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La détresse des hôpitaux français

lundi 25 novembre 2019 par Michel

Le monde hospitalier français est en révolution, et il ne fait guère de doute qu’il sera au premier rang de la manifestation du 5 décembre.

J’ai voulu reprendre ci-dessous quelques éléments de la discussion. Ceci ne concerne pas précisément la gériatrie ou les soins palliatifs, mais il m’a semblé important et urgent de rappeler de quoi il s’agit.

Je le fais parce que ma carrière m’a permis de connaître beaucoup d’aspects de ce sujet :
- J’ai commencé par être médecin de campagne.
- Puis je suis devenu praticien hospitalier.
- Et pour finir j’ai passé quelques années à m’occuper de problèmes relatifs au financement des hôpitaux.
C’est au nom de cette expérience que je parle.
Les chiffres que je cite sont tous issus d’organismes officiels (OMS, OCDE, DREES, etc.). On n’aura guère de difficulté à rétorquer que tous ces organismes sont à la solde du grand capital.

LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ POUSSE LES HÔPITAUX À MULTIPLIER LES ACTES :

Je suis toujours sidéré de lire une pareille ineptie. C’est d’autant plus loufoque que le but de la tarification à l’activité est au contraire de récompenser les établissements qui hospitalisent moins. Encore faut-il avoir compris comment elle fonctionne. Et si j’en parle c’est parce que dans les dernières années de ma carrière je me suis consacré à temps complet à l’application de cette tarification dans un gros établissement de la banlieue parisienne. Détaillons donc.

Si on prend une population de patients présentant des pathologies similaires, on constate deux choses :
- Dans la plupart des cas, les médecins les décrivent de la même façon.
- Dans la plupart des cas les médecins les soignent de la même façon.
Et il est heureux qu’il en aille ainsi : cela signifie simplement que les médecins sont généralement d’accord sur le diagnostic et d’accord sur le traitement à appliquer. C’est ce qu’on appelle le savoir médical. S’il en allait autrement cela aboutirait à dire qu’il n’y a pas de connaissance scientifique. Rappelons que dans leur écrasante majorité les connaissances scientifiques sont de nature statistique : comme le dit Hume, on ne sait pas si le soleil va se lever demain matin ; ce que nous savons en revanche c’est qu’on ne l’a jamais vu ne pas se lever. Ce n’est que secondairement qu’on en tire des conclusions sur la nature du système solaire. L’argument : « On traite des patients, pas des chiffres » est l’un des plus stupides qui soient. J’ose à peine rappeler que tout le contenu de ce site est là pour témoigner du fait que je sais ce que signifie : "soigner des patients".

Revenons à notre sujet : du fait que quand les patients sont décrits de la même façon ils sont traités de la même façon, il suit qu’en moyenne la dépense occasionnée a été la même. On peut dès lors calculer un tarif moyen, qu’on appliquera à chaque malade faisant partie de la population considérée.
- C’est une moyenne : certains patients auront coûté plus cher, d’autres moins cher ; par exemple si l’observation a montré que 10% des malades souffrant de pneumonie ont eu un scanner, on paiera 10% d’un scanner à tous les malades, même s’ils ne l’ont pas eu. Par contre on ne le paiera pas à ceux qui l’ont eu. C’est la conscience professionnelle des médecins qui détermine ce qui sera réellement fait.
- Autant dire que la tarification à l’activité n’est pas une tarification à l’acte ; le système ne s’intéresse absolument pas à ce qui aura été réellement fait : dans les fractures du bras il y a un tarif pour les fractures opérées, un autre pour les fractures non opérées, mais la manière dont on opère n’a aucune importance. Il n’y a aucun intérêt à multiplier les actes, sauf à prétendre qu’on opérerait des gens qui n’en ont pas besoin.
- Ce qui fixe le tarif, c’est donc l’observation de la dépense. Et il n’est pas prévu que l’établissement fasse un bénéfice : si donc un hôpital voulait améliorer sa situation financière en augmentant son activité globale il commettrait une bévue : il augmenterait certainement sa recette, mais il augmenterait d’autant sa dépense (nous verrons plus loin que ce n’est pas exact dans le détail).

Il n’y a donc pas de sens à prétendre que la tarification à l’activité serait un système inflationniste. En soi, c’est un bon système.

Il faut cependant nuancer, mais ces nuances ne remettent pas en cause le système lui-même.
- L’hôpital a des frais fixes (équipements, amortissements, etc.). Dans cette mesure (mais ces frais sont limités, nous y reviendrons), il a moins de difficultés à faire face à ces frais quand son activité augmente.
- Le système est imparfait : il ne prend en compte qu’avec retard les innovations thérapeutiques, il est basé sur une classification d’origine américaine dont la pertinence laisse largement à désirer, il n’est pas toujours réaliste, il ne s’adapte pas assez aux particularités de certains établissements, etc. Il y a là un combat permanent à mener, mais qui ne remet pas en cause l’organisation générale de la tarification à l’activité. Il est frappant de voir que la grande majorité des critiques que les médecins lui adressent procède de leur méconnaissance du sujet.
- Le système est évolutif : les tarifs, même avec retard, sont revus, à la hausse quand les progrès des soins tendent à alourdir les prises en charge ; à la baisse quand ce qu’on peut sans honte appeler des gains de productivité diminuent la dépense constatée (curieusement, les ajustements à la baisse semblent plus faciles à réaliser que les autres).
- Il y a, même si c’est marginal, des effets d’aubaine. Par exemple il est possible de sélectionner les patients pour que la dépense réelle soit en moyenne dans la fourchette basse de la dépense théorique (il suffit de refuser les patients âgés). Le système est juste pour les équipes qui jouent le jeu, et la conscience professionnelle a ses limites. Ou encore, la puissance de l’outil statistique est imparfaite, et certaines situations permettent de procurer un bénéfice alors que d’autres seront toujours un peu déficitaires.
- Il faut que les professionnels appliquent les règles convenues, mais il faut que l’autorité de tutelle en fasse autant : rien n’est plus simple que de baisser un tarif pour imposer autoritairement une baisse de la dépense que rien ne justifierait. On peut comprendre certaines manipulations : on constate par exemple que dans la plupart des pays évolués la chirurgie de la vésicule biliaire se fait majoritairement en ambulatoire ; la France a du retard sur ce point ; c’est la raison pour laquelle la tutelle a arrêté un tarif incitatif sur la chirurgie vésiculaire en ambulatoire. Mais il va de soi que la tentation est grande pour elle de baisser les tarifs pour des raisons strictement comptables. Ne faisons pas de procès d’intention, toutefois : les gens ont une conscience. Il reste un devoir de vigilance, qui serait l’affaire des syndicats de médecins. À ma connaissance ce n’est pas fait.

Résumons-nous : la tarification à l’activité ne mérite pas les critiques qu’on lui adresse. On oublie vite que les autres systèmes (prix de journée, budget global) étaient bien plus pernicieux (d’ailleurs ce système est si mauvais qu’il est progressivement mis en place dans toute l’Europe). Encore faut-il :
- Que les médecins l’utilisent correctement ; ils n’ont jamais voulu s’y intéresser, raison pour laquelle ils racontent tant d’âneries à son sujet.
- Que la tutelle ne triche pas avec. Il n’y a pas d’argument pour dire qu’elle le fait, mais la prudence s’impose.

