Gériatrie, soins palliatifs - Michel Cavey

La méthode Gineste-Marescotti

samedi 8 décembre 2007 par Michel

En quoi consiste la méthode Gineste-Marescotti ?

D’abord, prenons quelques précautions.

J’ai le privilège de connaître Yves Gineste depuis un peu plus de six ans ; j’ai eu l’occasion d’échanger, trop peu pour mon goût, avec lui ; j’ai suivi une formation à cette méthode en 2001. Je ne suis donc pas totalement au fait des dernières évolutions, mais j’ai le sentiment que ces éventuelles évolutions ne sont pas de nature à bouleverser l’opinion que je m’en étais faite.

S’agit-il d’une méthode entièrement nouvelle ? Il faudrait pour en juger être un bon connaisseur de l’histoire de la prise en soin. Tout ce que je peux dire est que je n’en suis pas sûr. Je me souviens que quand j’ai suivi la formation j’étais ébloui mais au fond pas surpris ; ce que j’apprenais n’était pas révolutionnaire, et mon sentiment était autre : tout ce que j’avais pressenti, tout ce que je pensais, c’était donc vrai, c’était réalisable et j’assistais, encore incrédule, à l’accomplissement de ce que je m’étais contenté de rêver. Je ne suis certainement pas le seul à avoir eu ces intuitions, de sorte qu’à mon sens Yves Gineste se situe plutôt à la fine pointe d’un mouvement de pensée dans lequel il a probablement beaucoup de prédécesseurs. Mais cette remarque ne vaut que pour les principes de base de la méthode. En ce qui concerne son développement et son application pratique, non seulement il a découvert, repéré, mis au point une foule d’innovations qui en font un inventeur de premier ordre, mais en outre il a eu le courage de mettre en application ce que, comme quelques-uns, je n’avais fait que supputer ; et pour avoir eu cette audace il occupe une place particulière dans le prendre soin.

D’ailleurs tout cela importe peu : ce qui demeure c’est que partout où les soignants ont accepté de se former à la méthode Gineste-Marescotti, c’est toute la prise en soin qui s’en est trouvée révolutionnée, et que cette révolution à ma connaissance n’a pas d’équivalent.

LA MÉTHODE GINESTE-MARESCOTTI :

La méthode Gineste-Marescotti se développe autour de deux situations de soins très classiques : la manutention des malades et la toilette. Ces deux situations occupent dans l’activité des professionnels de soin une place particulière : la manutention parce qu’elle constitue un acte dont la réalisation devient très vite délicate si on veut qu’il soit réalisé en sécurité pour le malade et le soignant ; la toilette parce que dans une journée de soignant elle représente une part très importante du travail ; les deux enfin parce qu’ils sont l’occasion d’un contact très intime avec le patient, ce qui fait qu’on parle volontiers à leur sujet d’actes relationnels ; la toilette notamment est volontiers présentée comme un temps relationnel privilégié [1]. Pour une bonne part la richesse de la méthode Gineste-Marescotti réside dans une reconsidération point par point des techniques relatives à ces deux types de situation. Et toujours pour une bonne part elle se présente tout simplement comme une formation à la toilette.

Mais pourquoi faire ?

Quiconque a pénétré un jour dans une institution gériatrique garde pour toujours dans son souvenir l’image de ces vieilles personnes démentes, grabataires, mutiques, recroquevillées, qui semblent ne plus réagir à rien. La toilette de ces patients est souvent très difficile tant leur hypertonie les replie sur elles-mêmes, et tant ils semblent s’opposer aux soins, qui dès lors ne peuvent se dérouler que dans une certaine violence. N’insistons pas sur cette description, les souvenirs qu’elle rappelle à tout soignant sont suffisants.

La base théorique de la méthode Gineste-Marescotti est le concept d’« humanitude ». Yves Gineste dit que tous les animaux se reconnaissent à des spécificités de comportement. Et il décrit six caractères propres à l’humain : le regard, la parole, le toucher, la verticalité, le vêtement, la socialisation. Il dit, ce qui au demeurant ne lui est pas propre, que le nouveau-né doit, pour devenir membre de la communauté humaine, être humanisé ; le processus d’humanisation se fait parce que sa mère lui parle, le touche, etc... il entre alors en « humanitude ». Et Yves Gineste remarque qu’il est possible de sortir de l’« humanitude » : c’est ce que faisaient les nazis aux déportés, c’est ce qui se passe aussi très souvent en gériatrie, quand on a affaire à un patient affaibli par la démence, quand on ne veille pas à maintenir opérationnels tous les canaux d’humanisation [2]. Ici encore, tout professionnel de la gériatrie se souvient de ces malades qu’on a laissés se grabatiser, qu’on n’habille plus, qu’on ne sort plus de leur chambre, et à qui on oublie de parler.

