL UNE DOULEUR NEUROGÈNE ?

La douleur neurogène survient :
- Quand un nerf est coupé (amputation).
- Quand un nerf est comprimé (tumeur, sciatique...).
- Quand un nerf est abîmé (zona, SIDA, chimiothérapie, radiothérapie, diabète, alcool, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques...).

QUELS SONT LES SIGNES DE LA DOULEUR NEUROGÈNE ?

La douleur neurogène a deux composantes :

Une composante aiguë, sous forme d’élancements :
- Brûlures.
- Coups de poignard.
- Décharges électriques.

Une composante permanente sous forme d’un fond douloureux :
- Rongement, broiement.
- Chaleur ou froid pénible.

Mais il y a d’autres signes, qui sont localisés dans la zone où le malade a mal :

Ces signes sont importants à connaître et à détecter, car la douleur neurogène est souvent déroutante, et les malades ont du mal à se faire croire. Un examen soigneux permet en général de retrouver des signes objectifs, qui quand on les trouve mettent fin au débat.

- L’hyperalgésie : une sensation qui devrait faire un peu mal fait très mal. C’est ce qu’on voit dans les douleurs déclenchées par une pression modérée.
- L’hyperpathie : Une sensation qui devrait faire mal en un point fait mal sur une vaste zone. Ainsi la douleur sciatique s’étend-elle sur une vaste zone.
- L’allodynie : une sensation qui ne devrait pas faire mal fait mal. Inversement une sensation qui devrait faire mal calme la douleur. Par exemple le frôlement déclenche la douleur, la pression forte la diminue [1].
- L’anesthésie : une sensation qui devrait être reçue ne l’est pas. C’est un signe d’examen neurologique, qu’on recherche dans la zone douloureuse.
- La paresthésie : une sensation qui ne devrait pas exister existe. c’est ainsi qu’on trouve souvent, par exemplen des fourmillements dans la zone douloureuse. Ailleurs ce sont des illusions : sensation de gonflement, de peau cartonnée, etc, qui déroutent l’examinateur alors que ce sont des signes précieux.

Il faut détecter la douleur neurogène, car elle obéit à des traitements différents de ceux qu’on utilise habituellement. Il existe un questionnaire appelé DN4 qui systématise la recherche des douleurs neurogènes. on le trouvera par exemple à http://www.pediadol.org/article.php3?id_article=299.

[1] Cela met en évidence le déséquilibre entre les fibre "a-delta" et les fibles "a-alpha" : quand après une brûlure on se frotte la main pour diminuer la douleur, on ne fait rien d’autre que stimuler ses fibres "a-alpha".


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