Cela implique que les médecins s’intéressent au système de la tarification à l’activité, pour le comprendre, l’utiliser à bon escient (l’expérience courante montre que les professionnels, quand ils décrivent leurs malades, tendent à sous-estimer l’importance des soins qu’ils ont dispensés), et lutter contre les dérives et les imperfections. Encore faut-il pour cela qu’ils cessent de répéter qu’ils sont là pour soigner, pas pour compter, comme si la puissance de nos moyens diagnostiques et thérapeutiques, mais aussi leur coût, ne nous créaient pas quelques responsabilités. La situation est telle que si on ne compte pas on ne va plus soigner très longtemps.

Réciproquement cela implique aussi que l’autorité de tutelle cesse de modifier le système à sa guise, ou en fonctions d’impératifs qu’elle est seule à connaître, et sans jamais consulter les praticiens. La révision des tarifs par exemple se fait dans un entre-soi réunissant des financiers, des statisticiens et des experts issus des sociétés savantes. Je me contenterai d’insinuer que les experts en question n’ont pas tous les mains dans le cambouis, et qu’il y aurait certainement d’autres interlocuteurs à imaginer pour parvenir à un fonctionnement plus transparent (je suppose que le mot « démocratique » serait incongru).

LA CRISE ACTUELLE VIENT D’UN PROBLÈME DE MOYENS :

C’est vrai dans une certaine mesure, mais cela demande à être nuancé.

Le chiffre le plus intéressant à considérer est probablement la dépense de santé par an et par habitant. Si on considère des pays dont les indicateurs de santé sont comparables on trouve (en 2017) :
- Suède : § 5 219.
- Pays-Bas : § 5 202.
- Allemagne : § 5 182.
- France : § 4 508.
Le déficit de dépense par rapport à la Suède est de 15%.

Mais cela suffit-il ? Non, et pour trois raisons :
1°) : Il n’y a pas forcément un lien entre le niveau de dépense et la qualité du service rendu, car l’objectif n’est pas de dépenser mais de soigner. Rappelons notre point de départ, qui est la comparaison de pays qui ont la même performance sanitaire ; il se pourrait fort bien que si la France dépense moins que la Suède c’est parce qu’elle est plus efficace, car ses résultats en termes de santé sont les mêmes. Au reste si on considère le cas du Canada, la dépense par habitant y est à peu près identique à celle de la France : $ 4 641, et on n’entend pas dire que son système de santé soit en crise. De même la Belgique est à § 4 392, l’Australie à § 4 357, etc.

2°) : Il faut se demander comment on finance le système de santé. Si on regarde les dépenses de santé par rapport au produit intérieur brut, l’Allemagne, la Suède et la France consacrent à la santé un peu plus de 11%. Mais si on considère le produit intérieur brut par habitant, on trouve :
- Suède : § 56 530.
- Allemagne : § 49 276.
- France : § 41 867.
En d’autres termes chaque Français produit tout simplement moins de richesses qu’un Suédois ou un Allemand. Et la différence est terrible : si on voulait que la dépense par habitant en France soit la même qu’en Allemagne, c’est 12,8 du PIB qu’il faudrait y consacrer, soit un surcoût de 42 milliards.

3°) : Le seul point commun de ces pays est qu’ils figurent dans le peloton de tète en terme d’indicateurs de santé. Mais leurs systèmes de soins sont très dissemblables : par exemple l’Allemagne et la Suède ont à très peu près la même dépense par habitant. Mais le parc hospitalier allemand compte 8 lits pour 1 000 habitants, le parc suédois 2,2 ; ou, à dépense comparable, le parc français compte 6 lits pour 1 000 habitants, le parc canadien 2,5. Il y a des manières très différentes d’utiliser l’hospitalisation. Et ceci n’est pas une affaire d’économie : s’il y a moins de lits en Suède qu’en Allemagne, la dépense par habitant est la même ; ce qui se passe c’est que la Suède investit bien plus que l’Allemagne dans les soins à domicile. Cet exemple suédois doit nous inciter à réfléchir avant de dire que le monde hospitalier français manque de lits.

Bref il faut être prudent avant de parler de manque de moyens. Les sommes en jeu sont énormes, et le yakaïsme serait irresponsable. Le plus probable est que les moyens sont là, en suffisance, mais qu’ils sont mal utilisés. Redisons-le : un Français est aussi bien soigné qu’un Allemand, alors que la dépense par habitant est plus faible, ce qui indique, non que le système français est paupérisé, mais qu’il est plus efficace. Cela n’empêche pas qu’on peut encore faire progresser cette performance ; mais cela suppose, on le verra, une révolution de l’ensemble du système.

ON A FERMÉ TROP DE LITS :

Il faut d’abord s’entendre : on n’a jamais eu aucune raison de fermer des lits. Les locaux, les matériels, tout cela ne coûte guère. Ce qui dans un hôpital fait la dépense, c’est la masse salariale. Quand on dit qu’on ferme des lits il faut entendre qu’on supprime des effectifs soignants ou, plutôt, qu’on les réaffecte dans d’autres services. Ce n’est pas la pénurie de lits qui pose problème c’est la pénurie de soignants. Un lit hospitalier, c’est un lit avec du monde autour.

Mais pourquoi fermerait-on des lits ?

Donc, un lit, c’est une chambre, du mobilier, mais surtout du personnel. L’essentiel de la dépense n’est pas dans les murs ou les meubles mais dans les salaires ; et il faut que les salaires soient payés. Un lit n’a de sens que s’il y a un malade dedans. C’est quand le lit est occupé que le système de la tarification à l’activité permet d’équilibrer recette et dépense. Quand il n’est pas occupé il y a une dépense sans recette. Il faut donc considérer le taux d’occupation du lit (le taux d’occupation s’obtient très simplement en divisant le nombre de journées au cours desquelles il y a eu un malade dans le lit par le nombre de jours d’une année).
- Il n’est pas question de rechercher un taux d’occupation de 100%, qui ne laisserait aucune marge d’adaptation.
- Mais en 2017 le taux d’occupation en soins aigus était de 77% : tout se passe comme si près du quart des lits étaient restés inoccupés.
- Il est donc faux de dire que les hôpitaux manquent de lits. C’est d’autant plus faux que, comme on l’a vu, de nombreux systèmes de santé fonctionnent très bien avec beaucoup moins de lits : citons encore le Danemark (2,5 pour 1 000) ; ou beaucoup plus, comme le Japon (13 pour 1 000), ce qui pousse à conclure au moins que le nombre de lits d’hôpital n’est pas un indicateur de la qualité des soins.
- Le problème est donc un problème d’organisation : il faut pouvoir faire face à un afflux de malades, mais cela ne peut pas raisonnablement se faire en paramétrant le nombre de lits sur la pire des situations envisageables, car cela conduirait à geler des moyens trop importants. S’il y a une solution elle ne peut être que dans la souplesse, ce qui suppose que soit négociée une adaptation des personnels, y compris des médecins, à qui un peu de souplesse ferait le plus grand bien. Cela implique qu’on ne pousse pas des cris d’orfraie quand un malade de cardiologie se retrouve temporairement en chirurgie (comme si les médecins ne savaient pas ce qu’ils font), ou qu’un soignant de neurologie est envoyé faire quelques piges en gastro-entérologie. Tout cela s’organise (notamment on n’explore pas suffisamment les possibilités qui seraient offertes par des équipes volantes de renfort). Mais nous verrons cela en conclusion.