Dès qu’on admet ces points, qui tout de même sont difficilement contestables, la méthode Gineste-Marescotti devient d’une évidence désarmante : il s’agit de réaliser ce soin particulier qu’est la toilette en veillant à rouvrir tous ces canaux d’humanisation. Partir du principe que, démente ou non, la personne dont on va s’occuper est un humain absolu qu’il faut ramener en « humanitude » ; cela se fait en lui parlant, délibérément, en le baignant littéralement de paroles ; cela se fait en le touchant, délibérément, en gardant avec lui en toutes circonstances un contact physique ; cela se fait en veillant au cours de la toilette à aborder les zones du corps dans un ordre qui respecte à la fois les règles d’hygiène [3] et les fondamentaux de l’éthologie humaine ; cela se fait... Ne soyons pas naïfs : les techniques de la méthode Gineste-Marescotti sont le résultat d’un énorme travail d’observation et d’expérimentation, et elles supposent une approche d’une grande précision. Mais enfin cela s’apprend, et si l’application est précise, les principes, eux, sont relativement simples.

Dans ces conditions il se passe deux choses, symétriques et capitales. La première est que le malade est inondé de messages qui lui rappellent sa condition d’humain. La seconde est que le soignant se découvre une manière d’être dans le soin qui, parce qu’elle bannit toute violence, parce qu’elle est fondée sur la confiance en l’autre, sur la confiance en ses propres potentialités, et sur la confiance en ses propres émotions, parce donc qu’elle est tout cela lui permet de se sentir en harmonie avec sa vocation de soignant, et de retrouver (quand ce n’est pas trouver) le bonheur de soigner.

Ne nous attardons pas sur les détails. Ce qui se produit alors dans un grand nombre de cas est tout simplement prodigieux : ces humains se mettent à retrouver des comportements d’humains. On voit couramment de ces déments profonds, grabataires, mutiques, figés, se détendre, regarder, sourire, dire quelques mots, accepter de se remettre debout, de marcher... [4]

L’enjeu est colossal. Les gériatres savent que la maladie d’Alzheimer n’a pas de raison, sauf à la toute fin des dernières semaines d’évolution, de mettre les malades dans l’état où si souvent nous les voyons. Pour le dire en raccourci, neuf fois sur dix le dément grabataire est un grabataire immérité. Et même si, dans l’hôpital où j’exerçais à l’époque, le mouvement avait commencé avant la formation à la méthode Gineste-Marescotti, je témoigne qu’en appliquant des principes voisins nous étions parvenus à ramener à 10% le taux de grabataires, et à 0% celui des contentions. Je ne parlerai même pas des conséquences sur le bien-être des équipes.

LES OBJECTIONS À LA MÉTHODE :

Les techniques développées par Yves Gineste sont probablement incontestables. Sans doute peut-on les améliorer, sans doute verra-t-on que certaines sont à abandonner, sans doute en verra-t-on naître d’autres, mais il est peu probable que cela remette en cause les principes de la méthode, ni son architecture générale.

On adresse à la méthode Gineste-Marescotti de nombreux reproches. Il en est qui sont à examiner, il en est qui témoignent d’une ignorance totale de ce qui s’y passe ; il y a des critiques absurdes, d’autres qui sont malveillantes, d’autres enfin qui sont carrément diffamatoires. Le but ici n’est pas de les énumérer toutes mais d’en décrire quelques-unes parmi les plus significatives.

La distance thérapeutique :

On sait que dans la formation des soignants la mise à l’écart des émotions est un principe fondamental. Dans la méthode Gineste-Marescotti au contraire, la survenue des émotions est considérée comme saine, voire nécessaire, et elle est favorisée ; le postulat de base d’Yves Gineste est que l’émotion qui naît dans ces moments-là, si du moins la technique est correctement appliquée, ne saurait être pernicieuse, et qu’au contraire, surtout vis-à-vis du dément dont on sait combien il est sensible aux affects, cette émotion du soignant est un instrument de soin.

