L’escarre : le soin Un petit texte pour la formation des soignants

Le protocole ci-dessous est essentiellement pédagogique. Tous les professionnels su soin n’ont pas manqué d’être frappés de l’importance des phénomènes irrationnels dans la prise en charge des escarres. Or ce qui est patent, c’est que le traitement des escarres n’est efficace qu’à une quadruple condition :
 Il doit être simple.
 Il doit être logique.
 Il doit être persévérant.
 Il doit être complet.

Le but de ce protocole est donc d’imposer une démarche rigoureuse. Je ne suis nullement dupe de certains aspects, et je sais parfaitement quels simplismes j’ai consentis.

PRISE EN CHARGE DES ESCARRES

INTRODUCTION :

Un protocole n’a de valeur que s’il est appliqué à la lettre. Cela suppose que la fiche d’évolution soit correctement remplie, notamment quant au diagnostic de stade. Aucune exception ne peut être faite au protocole sans un examen médical. Toute exception fait l’objet d’une justification écrite. [1]

A l’entrée l’échelle de Norton doit toujours être appliquée.

Les diagnostics de stade doivent toujours être renseignés à chaque soin. On cote comme indiqué ci-dessous ; aucun commentaire n’est admis. [2]

Les fiches d’évolution ne sont jamais insérées dans le dossier du malade. Elles restent dans le classeur. Elles ne servent qu’au traitement des escarres. Un autre modèle sera créé pour les autres plaies. [3]

LES ÉTAPES DE L’ESCARRE :

On décrit l’escarre avec deux éléments :

Le stade :

Il y a quatre stades :
 Stade I : peau intacte présentant une coloration anormale.
 Stade II : altération de l’épiderme (moins de 2 mm d’épaisseur).
 Stade III : destruction de toute la peau sans atteinte des tissus sous-jacents.
 Stade IV : atteinte des muscles, tendons, os, articulations. [4]

La nature des dégâts :

 A. La phlyctène.
 B. La nécrose sèche.
 C. La détersion.
 D. Le bourgeonnement.
 E. L’épidermisation. [5]

Une escarre se décrit donc : III B, ou II D, etc...

Il peut se faire que l’escarre présente plusieurs zones d’aspect différent. Dans ce cas on peut coter par exemple III B + III C, etc...

LES MATÉRIELS UTILISÉS :

 Sérum salé. [6]
 Pansement hydrocolloïde, sous forme de plaque ou de pâte. La gamme choisie comprendra différentes formes adaptées aux différents sièges.
 Pansement alginate.
 Tulle corticoïde.
 Hydrogel.
Aucun matériel ne peut être utilisé sans diagnostic de stade (voir fiche de soins).

LE SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE :

1 : A l’entrée :
Application de l’échelle de Norton (voir annexe) :
 Si total > 13, fin de la procédure.
 Si total < 13, étape 2.

2 : Risque d’escarre :
 Bilan nutritionnel comprenant pesée hebdomadaire et surveillance alimentaire.
 Interroger le médecin sur l’opportunité d’un bilan biologique : Albumine, lymphocytes, protides, NFS.
 Si la surveillance alimentaire montre des apports suffisants (3/4 de la ration normale) : compléments alimentaires.
 Si la surveillance montre des apports insuffisants, discuter une alimentation entérale.
 Mobilisations (voir fiche technique).
 Posturations (voir fiche technique), en ajoutant décharges, cerceau, matelas anti-escarres...
 Prévention d’escarres (voir fiche technique).
Si succès de ces mesures : étape 1.
Si échec de ces mesures, étape 3.

3 : Rougeur :
 Vérifier l’application de l’étape 2.
 Exclusion d’appui sur la zone atteinte, inspection deux fois par jour.
 Réviser la stratégie en cas de fin de vie, ou de localisations spéciales.
Si succès de ces mesures, étape 2.
Si échec de ces mesures, étape 4.

4 : Phlyctène (A) :
 Les phlyctènes ne sont pas percées, sauf si elles sont sous pression ou sanglantes ; en général elles ne sont pas découpées : tout doit être fait pour laisser la peau en place.
 Renforcement des précautions sur les autres sites.

5 : Nécrose (B) :
 Lavage de la plaie au sérum salé.
 Si et seulement si il y a une plaque de nécrose sèche, hydrogel ?
 Hydrocolloïde, à laisser en place le plus longtemps possible.
 Pas d’autre soin, sauf, en cas de nécrose sèche importante, découpage au bistouri dès que possible [7].

6 : Détersion (C) :
 Lavage de la plaie au sérum salé ; séchage soigneux.
 Hydrocolloïde, à laisser en place le plus longtemps possible.
 Si l’hydrocolloïde ne peut rester plus de deux jours en place, on peut utiliser l’alginate.
 Pas de prélèvement bactériologique, sauf en cas de fièvre ou d’aggravation.
 Si l’escarre est infectée, on ne peut utiliser les pansements classiques. Une discussion est à tenir, et on reviendra à des pansements avec une pâte à l’eau.

7 : Bourgeonnement (D) et épidermisation (E) :
 Lavage de la plaie au sérum salé, séchage soigneux.
 Hydrocolloïde laissé en place jusqu’à décollage spontané.
 Le tulle corticoïde peut être utilisé en cas de bourgeonnement excessif, mais seulement sur 48 heures.

Cas particulier : l’escarre sacrée :
 En cas d’escarre sacrée, et si on peut assurer six changes par jour, on ne met pas de sonde urinaire ; bandelette tous les jours.
 Éventuellement, traitement systématique de toute diarrhée (voir prescriptions anticipées de lopéramide).

PRÉCISIONS SUR L’EMPLOI DES MATÉRIELS :

L’hydrocolloïde et l’alginate ne peuvent être posés sur une escarre infectée.
Ces pansements doivent rester en place jusqu’à leur décollement.
Ils ne sont jamais recouverts par un autre pansement.
Si on décide de passer d’un type de pansement à un autre, la décision n’est pas remise en cause avant 15 jours, sauf avis médical.
Le nettoyage de la plaie respecte les règles suivantes :
 Éviter la douleur, en posant systématiquement la question.
 Éviter de faire saigner (modifications de la microcirculation locale).
 Éviter de frotter à la compresse (abrasion de la couche cellulaire de régénération).
 En cas d’escarre profonde, penser à utiliser le jet d’une douche (chariot-douche).