Bien entendu le principal facteur permettant d’expliquer le taux d’occupation est la durée de séjour. En théorie un service de 10 lits peut sur un mois offrir 300 journées d’hospitalisation. Si sa durée de séjour moyenne est de 5 jours, il peut donc accueillir 60 patients. Mais si sa durée moyenne de séjour passe à 4 jours, alors il peut accueillir 75 patients (ou, s’il reste à 60 patients, voir son taux d’occupation baisser à 75%).

À ce point, il y a quatre éléments à considérer.

1°) : Une hospitalisation n’est jamais une bonne chose : on ne doit hospitaliser que la main forcée. La raison en est que, du moins passé un certain âge (or les malades hospitalisés sont très majoritairement âgés), l’état général des patients tend régulièrement à s’aggraver en cours de séjour. Il est donc de l’intérêt du patient d’être hospitalisé le moins possible, et de rester le moins longtemps possible. La meilleure hospitalisation est celle qui dure le temps strictement nécessaire à la réalisation du programme de soins.

2°) : Or, et même si de très gros progrès ont été réalisés, la France accuse en la matière un retard substantiel sur les pays comparables.
- Parce qu’elle n’utilise pas suffisamment les immenses possibilités des prises en charge ambulatoires.
- Parce que l’organisation des soins demande encore à progresser.
- Parce qu’il existe un certain nombre de malades dont le séjour se prolonge parce qu’on ne trouve pas de solution d’aval. Contentons-nous d’ajouter sur ce point, d’une part que ces malades sont moins nombreux qu’on ne le croit, d’autre part que cela montre, mais j’y reviendrai, qu’il n’y a pas de sens à vouloir régler les problèmes de l’hôpital sans considérer l’ensemble du système de santé.

3°) : La durée de séjour varie considérablement d’un service à l’autre. Globalement elle devrait tourner autour de 4 jours. Mais, par exemple, en médecine aiguë gériatrique elle est nécessairement beaucoup plus longue : non seulement parce que les problèmes sont plus complexes, non seulement parce que la vieille personne va souvent plus mal, mais simplement parce qu’il faut la laisser se poser, prendre ses marques, faute de quoi il sera illusoire de vouloir seulement l’examiner dans de bonnes conditions. C’est pourquoi il est difficile de descendre au-dessous de 12 jours, sauf à compromettre la qualité des soins.

4°) : La diminution de la durée de séjour est pour un hôpital le moyen le plus puissant de diminuer sa dépense. Il faut s’évertuer à faire en sorte que le séjour ne dure pas au-delà du strict nécessaire, aussi bien dans l’intérêt du patient que de celui de l’hôpital. Dans les hôpitaux publics elle est de 5,9 jours. Si on arrivait à la même performance que la Suède (5,5 jours), c’est 10% de la capacité d’accueil qui serait dégagée.
- Il suffirait de ce gain pour que la question des services d’urgences soit pratiquement réglée.
- Mais pour gagner cette petite demi-journée il faut un colossal effort d’organisation.
- Et bien entendu l’exercice a des limites : on voit mal comment on pourrait, sauf à compromettre la qualité des soins, descendre au-dessous de 4 jours, à supposer qu’on puisse y arriver : seuls les Pays-Bas, l’Australie et la Nouvelle Zélande sont au dessous de 5 jours.

Il est donc trop rapide de dire qu’on manque de lits. Mais comment améliorer les choses ? Il faut bien faire fonds sur la bonne volonté des professionnels, d’autant qu’il serait criminel de passer outre ce que leur conscience leur dicte. Ce serait toutefois faire preuve d’angélisme que de feindre d’ignorer comment un médecin s’y prend pour sanctuariser un lit qu’il ne veut pas mettre à la disposition des Urgences, comment il renâcle à pratiquer de la médecine ambulatoire parce qu’elle est pour lui un peu moins confortable, comment… Il est d’ailleurs piquant de constater que, nous dit-on, les médecins désertent l’hôpital public pour aller dans le privé où la première chose qu’on leur fera sera de leur imposera ce rythme et ces pratiques qu’ils clament impossible dans le public ; il est vrai qu’on les paiera mieux, il faut croire que, parfois, les médecins savent quitter probité et lin blanc pour s’intéresser aux chiffres.

LES SOIGNANTS SONT MAL CONSIDÉRÉS :

Soyons clairs :
- Les soignants ne seront jamais assez bien considérés. C’est vrai des infirmières, c’est encore plus vrai des aides-soignantes (c’est déjà une insulte que de les appeler ainsi : comme si ce n’étaient pas des soignantes), et plus encore des agents de service.
- Par « reconnaissance » on entend, dans la pratique, une augmentation de salaire. C’est une bonne manière de reconnaître le travail, il y en a d’autres.
- Tout cela dit, le niveau de rémunération des professionnels de santé est anormalement bas.

Mais il faudrait tout de même nuancer. L’étude précise des niveaux de salaire dans les principaux pays européens montre que l’infirmière française est payée légèrement mieux que ses collègues allemandes, espagnoles et italiennes, et que si elle est moins bien rémunérée qu’une infirmière belge ou anglaise cette différence s’efface si on considère que son temps de travail annuel est moindre. Seules les Scandinaves et les Suisses ont un niveau de rémunération incomparablement plus élevé ; mais cette différence disparaît quand on compare le salaire de la profession au salaire moyen dans le pays considéré.

Tout cela est donc très compliqué. Ajoutons que les chiffres sont brutaux : ce n’est pas trop demander que vouloir que le salaire des infirmières soit augmenté de € 300 par mois. Le coût de cette mesure frôle le milliard et demi d’euros. Et l’urgence est bien plus chez les aides-soignantes que chez les infirmières.

LES URGENCES SONT DÉBORDÉES :

Il suffit de s’y rendre pour le constater.

Mais on ne peut guère s’imaginer qu’on va trouver une solution si on n’a pas compris d’où vient le problème. Or il va de soi qu’il présente deux aspects. S’il y a trop de monde aux Urgences c’est parce qu’il en arrive trop et qu’il en part trop peu.

1°) : Il arrive trop de monde aux Urgences, et ceci est dû au fait que les médecins libéraux ne répondent plus à la demande. C’est tout à fait vrai. À condition de noter deux points.
- Un point démographique : au 1er janvier 2018 il y avait 226 000 médecins en France, soit un pour 300 habitants. Certes il y a les généralistes, les spécialistes, les hospitaliers, les administratifs, etc. On a tout de même un peu de mal à penser qu’il en faudrait davantage. Là aussi on pourrait suspecter un problème d’organisation.
- Un point historique : il n’y a pas trente ans les médecins de ville assuraient les urgences et faisaient des gardes. Il ne faut pas inverser l’ordre des événements : ce n’est pas la carence des médecins libéraux qui a entraîné le développement des Urgences, c’est le contraire : ce sont les Urgences qui ont subtilisé le marché. Elles en paient aujourd’hui le prix.