Je suis un peu plus réservé sur ce point. Je considère moi aussi que l’émotion n’a certainement pas à être déniée, et que le bon soignant n’est pas celui qui ne tient pas compte de ses émotions mais au contraire celui qui est capable de les éprouver et de les identifier ; et je répète volontiers que le soignant n’a pas des mains mais bien plutôt des bras. Dans ma pratique actuelle des soins palliatifs, je ne manque pas une occasion de faire place à mes émotions ; mais j’ajoute que je me sens comptable de ces émotions : j’ai le droit de prendre le malade dans mes bras, mais à la condition absolue de savoir que je l’ai fait et de pouvoir dire pourquoi. Les émotions des soignants sont fondamentalement bonnes, mais on s’exposerait sans doute à quelques mécomptes si on négligeait les singularités du contre-transfert. Tout cela dit, si l’opinion d’Yves Gineste est que la prudence vis-à-vis des émotions des soignants a fait plus de mal que les contre-transferts inconsidérés, je la partage [5].

Les soins équivoques :

Plus difficiles à admettre sont certaines insinuations, entendues ici ou là, qui tournent autour de l’idée que la méthode Gineste-Marescotti pourrait comporter des éléments douteux, à la limite de la gérontophilie. C’est ainsi que lorsqu’Yves Gineste préconise, pour les parties les moins intimes du corps, de procéder à la toilette à mains nues, certains s’offusquent comme s’il proposait on ne sait quel massage thaïlandais. Ces soupçons seraient simplement ridicules s’ils n’étaient pas aussi injustement blessants. Mais qu’en est-il ?

Du point de vue de l’hygiène la toilette à mains nues ne pose aucun problème : que l’on sache, c’est celle que chacun d’entre nous pratique sous sa douche, et le corps de l’autre n’a aucune raison d’être plus sale que le corps de soi. Mais, justement, il s’agit du corps de l’autre. Et cela pose problème. Certes ; mais que dirons-nous ? Le professionnel de soin, parce qu’il est professionnel, dispose d’un privilège particulier, en vertu duquel il a le droit de pratiquer des actes qui, effectués par tout autre, seraient considérés comme des coups et blessures ou des agressions sexuelles. De ce point de vue on se demande pourquoi la toilette à mains nues serait plus problématique que le toucher rectal, sous la seule réserve qu’elle ait fait la preuve de sa pertinence. Et, précisément, elle l’a faite. Quand il s’agit de sortir un dément grabataire de son terrible isolement, il me semble que le seul critère est celui de l’efficacité [6].

Cela dit la toilette à mains nues pose problème : je puis parfaitement décider d’y procéder, et me sentir à l’aise dans cette pratique, mais il reste que pour le malade elle peut correspondre à une anomalie : dans le monde du soin le malade n’est habituellement pas lavé ainsi, et le malade le sait. Tout est donc ici affaire, si on ose dire, de tact et de doigté [7].

Il reste que les fantasmes d’obscénités qui peuvent se lire ici où là ne font que refléter le désarroi de censeurs probablement mal à l’aise : les raisons qui y président sont paradoxalement les mêmes que celles qui, a contrario, dénient à la personne âgée toute sexualité.

Reste enfin à considérer la place prééminente faite à la tendresse. Le médecin de soins palliatifs que je suis ne peut que s’en féliciter, tant la tendresse est valorisée en fin de vie.

La notion d’« humanitude » :

On a vu que la méthode Gineste-Marescotti repose sur ce concept d’ « humanitude ». Ce concept a été développé par Yves Gineste et Jérôme Péllissier dans leur livre éponyme [8]. J’ai eu l’occasion d’assister à sa naissance, et je me sens donc en mesure d’en parler un peu.

Au départ le terme d’« humanitude » est emprunté à Albert Jacquard, même si depuis les auteurs ont pris leurs distances. Le mot désigne, comme je l’ai dit, le fait pour un humain d’être intégré à la communauté des humains, et cette intégration se fait par un certain nombre de signes par lesquels l’humain se reconnaît comme semblable aux autres humains, et reconnu par eux comme tel.

