Gériatrie, soins palliatifs - Michel Cavey

L’escarre : le soin

Un petit texte pour la formation des soignants
dimanche 5 mars 2006 par Michel

PRISE EN CHARGE DES ESCARRES

INTRODUCTION :

Un protocole n’a de valeur que s’il est appliqué à la lettre. Cela suppose que la fiche d’évolution soit correctement remplie, notamment quant au diagnostic de stade. Aucune exception ne peut être faite au protocole sans un examen médical. Toute exception fait l’objet d’une justification écrite. [1]

A l’entrée l’échelle de Norton doit toujours être appliquée.

Les diagnostics de stade doivent toujours être renseignés à chaque soin. On cote comme indiqué ci-dessous ; aucun commentaire n’est admis. [2]

Les fiches d’évolution ne sont jamais insérées dans le dossier du malade. Elles restent dans le classeur. Elles ne servent qu’au traitement des escarres. Un autre modèle sera créé pour les autres plaies. [3]

LES ETAPES DE L’ESCARRE :

On décrit l’escarre avec deux éléments :

Le stade :

Il y a quatre stades :
- Stade I : peau intacte présentant une coloration anormale.
- Stade II : altération de l’épiderme (moins de 1 mm d’épaisseur).
- Stade III : destruction de toute la peau sans atteinte des tissus sous-jacents.
- Stade IV : atteinte des muscles, tendons, os, articulations. [4]

La nature des dégâts :

- A. La phlyctène.
- B. La nécrose sèche.
- C. La détersion.
- D. Le bourgeonnement.
- E. L’épidermisation. [5]

Une escarre se décrit donc : III B, ou II D, etc...

Il peut se faire que l’escarre présente plusieurs zones d’aspect différent. Dans ce cas on peut coter par exemple III B + III C, etc...

LES MATERIELS UTILISES :
- Sérum salé. [6]
- Pansement hydrocolloïde, sous forme de plaque ou de pâte. La gamme choisie comprendra différentes formes adaptées aux différents sièges.
- Pansement alginate.
- Tulle corticoïde.
- Hydrogel. Aucun matériel ne peut être utilisé sans diagnostic de stade (voir fiche de soins).

LE SCHEMA THERAPEUTIQUE :

1 : A l’entrée : Application de l’échelle de Norton (voir annexe) :
- Si total > 13, fin de la procédure.
- Si total < 13, étape 2.

2 : Risque d’escarre :
- Bilan nutritionnel comprenant pesée hebdomadaire et surveillance alimentaire.
- Interroger le médecin sur l’opportunité d’un bilan biologique : Albumine, lymphocytes, protides, NFS.
- Si la surveillance alimentaire montre des apports suffisants (3/4 de la ration normale) : compléments alimentaires.
- Si la surveillance montre des apports insuffisants, discuter une alimentation entérale.
- Mobilisations (voir fiche technique).
- Posturations (voir fiche technique), en ajoutant décharges, cerceau, matelas anti-escarres...
- Prévention d’escarres (voir fiche technique). Si succès de ces mesures : étape 1. Si échec de ces mesures, étape 3.

3 : Rougeur :
- Vérifier l’application de l’étape 2.
- Exclusion d’appui sur la zone atteinte, inspection deux fois par jour.
- Réviser la stratégie en cas de fin de vie, ou de localisations spéciales. Si succès de ces mesures, étape 2. Si échec de ces mesures, étape 4.

4 : Phlyctène (A) :
- Les phlyctènes ne sont pas percées, sauf si elles sont sous pression ou sanglantes ; en général elles ne sont pas découpées : tout doit être fait pour laisser la peau en place.
- Renforcement des précautions sur les autres sites.

5 : Nécrose (B) :
- Lavage de la plaie au sérum salé.
- Si et seulement si il y a une plaque de nécrose sèche, hydrogel ?
- Hydrocolloïde, à laisser en place le plus longtemps possible.
- Pas d’autre soin, sauf découpage au bistouri dès que possible.

6 : Détersion (C) :
- Lavage de la plaie au sérum salé ; séchage soigneux.
- Hydrocolloïde, à laisser en place le plus longtemps possible.
- Si l’hydrocolloïde ne peut rester plus de deux jours en place, on peut utiliser l’alginate.
- Pas de prélèvement bactériologique, sauf en cas de fièvre ou d’aggravation.
- Si l’escarre est infectée, on ne peut utiliser les pansements classiques. Une discussion est à tenir, et on reviendra à des pansements avec une pâte à l’eau.

7 : Bourgeonnement (D) et épidermisation (E) :
- Lavage de la plaie au sérum salé, séchage soigneux.
- Hydrocolloïde laissé en place jusqu’à décollage spontané.
- Le tulle corticoïde peut être utilisé en cas de bourgeonnement excessif, mais seulement sur 48 heures.

Cas particulier : l’escarre sacrée :
- En cas d’escarre sacrée, et si on peut assurer six changes par jour, on ne met pas de sonde urinaire ; bandelette tous les jours.
- Eventuellement, traitement systématique de toute diarrhée (voir prescriptions anticipées de lopéramide).

PRÉCISIONS SUR L’EMPLOI DES MATÉRIELS :

L’hydrocolloïde et l’alginate ne peuvent être posés sur une escarre infectée. Ces pansements doivent rester en place jusqu’à leur décollement. Ils ne sont jamais recouverts par un autre pansement. Si on décide de passer d’un type de pansement à un autre, la décision n’est pas remise en cause avant 15 jours, sauf avis médical. Le nettoyage de la plaie respecte les règles suivantes :
- Éviter la douleur, en posant systématiquement la question.
- Éviter de faire saigner (modifications de la microcirculation locale).
- Éviter de frotter à la compresse (abrasion de la couche cellulaire de régénération).
- En cas d’escarre profonde, penser à utiliser le jet d’une douche (chariot-douche).

[1] Il a toujours été clair qu’un protocole correctement conçu prévoit ses propres exceptions. Cela signifie que le soignant a toujours la possibilité de ne pas appliquer la stratégie prévue par le protocole. Ce qui lui est demandé alors c’est :
- De s’en rendre compte.
- De le dire.
- De prendre un avis médical, car si on se trouve hors protocole c’est que la situation est inhabituelle.

[2] Cette consigne vise à promouvoir une réflexion scientifique. Pour décrire l’escarre le soignant dispose, comme on le verra, d’une liste fermée de termes. Il lui est donc interdit d’utiliser des termes comme : « creusante », ou « fibrineuse », pour ne rien dire de « plus belle », ou : « vilaine ». En somme il doit remplacer une expression par un chiffre, une notation analogique par une notation digitale. Ceci lui impose des choix, des prises de position, et il arrive souvent que la notation digitale soit moins précise que l’analogique. Mais c’est le prix à payer pour entrer dans une démarche scientifique.

[3] Il s’ensuit que si le soignant utilise une fiche escarre c’est qu’il a décidé que la plaie qu’il voit est une escarre, et non un mal perforant plantaire, ou un ulcère artériel...

[4] On reconnaît là la notation internationale.

[5] Cette cotation est personnelle. Elle n’est pas validée.

[6] Il s’agit là d’une concession : chacun sait que l’eau du robinet suffirait.


Documents joints

5 mars 2006
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