Bref, les Urgences craquent, et il faut voler à leur secours. À condition de ne pas oublier que la question est plutôt de savoir comment on va s’y prendre pour tarir le flux qui les submerge.

2°) : Il part trop peu de malades, et la question des lits d’aval est un enjeu crucial. Mais nous avons vu en étudiant la question d’une éventuelle pénurie de lits de médecine que la situation est plus complexe qu’annoncé. On peut d’ailleurs en avoir une intuition en observant que les établissements qui ont créé un poste d’infirmier régulateur chargé de trouver des lits d’hospitalisation ont vu leur temps d’attente aux Urgences baisser d’un bon tiers ; les infirmiers régulateurs ne fabriquent pas les lits, ils se contentent de trouver ceux qui existent bel et bien dans la vraie vie. De toute manière la conclusion qui s’impose est que là non plus on ne résoudra pas le problème des Urgences si on veut le traiter isolément.

Il y a des solutions, mais elles passent là aussi par un effort d’organisation. Car si l’on se place d’un point de vue strictement médical :
- 50% des personnes se présentant aux Urgences n’avaient rien à y faire.
- 25% ne posaient pas de problème d’urgence, mais le doute était légitime.
- 25% ont été hospitalisées.
Il y a donc probablement un moyen de dériver la moitié des personnes qui se présentent aux Urgences, réglant ainsi durablement le problème. Or si les Urgences fonctionnent comme elles le font, c’est parce qu’elles compensent des défaillances du système social en général, et de la médecine libérale en particulier. Il serait temps de les rendre à leur mission, plutôt que de rechercher les moyens, toujours insuffisants, de leur permettre de faire autre chose que leur métier. Par exemple :
- Imposer le tiers-payant généralisé (à condition qu’il marche) à tous les professionnels de santé : il est notoire que certains viennent aux Urgences parce qu’ils ne peuvent pas faire l’avance des frais.
- Tirer les conséquences du fait que les professionnels libéraux exercent une mission de service public, que d’ailleurs leur rémunération provient de fonds somme toute publics, et que cela crée des devoirs, notamment celui d’assurer la continuité du service ; ou l’interdiction de refuser de nouveaux patients.
- Imposer aux Urgences de s’occuper d’urgences. Je veux dire par là qu’on pourrait, pour dissuader les recours intempestifs (et à condition d’avoir préalablement résolu, entre autres, les deux points précédents) aux Urgences, décider que les services d’urgence ne seront pas autorisés à établir des ordonnances pour la ville. Les patients seraient examinés, mais si les soins s’avéraient non urgents le patient serait renvoyé vers son médecin. Au Danemark il n’est pas possible d’aller aux Urgences autrement qu’en ambulance. On n’est pas forcé d’en venir là, mais il y a tout de même des pistes à creuser.

LES DÉSERTS MÉDICAUX PROGRESSENT :

C’est là un point indiscutable. Je ne sais pas s’il est utile d’épiloguer sur ce point, je me contenterai de quelques notations sur les généralistes :
- Le métier perd de son attractivité : les médecins veulent gagner plus et travailler moins. C’est humain. Rappelons toutefois que le revenu net imposable moyen d’un généraliste était d’un peu plus de € 7 000 par mois en 2018. Leur temps de travail moyen est de 54 heures par semaine. Ma position, toute personnelle, mais assise sur le fait que j’ai pratiqué la médecine générale pendant vingt-cinq ans, est que j’ai du mal à plaindre quelqu’un qui gagne € 7 000 par mois, et que s’agissant de mon temps de travail je savais, en m’installant, à quoi je m’engageais. Mais il est vrai qu’on a probablement laissé filer cette conception, jadis qualifiée de sacerdotale, du métier, et que cette disponibilité qui faisait partie de la culture n’est plus maintenant une évidence pour certains jeunes confrères.
- Les zones qui se désertifient en médecins sont celles qui se désertifient tout court. Il y a longtemps qu’on n’a pas entendu parler d’aménagement du territoire.
- On oublie un peu vite la manière dont les pouvoirs publics se sont ingéniés à décourager les médecins, notamment généralistes. Le discours officiel des années 1980 était qu’il y avait trop de médecins en France, notamment dans le secteur libéral, et que le meilleur moyen de réguler les dépenses de santé était de diminuer l’offre. Ne détaillons pas, mais il y a eu au tournant de ces années-là une volonté de mainmise du secteur hospitalier sur l’ensemble de la médecine, et une véritable entreprise d’hospitalocentrisme. Les médecins libéraux qui ont milité pour la mise en place des filières et réseaux de soins gardent un souvenir amer des combats qu’ils ont dû mener, pas toujours avec succès, pour éviter que les correspondants hospitaliers, flairant l’aubaine de ces budgets qui tombaient du ciel et qu’ils pourraient détourner à leur profit, renoncent à revendiquer le leadership exclusif de réseaux dont les libéraux se retrouveraient les grouillots. Le tout de la meilleure foi du monde, il est vrai que c’est à cette époque qu’est née cette rodomontade du système-de-soins-centré-sur-le-patient. Et on a pu constater depuis la manière dont les réseaux existants, notamment ceux dédiés aux soins palliatifs à domicile ou à la gérontologie, ont vu leurs dotations fondre au mépris de tous les beaux discours. Bref le système libéral est désorganisé, et l’individualisme des médecins n’y est pas pour peu. Ce n’est pas la seule cause.

Il faut cependant tirer les conclusions et décider.

Je l’ai dit : les médecins libéraux remplissent de fait une mission de service public. Ils ont l’exclusivité d’une pratique professionnelle, ils tirent leurs revenus de l’Assurance-maladie, institution totalement solvable et alimentée par des fonds publics. Dans ces conditions il est légitime d’attendre d’eux qu’ils assurent cette mission ce qui implique, entre autres :
- Un maillage du territoire.
- Une garantie de permanence des soins.
- Une participation dynamique aux actions de santé publique.
Cela entraîne des contraintes. Mais actuellement on continue à financer des acteurs libéraux avec des fonds publics ; c’est irresponsable (et bien plus inflationniste que la tarification à l’activité). Cela suppose aussi, bien sûr, une rémunération adéquate.

On ne manquera pas de répliquer qu’une telle mutation entraînerait une levée de boucliers des médecins. Sans doute. Mais :
- On a l’habitude : les boucliers s’étaient levés de la même manière quand il a fallu mettre en place la convention entre médecins et Assurance-maladie.
- On ferait mieux de se souvenir qu’au début des années 80 la moitié des généralistes se disaient prêts à envisager de renoncer au paiement à l’acte pour opter pour une médecine salariée.
- La question est de savoir combien de temps on va pouvoir tenir dans le système tel qu’il est.