Mais pourquoi ne pas parler tout simplement de processus d’humanisation ? Pourquoi ne pas parler tout simplement d’« humanité » ? A cette question les auteurs répondaient en 2005 que le terme d’« humanité » leur paraissait trop connoté de thèmes de compassion, voire de charité. Je n’en suis pas certain, et au reste si je devais énumérer les qualifications de l’humain il me semble que le pouvoir de compassion ne serait pas un mauvais candidat. Toujours est-il qu’ils ont préféré créer un mot. Il est toujours dangereux de créer un mot, surtout si le concept qu’il est censé exprimer n’est pas à la hauteur de cette création ; quand on fait cela les mots se vengent, on verra plus loin que c’est en partie ce qui est en train de se produire.

Reprenons les six caractères qui, selon la théorie d’Yves Gineste, président à l’entrée en « humanitude » : le regard, le toucher, la parole, la verticalité, le vêtement, la socialisation. Tout le monde souscrit en première analyse. Cependant on voit vite quelques failles. Bornons-nous à en signaler deux.
- Considérons le vêtement : chacun sait qu’à tout le moins le vêtement n’occupe pas la même place dans toutes les cultures, et qu’il en est de nombreuses où il semble ne jouer aucun rôle dans le processus d’humanisation : le repas en commun serait plus pertinent. Je soupçonne que si le vêtement figure dans la liste, c’est parce que dans notre pratique de soignants nous voyons de nombreuses situations où la négligence dans l’habillement témoigne de la déshumanisation. Mais du coup on voit que la liste a été bâtie pour partie sur l’observation des mécanismes de l’humanisation, et pour partie sur celle des mécanismes de déshumanisation. Rien ne dit que ces listes doivent et puissent être équivalentes.
- Considérons la verticalité : on voit bien quelle est l’idée. Mais on peut facilement objecter que, précisément, l’humain est celui qui est capable de reconnaître comme humain un autre humain qui se trouve incapable de se lever. Ce qui fait que l’humain est humain, c’est qu’aucun de ces signes distinctifs de l’« humanitude » ne lui est réellement nécessaire.

Ce qui fonde la méthode Gineste-Marescotti, c’est le constat qu’en réutilisant certaines stimulations qui font partie intégrante du processus d’humanisation, on peut ramener certains malades dans la communauté humaine. Et ce constat est irréfutable. Mais cela ne signifie en rien que le processus d’humanisation soit alors correctement décrit. C’est même à mon sens totalement faux.

L’« humanitude » telle qu’elle est décrite par Yves Gineste est à l’humain ce que la vachitude serait à la vache : chez les vaches aussi il existe un certain nombre de stimulations par lesquelles la communauté des vaches intègre les veaux dans la communauté des bovins. Et il y a fort à parier que si la vache ne veillait pas à vachiser son veau celui-ci ne pourrait devenir un bovin. Mais ce que nous utilisons dans cette conception de l’« humanitude », c’est l’éthologie humaine ; c’est ce par quoi l’animal humain se perçoit comme un animal humain faisant partie de la communauté des animaux humains, et est perçu par elle de cette manière. Cette approche éthologique est particulièrement importante quand on a affaire à des malades déments, car l’observation courante montre qu’ils y sont extrêmement sensibles. Et l’apport irremplaçable de la méthode Gineste-Marescotti est de rappeler que rien ne peut se faire si on ne respecte pas des règles de communication et de prise en soins.

Mais je crois, moi, que l’humain est un animal particulier, qui se distingue de l’animal et qui le sait. Je crois que l’humain est l’animal qui décide qu’il est humain, pour reprendre l’idée de J.-C. Guillebaud [9]. S’il y avait une « humanitude », elle serait là, et non là où Yves Gineste la met. C’est pourquoi il est possible à un humain de reconnaître un humain dans le dément grabataire mutique. C’est pourquoi cet humain peut décider que l’autre est un humain, et qu’il peut décider de le réveiller à l’humanité en respectant les lois de l’éthologie. C’est parce qu’Yves Gineste décide que l’autre est un humain qu’il peut trouver les moyens de le réhumaniser. Cela ne retire rien à la validité pratique de la méthode. Par contre il s’agit d’une position philosophique totalement différente, et qui n’est certainement pas sans conséquences. En particulier si la méthode Gineste-Marescotti est incomparablement supérieure à toute autre pour prendre en charge le dément grabataire mutique, elle pourrait bien s’avérer nettement moins adaptée chez les autres patients, notamment ceux qui n’ont pas perdu le langage. Ce qui là est efficace dans l’approche préconisée par les formateurs de l’Institut Gineste-Marescotti, c’est probablement plutôt tout le travail latéral qui est fait sur les notions de tendresse et de maltraitance. Il est juste de dire que sur ces points aussi ils apportent énormément.