UNE BONNE FOIS POUR TOUTES :

Ce qui est à craindre, c’est qu’on poursuive sur la voie qui est actuellement empruntée : on fait des propositions, des réformes, on prend des initiatives, mais c’est toujours en ordre dispersé. Par exemple :
- On a créé (après s’être couvert de ridicule par les délais de mise en place) un dossier médical partagé. Mais il n’est pas obligatoire.
- On a créé le parcours de soins. Mais il reste poreux, car il est possible à qui en a les moyens de s’en affranchir.
- On crée des maisons de santé. Mais cela reste à la convenance de qui veut en créer.
- On vole (à basse altitude) au secours des Urgences, mais on le fait sans lien avec la situation de la médecine ambulatoire, et sans lien avec le questionnement sur la gouvernance des services hospitaliers.
- On a donné aux médecins responsables des pôles hospitaliers une certaine autonomie financière. Mais cette autonomie est restée symbolique, et l’implication du corps médical dans la gestion (et la prise de responsabilités de l’hôpital) reste totalement embryonnaire : on aimerait écrire qu’on s’est arrêté au milieu du gué, mais c’est tout juste si on a quitté la berge.
- La réflexion sur les solutions d’aval (soins de suite, soins de longue durée, EHPAD, soins et hospitalisation à domicile) se limite à un jeu de mistigri, sans autre projet d’ensemble que celui de refiler la dépense au voisin).

Pour peu je donnerais raison à la Ministre : il ne faut pas que les mesures décidées en catastrophe pour éteindre l’incendie retardent, voire compromettent la nécessaire réflexion de fond. Mais… je lui donnerais raison si on la voyait venir, cette réflexion de fond. Or il s’agit de rien de moins que de refonder intégralement notre système de santé. Il faut le refonder dans toutes ses composantes :
- Quel hôpital voulons-nous ? Il y a le système hospitalier suédois, avec 2,2 lits pour 1 000 habitants et une durée de séjour de 5,5 jours ; et il y a le système japonais, avec 13,1 lits pour 1 000 habitants et une durée de séjour de 16,2 jours. En termes de santé publique la performance est la même. Mais il va de soi que derrière ces énormes disparités il y a d’énormes différences de conception. Que voulons-nous ? Combien de temps allons-nous prétendre que notre système est le seul possible ? Et comment accomplir une telle révolution si on ne met pas autour de la table tous les interlocuteurs ? Il faudra pour cela contraindre les médecins à s’intéresser à ces détails matériels qu’ils dénigrent tant, sans comprendre que si les médecins ne veulent pas faire de la comptabilité ils n’éviteront pas que les comptables se mettent à faire de la médecine.
- Quelle médecine de ville voulons-nous ? La conclusion qu’on peut tirer de ce que nous voyons, c’est simplement que le mode actuel d’organisation de la médecine libérale échoue à remplir la mission de service public dont elle devrait se savoir investie. Il est grand temps de décider quelles contraintes nous acceptons, et comment nous les imposons.
- Comment organisons-nous les structures post-hospitalières, qu’il s’agisse de l’hospitalisation à domicile, des services de soins, des réseaux ? Comment reprend-on la problématique des EHPAD, dont la souffrance tient largement à la mise à mort des services de long séjour ?

Etc. Ce que je sais, c’est qu’on n’arrivera à rien sans une révolution complète de tout le système. Avec ce que cela comporte d’abandons et de contraintes. Mon propos n’est pas de décrire cette révolution : j’ai mes idées mais tout est à négocier. Ce que je sais aussi c’est qu’on n’en prend pas le chemin et qu’on va une fois de plus se borner à des cataplasmes. Ce que je sais c’est que ceux qui, en grève, expriment leur (authentique) souffrance n’imaginent rien d’autre que d’obtenir des moyens pour faire vivre le modèle actuel, alors que c’est ce modèle qu’il faut changer.

Ce que je sais c’est qu’il ne faut pas craindre ce qui pourrait s’apparenter à une nationalisation de l’ensemble du système.

Un exemple est à méditer.

Il fut un temps où nous prétendions que le système de santé français était le meilleur du monde (son seul défaut était de ne pas être financé) ; en ce temps-là il était de bon aloi de se gausser du National Health Service, qui était le plus mauvais du monde, à telle enseigne qu’on enregistrait un véritable exode des Britanniques qui venaient se faire soigner chez nous.

Mais de nos jours les choses sont, me semble-t-il, un peu différentes :
- La France n’est plus, loin de là, au premier rang : elle pointe grossièrement à une honorable quinzième place, souvent juste devant… le Royaume Uni.
- C’est tout de même au National Health Service que nous devons l’invention et le développement des soins palliatifs, dont on ne peut pas dire que ce soit une discipline où on se donne pour objectif de rationner les soins.
- On attend toujours l’exode massif de patients britanniques sur le continent.
- Quiconque s’intéresse un peu à l’actualité n’a pas manqué de noter que l’un des points essentiels de la campagne électorale outre-Manche est la préservation de ce détestable National Health Service auquel les Britanniques ont le mauvais goût d’être farouchement attachés. Il est vrai que ce sont des Britanniques.


23 Messages

  • La détresse des hôpitaux français Le 12 décembre 2019 à 23:01 , par Dom

    Un autre aspect de la "fonction hospitalière" telle qu’elle est aujourd’hui conçue, c’est la prophylaxie. Autant je comprends le "bon sens commun" de l’adage "mieux vaut prévenir que guérir" (et, dans le cas précis, autant il peut être "économiquement rentable", en termes globaux, de déceler un trouble médical au stade le plus précoce possible afin d’éviter un traitement beaucoup plus lourd à un stade plus avancé), autant je me pose de vraies questions sur ce qui me semble être devenu une "activité d’animation" de la vie des personnes de plus de 65 ans : honnêtement, passé cet âge, j’ai l’impression que l’essentiel de l’emploi du temps pourrait être consacré à "faire des examens". Il est vrai que ça occupe (et que c’est une super-occupation, centrée sur moi-moi-moi, mes douleurs-mes maux-mes difficultés-mes angoisses), entre le sport de la prise des RV, la tenue des agendas, les déplacements à l’hôpital, l’attente des résultats, la consultation pour le commentaire des résultats, la prescription qui s’ensuit, la pharmacie, la discussion des résultats avec les amis et voisins... A raison d’ "examens de contrôle" tous les six mois ou un an, prise de sang, opthtalmo, ORL, dentiste, cardio, coloscopie, ostéo-densitométrie, mammographie, dépistage du cancer de la prostate, plus diverses scintigraphies, radios et IRM en fonction de tels ou tels maux locaux ou suspicions de maux, ça devient réellement délirant.

    Oui, on vieillit, et oui en vieillissant on ne rajeunit pas. Et comme sur une auto qui passe au contrôle technique de plus en plus souvent au fur et à mesure qu’elle prend de l’âge, on trouve de plus en plus de trucs "qui ne vont pas". La facture du garage augmente, celle de la prise en charge médicale aussi. Mais à la différence du garage, c’est "gratuit" (ou quasi gratuit).

    Cette systématique prophylactique (qu’en ce qui me concerne je finis par vivre comme du harcèlement, avec culpabilisation institutionnelle si on ne respecte pas "les échéances" des divers "contrôles") me dérange profondément. Et si on envisageait simplement l’idée qu’à partir d’un certain âge, il faut bien mourir de quelque chose, et que... A Dieu vat ? Et que l’hôpital n’a pas vocation à remédier au désœuvrement du troisième âge ?


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    • La détresse des hôpitaux français Le 13 décembre 2019 à 11:00 , par Michel

      Bonjour, Dom.

      Je comprends ce que vous voulez dire ; mais je crois que c’est plus compliqué.

      Car les vieilles personnes tombent en panne plus souvent que les autres, et il est légitime qu’elles consomment plus de soins, y compris de prévention et de contrôle.

      Le problème est celui du juste soin. On sait par exemple qu’une vieille personne bien soignée n’a tout de même pas tant que ça lieu de coûter plus cher qu’une autre (sauf, comme tout le monde, dans les six derniers mois de sa vie). Et cela pousse à poser de nombreuses questions. Par exemple :

      1°) : Que sommes-nous disposés à investir pour lutter contre la mort ? Question de choix personnel, mais aussi de société. Pour ma part, rien. Mais il faudrait nuancer ce rien :
      - Je ne surveille pas mon cholestérol, et je sais pourquoi : je pars d’un taux si bas que ce n’est pas à mes 70 ans que je vais me mettre à avoir un risque de ce côté. Même raison pour ma glycémie.
      - Je ne surveille pas ma tension, et c’est moins cohérent : si je me moque éperdument de mourir, je me moque moins de finir ma vie avec une hémiplégie.

      2°) : Savons-nous si bien que cela ce qui est légitime ? Ma dernière coloscopie (il y avait des symptômes) remonte à cinq ans. En principe il n’y a pas lieu d’en faire une autre à mon âge ; mais ce n’est pas certain. Je passe sur la saga du dépistage du cancer de la prostate. Je n’ai jamais cru une seconde qu’il servait à quelque chose de lutter contre l’ostéoporose des personnes âgées ; mais je suis bien seul dans mon camp. Etc.

      3°) : La fonction d’animation que vous décrivez existe évidemment. Mais cette fonction ne dépend pas beaucoup de sa légitimité. Il en va ainsi de tout symbole : le symbole existe même quand il est mobilisé pour de vraies raisons. Par exemple quand je bâtis une maison il vaut mieux que je fasse des fondations, n’est-ce pas ? Ce n’est pas du symbole, c’est de la maçonnerie. Pour autant je ne peux pas ne pas dire en même temps que pour élever une maison il faut que je commence par creuser, que je retrouve le contact avec la terre-mère ; la crypte de l’église est d’abord une technique d’architecture, à part ça l’église s’édifie aussi sur le tombeau d’un martyr.

      La prise en soin d’une vieille personne est un marché. Ce qui me fascine le plus ce sont les aberrations de ce marché. Le scandale de santé publique, c’est la publicité pour Téna : quand une femme se met à avoir des fuites urinaires, elle ne met pas Téna, elle va faire de la rééducation périnéale ; parce que si à 50 ans elle met Téna, à 70 ans ce n’est pas Téna qu’elle mettra. Oh, j’ai trouvé ce matin à la pharmacie un présentoir avec des patchs pour les règles douloureuses ; euh... le dépistage de l’endométriose, ça vous parle ?

      Mais une fois de plus je m’égare.

      Bien à vous,

      M.C.


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      • La détresse des hôpitaux français Le 13 décembre 2019 à 20:35 , par Dom

        Je ne comprends pas bien votre réponse. D’un côté vous semblez aussi sceptique (et critique) que moi sur la multiplication des actes « de prévention » à partir d’un certain âge (d’ailleurs ce ne sont même pas des actes de prévention, mais des actes de « détection précoce de troubles éventuels », tant il est évident que faire un fond d’oeil tous les ans n’a jamais empêché l’apparition d’un glaucome, par exemple).

        De l’autre, vous parlez de portée symbolique. Mais symbolique de quoi ? Qu’on prend soin des vieux ? Qu’il faut les rassurer quand vient la peur de mourir ? Cela me rappelle vos développements sur la toilette en EHPAD, quand vous répondez à l’argument selon lequel la toilette est un moment de partage et d’attention privilégié entre le soignant et la vieille personne en suggérant qu’on passe moins de temps à la toilette et plus de temps à papoter ou jouer aux dominos... Idem pour les invraisemblables et coûteux protocoles de « contrôles » que l’on invente pour le troisième âge : si l’on admet qu’il s’agit principalement d’une fonction d’animation visant à rassurer et occuper les vieilles personnes, pourquoi ne pas faire des économies drastiques sur l’utilisation de technologies sophistiquées au profit d’activités socio-culturelles gratifiantes et réellement réconfortantes ? Pourquoi ne pas lutter contre l’ennui et la solitude plutôt que contre la survenue éventuelle de troubles de santé, dont la majorité sont, somme toute, dans l’ordre naturel du vieillissement ?

        (Notez cependant qu’en posant la question, j’ai presque la réponse : de ce que je vois autour de moi, la maladie, au fond, rend « intéressant » quand on n’a plus grand-chose d’autre à raconter, on peut en détailler les particularités, décrire ses souffrances, se scandaliser de l’incompétence des medecins, vanter ses trouvailles de remèdes alternatifs, etc. La maladie, ça meuble les conversations. Beaucoup mieux que ne le fera jamais le ciné-club ou les sorties organisées par la mairie.)

        Mais est-il vraiment « normal » que cette fonction soit dévolue à l’hôpital, sur fonds publics ?


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        • La détresse des hôpitaux français Le 14 décembre 2019 à 19:23 , par Michel

          Bonsoir, Dom.

          Vous ne comprenez pas parce que vous pensez que les deux choses sont incompatibles. Or c’est parce que votre position est trop tranchée que nous sommes en désaccord.

          Par exemple je ne crois pas une seconde que les actes de prévention soient inutiles. Certains le sont, j’en ai cité quelques-uns. D’autres sont plus compliqués à évaluer : par exemple je ne fais jamais de glycémie, mais il me semble que le bon sens commanderait d’être un peu moins négligent. Ou pour reprendre votre exemple du fond d’œil annuel, je n’ai jamais lu de préconisation en ce sens, mais je sais que si, effectivement, les fonds d’œil n’ont jamais empêché l’apparition d’un glaucome, ils ont permis de les découvrir très tôt, ce qui a des conséquences majeures en termes de pronostic.

          Mais, surtout, ce que j’ai écrit c’est qu’il est inadéquat d’opposer la valeur opératoire d’un acte et sa valeur symbolique. Tous les actes ont une valeur symbolique, c’est ce que j vous ai dit à propos de la construction des maisons. René Girard, que je ne porte pas spécialement aux nues, montre très bien la portée symbolique des actes ; je le soupçonne de ne voir que ça : dans son développement sur la chasse il s’appesantit sur les mécanismes symboliques qui la régissent, pour peu on en oublierait que les hommes chassaient aussi pour bouffer. Passons : s’agissant des démarches de prévention elles ont une puissance symbolique et une efficacité pratique. Du coup quand je réfléchis dessus, je dois trier les actes qui ont un réel intérêt en termes de santé publique et ceux qui n’en ont pas. Mais leur valeur symbolique n’est pas nulle, et là les choses deviennent très compliquées, car la symbolique a ses raisons, que la raison ne connaît point. Les exemples ne manquent pas.