LES CALOMNIES :

Dans ces conditions, que dire des attaques, parfois virulentes, qui sont menées contre Yves Gineste, qu’on accuse pêle-mêle d’être rapace, obsédé sexuel, gourou de secte ?

Sur le fond, n’en disons rien : non seulement ce serait se salir, mais l’amitié que j’éprouve pour lui me décrédibilise. Mais comment se fait-il qu’il attire une telle haine ?

L’Institut Gineste-Marescotti est un établissement privé lucratif. Je ne sache pas qu’il soit le seul. Quand je l’ai fait venir dans mon établissement, le tarif m’a paru correct. Mais le fait est qu’il fonctionne, et plutôt bien, si j’en juge par les délais nécessaires pour obtenir une formation. Or Yves Gineste a un énorme défaut : il n’est pas professionnel du soin. Et j’imagine sans peine à quel point il doit être insupportable pour un formateur issu du monde du soin de se trouver confronté à ce supplice : voir toute sa pratique, tout ce à quoi il avait cru, tout ce qu’on lui avait enseigné, tout ce qui faisait ses valeurs, tout cela balayé par un énergumène venu on ne sait d’où. Dans ces conditions il faut à tout prix l’éliminer ; c’est visiblement ce que certains essaient de faire. Dans ce mouvement de violence, il y a de la jalousie, il y a sans doute la mobilisation de pulsions inconscientes libérées par ce que les propositions d’Yves Gineste ont de déstabilisant, il y a aussi, même si elle ne saurait excuser de tels comportements, beaucoup de souffrance.

Mais il doit aussi se trouver des professionnels honnêtes qui se méfient de lui. Il me semble que les fantasmes de dérive sectaire naissent de cette manière. Ils naissent parce que, tout de même, la chose est tellement incroyable que la méfiance est somme toute normale. Ils naissent aussi parce qu’on a trop vu de ces prétendus découvreurs de pratiques étranges qui se targuaient d’afficher des résultats surprenants. C’est vrai et je continue à penser (mais il le sait, je le lui ai souvent dit) qu’il il a tort de croire que ces résultats sont tellement spectaculaires qu’ils peuvent se passer de preuves : ils sont spectaculaires, mais il n’échappera pas à la nécessité de les faire valider. Ils naissent enfin parce que le concept d’« humanitude » ne me semble pas résister à une analyse un peu serrée, et que cela se voit. Or on se méfie, et souvent à juste titre, de ces techniques reposant sur des concepts mal étayés. Je l’ai dit plus haut : les mots se vengent. Dommage, car la méthode Gineste-Marescotti, elle, est une pure merveille.

[1] Je persiste à penser qu’il y a là une anomalie dans la culture occidentale du soin : si l’objectif est d’avoir du temps relationnel, le mieux serait de s’asseoir et de bavarder ; et si c’est du toucher relationnel qu’il faut, il existe sûrement de meilleures occasions que la toilette

[2] Surtout, n’allons pas plus loin dans cette voie : il s’est trouvé trop de trublions pour se permettre des comparaisons insultantes entre les maisons de retraite et les mouroirs de tous ordres ; rien n’est plus injuste.

[3] Et il y aurait à dire sur la manière dont ces règles parfois sont enseignées.

[4] Gardons raison : c’est largement du pas simulé ; mais simulé ou non le pas est bon à prendre, le malade est verticalisé, il recommence à habiter son environnement.

[5] Par contre l’idée que cela puisse faire l’objet d’un enseignement pose des problèmes théoriques passionnants.

[6] Et ce qui est mis en question par cette pratique, c’est simplement l’éviction du gant de toilette : Yves Gineste indique qu’il a comparé la toilette à mains nues et la toilette avec des gants de latex, sans trouver de différence significative. En ce qui me concerne, quand je suis amené à faire une toilette, je pratique à mains nues.

[7] Le même problème s’est posé quand j’ai voulu participer aux toilettes : il m’a bien fallu tenir compte du fait que pour le malade il n’est pas normal d’être lavé par le médecin.

[8] "Humanitude" d’Yves Gineste et Jérôme Pellissier, aux Editions Armand Colin.

[9] Voir "Le principe d’humanité", Seuil éd.


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