          Je ne peux pas reprendre ici l’analyse complète de la notion de symbole ; vous trouverez quelques éléments à http://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article7. Je dirais cependant, faisant très court, que la question : symbolique de quoi ? n’a pas vraiment de sens ; un symbole n’est pas de soi symbole de quelque chose. Cela dit je vous accorde sans difficulté qu’il y a bien assez d’actes de prévention, ou pour mieux dire de dépistage, utiles pour qu’on n’en conserve pas qui ne servent à rien. Avec cependant des réserves :
          - Il y a des actes symboliques incontournables : le cœur est un organe particulier, qui nécessite des égards particuliers, et des gaspillages particuliers. Je veux bien la liste des vies sauvées par les défibrillateurs automatiques qu’on voit fleurir dans toutes les cambrousses.
          - Les actes symboliques ont valeur thérapeutique. Quand je dis que je ne veux pas m’intéresser à l’ostéoporose des octogénaires je dis par là qu’ils seront morts avant que e traitement ait un éventuel effet. Je suis tout à fait favorable à l’idée de faire des économies drastiques sur l’utilisation de technologies sophistiquées au profit d’activités socio-culturelles gratifiantes et réellement réconfortantes, j’espère que vous l’aviez compris. Mais au plan symbolique ce que je dis à la vieille personne : « À l’âge que vous avez on va peut-être arrêter de rêver sur votre santé, non ? ». Je ne dirais pas ça tout de suite à tout le monde, je préfère gaspiller un peu. Mais tout est question de dosage…

          Bien à vous,

          M.C.


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          • La détresse des hôpitaux français Le 14 décembre 2019 à 21:01 , par Dom

            Bonsoir à vous

            Pardonnez-moi, mais vous dont j’admire habituellement la clairvoyance et la droiture de vue, je crois que cette fois-ci, vous bottez en touche.

            Je conçois qu’en tant que médecin, et qui plus est médecin gériatre, vous ne puissiez souscrire à ma perception que, dans une large mesure, l’empressement que la médecine occidentale contemporaine met à scruter les vieilles personnes sous tous les angles relève d’une gesticulation extrêmement lucrative, reposant sur la peur de mourir et le désœuvrement des intéressés, mais fondamentalement superflue.

            Vous m’objectez la valeur thérapeutique de l’acte symbolique. Mieux encore, vous dites (je caricature) qu’ « un symbole est un symbole est un symbole », et qu’il n’y a donc pas lieu de questionner ce que « symboliserait » la prolifération des examens, contrôles et autres actes et médications proposés (imposés, « pour leur bien » ?) aux retraités.

            Il reste tout de même que tout ceci a un coût, énorme, et totalement occulté, dans un impressionnant consensus de déni de notre condition de mortel.

            Je propose que nous en restions là, nous n’irons pas plus loin en poursuivant cet échange, et j’ai, habituellement et d’une façon générale, trop de respect pour la subtilité et l’autorité de vos analyses pour pousser l’argument.

            Bien cordialement


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            • La détresse des hôpitaux français Le 15 décembre 2019 à 10:58 , par Michel

              Bonsoir, Dom.

              Vous ne poursuivrez donc pas cet échange, dans lequel pour moi l’essentiel avait été dit.

              Je suis toutefois un peu surpris : car il n’a pas pu vous échapper que sur le fond je partage très largement votre propos. Je le nuance simplement sur deux points :
              - Si pour une bonne part les stratégies de dépistage et de prévention sont inadéquates, ce n’est pas le cas de toutes. Ajoutons que si, comme je l’ai moi aussi souligné, il s’agit d’un marché, les choses sont sur ce point plus compliquées : si l’Assurance-maladie organise le dépistage du cancer du côlon, c’est aussi parce que, tous calculs faits, ce dépistage lui coûte moins cher que les cancers qu’il permet d’éviter.
              - J’attache une grande importance aux symboles ; je serais prêt à dire que tout ce site ne fait que manier des symboles, voyez http://www.michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article94. Mais je ne suis pas sûr que nous mettions la même chose sous ce vocable.

              Ceci rappelé je ne comprends pas ce qui vous fait bloquer. Comme si vous ne pouviez à la fois accepter l’idée, que je fais mienne, que tout ceci a un coût, énorme, et totalement occulté, dans un impressionnant consensus de déni de notre condition de mortel, et celle qu’il serait prudent, et surtout réaliste, de regarder chacune de ces stratégies dans le détail. Pourquoi cela vous est-il si difficile ?

              Bien à vous,

              M.C.


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              • La détresse des hôpitaux français Le 17 décembre 2019 à 00:21 , par un autre

                Sur ce sujet, est-il vraiment possible de raisonner en terme d’efficacité globale ?
                - A partir du moment où les moyens de prévention, de détection, existent, comment ne pas les proposer, et en particulier dans les cas où les facteurs de risques sont réunis, même si ce n’est pas rentable ?
                - Adopter individuellement le point de vue selon lequel la prévention est inutile et la maladie traitable identiquement quel que soit le stade où elle est détectée, n’est-ce pas une vision fantasmée et volontairement rassurante qui contribue à l’importance que prennent les urgences dans le système de santé ?


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  • La détresse des hôpitaux français Le 12 décembre 2019 à 00:35 , par Dom

    Un détail m’a frappé dans votre papier : vous observez que les gens viennent aux Urgences parce qu’ils ne peuvent pas faire l’avance d’une consultation en ville, et vous préconisez par conséquent la généralisation du tiers payant.

    Mais on pourrait aussi prendre le problème à l’inverse, en s’appuyant sur votre postulat que 90% des gens qui viennent aux Urgences n’ont rien à y faire (postulat que je me permets d’élargir, de façon exclusivement intuitive, en affirmant que d’une façon générale, de plus en plus de gens vont chez le médecin, aux urgences ou en ville, sans réelle nécessité).

    Je m’explique : le fait d’avoir accès à une médecine de moins en moins coûteuse n’a-t-il pas un effet inflationniste sur la consommation médicale ? En d’autres termes, irait-on aussi souvent, et aussi facilement, chez le médecin ou aux Urgences si la dépense était dissuasive ?

    Deux exemples, dont le rapprochement vous fera peut-être bondir : la médecine vétérinaire, et les soins de pédicurie en EHPAD. Ni les uns ni les autres ne sont remboursés (sauf exceptions anecdotiques pour les seconds). Résultat, il y a beaucoup de gens démunis qui amènent leur animal familier chez le véto même si ça signifie pour eux un vrai sacrifice financier, tandis qu’un nombre impressionnant de vieilles personnes en EHPAD ont des pieds dans un état effroyable pour la seule et unique raison que les soins des pieds ne sont pas considérés comme un acte de soin et ne sont donc pas remboursés par la Sécu (mais par contre on fait venir le coiffeur régulièrement).

    Autrement dit, on pourrait aussi se poser la question d’une « ligne rouge » entre soins nécessitant un médecin et soins relevant du bon sens domestique (au sens où l’intervention d’un médecin n’est pas toujours indispensable). D’où l’idée d’un « crédit médical annuel » personnalisé, modulable bien sûr en fonction de l’âge et d’une condition spécialement compliquée, au-delà duquel on paierait de sa poche. Il me semble que cela pourrait freiner l’encombrement des services d’urgences.

    C’est en tout cas la solution adoptée, et de façon bien plus radicale, par les services de secours en montagne, au nom d’une part de la « responsabilisation » des skieurs et des alpinistes, et d’autre part du coût budgétaire exponentiel des interventions.


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    • La détresse des hôpitaux français Le 12 décembre 2019 à 09:26 , par Michel

      Bonjour, Dom.

      Vous pointez là un problème essentiel, qui est celui du bon usage des soins. Ce problème est posé depuis longtemps, mais les mesures n’ont jamais été à la hauteur des enjeux.

      Au début la question ne se posait pas : l’offre était trop faible pour satisfaire la demande. Mais le conventionnement a créé une explosion de l’offre, et la mécanique commerciale s’est enclenchée.

      On a posé des règles. Par exemple il en est une qui stipule que l’Assurance-maladie conditionne le remboursement des soins à l’établissement d’un plan de soins que l’assuré s’oblige à suivre. Autrement dit on ne vous rembourse votre aspirine que si vous la prenez comme le médecin vous l’a dit. Mais outre que ce n’est guère applicable, ce n’est pas appliqué. Ou encore on a posé des normes au médecin (en termes de prescription, de visites à domicile, d’arrêts de travail, etc.) ; mais cela non plus n’était pas applicable, notamment parce que, pris dans un système commercial, donc concurrentiel, le médecin ne pouvait pas l’appliquer avec la rigueur nécessaire. D’ailleurs tout le monde s’en fichait, comme en témoigne cette note de service du DRH de l’hôpital du coin qui demandait à ses employés, en cas de prolongation d’arrêt de travail, de fournir le certificat 48 h à l’avance. Allez donc jouer les pères fouettards dans ces conditions, quand vous savez que si vous refusez le certificat le confrère du coin de la rue, lui… Et ce sera comme ça tant qu’on persistera à financer un système commercial avec es fonds publics.

      Mais je ne crois pas qu’on puisse/doive s’engager dans une politique de répression financière. C’est le professionnel qui décide de ce qui est légitime et de ce qui ne l’est pas. D’où mon affection pour le système britannique : vous choisissez (de manière réversible) un médecin traitant. Celui-ci reçoit un budget en fonction du nombre de malades présents sur sa liste, ce budget couvre toutes les dépenses de santé, et il gère (on peut tout discuter du paramétrage, et celui du NHS n’est pas forcément le bon, c’est le principe qui m’intéresse). Si vous voulez des soins hors de ce système, vous vous les offrez.

      Bien entendu :
      - Cela crée une médecine à deux vitesses. Mais cela n’est problématique que si la vitesse de base est mauvaise. Il y a aussi une parfumerie à deux vitesses.
      - Tout dépend de la quantité d’argent qu’on met dans le système. C’est pas en France qu’on verrait ça.

      Bon, je sais que je vais un peu vite.

      Bien à vous,

      M.C.


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  • La détresse des hôpitaux français Le 10 décembre 2019 à 22:19

    - Pas si philosophique. Un métier dont le salaire moyen se situe à 7000 dont les revenus sont assurés par un système de remboursement des soins n’est pas un métier comme un autre. Il est normal qu’il soit rémunéré décemment et un peu plus lorsque les médecins en acceptent les contraintes, mais pas lorsque la norme des salaires des médecins s’éloigne exagérément de la norme des autres métiers.

    - Il en est de même des salaires des aides soignants. Ce serait ignorer que dans la plupart des cas où les médecins sont indispensables, ils sont inutiles sans aides soignants. A moins d’exiger d’eux qu’ils soient effectivement en compétences et en heures capables de les remplacer pour le même prix, puisque le rapport des salaires se situe entre 3 et 4.

    - Je ne crois pas que la loi du marché joue vraiment. Il y a un numerus clausus, il y a une sécurité sociale, il y a un système public défaillant. Le marché est contraint, par nature. C’est une caractéristique normale mais aggravante en cas de dysfonctionnement.

    - Il se peut qu’une fois sur 10, le médecin de ville et l’hôpital aient affaire à une réelle prise en charge. Mais que fait le médecin de ville ? Il envoie son patient à l’hôpital ou à la clinique ? C’est en ce sens que l’apport de la médecine de ville est nécessairement limité.

    - Pas supprimer la médecine de ville, mais rebaser le système, oui, et le refonder de façon coopérative.

    - L’hôpital n’a pas à être rentable. Mais s’il ne l’est jamais, en aucun cas, qu’il fait toujours moins bien que le privé dans les mêmes conditions, c’est qu’il y a un problème intrinsèque. Et là aussi, mieux vaut privatiser si l’on est plus compétent pour contrôler ce que doit être la médecine plutôt que de la faire.

    - Je ne pensais pas à fermer les petites structures, mais plutôt à fermer les petites et grosses structures qui n’ont pas les moyens de leur fonctionnement. Il ne suffit pas de dire que l’hôpital n’a pas à être rentable, il faut rajouter qu’un hôpital implique qu’il y ait les moyens nécessaires. Sinon, on ne parle pas d’hôpital.


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    • La détresse des hôpitaux français Le 11 décembre 2019 à 08:35 , par Michel

      Pas si philosophique. Un métier dont le salaire moyen se situe à 7000 dont les revenus sont assurés par un système de remboursement des soins n’est pas un métier comme un autre. Il est normal qu’il soit rémunéré décemment et un peu plus lorsque les médecins en acceptent les contraintes, mais pas lorsque la norme des salaires des médecins s’éloigne exagérément de la norme des autres métiers.

      C’est tout à fait mon point de vue. Ce qui me semble poser un problème philosophique c’est le rapport à l’argent : quel sens peut-on assigner à un salaire d’un million d’euros par mois ? Comment puis-je penser ce que je pourrais bien faire d’un tel revenu ? C’est toute la question du statut ontologique de la richesse, de la consommation, du pouvoir sur le réel, qui se trouve posée.

      Il en est de même des salaires des aides soignants. Ce serait ignorer que dans la plupart des cas où les médecins sont indispensables, ils sont inutiles sans aides soignants. A moins d’exiger d’eux qu’ils soient effectivement en compétences et en heures capables de les remplacer pour le même prix, puisque le rapport des salaires se situe entre 3 et 4.

      Là aussi : le travail de l’aide-soignante, avec ce qu’il comporte de contraintes et de pénibilité, impose pour le coup une reconnaissance financière qui leur permette un minimum de confort de vie.

      Je ne crois pas que la loi du marché joue vraiment. Il y a un numerus clausus, il y a une sécurité sociale, il y a un système public défaillant. Le marché est contraint, par nature. C’est une caractéristique normale mais aggravante en cas de dysfonctionnement.

      La loi du marché joue au sens où les revenus d’un médecin sont supérieurs dans le privé ; d’où les compromi(ssion)s qu’on a consentis pour les attirer dans le public.

      Il se peut qu’une fois sur 10, le médecin de ville et l’hôpital aient affaire à une réelle prise en charge. Mais que fait le médecin de ville ? Il envoie son patient à l’hôpital ou à la clinique ? C’est en ce sens que l’apport de la médecine de ville est nécessairement limité.

      Bien sûr. Mais si on crée un système où 90% des soins sont pris en charge en dehors de l’hôpital on y verra plus clair.

      Pas supprimer la médecine de ville, mais rebaser le système, oui, et le refonder de façon coopérative.

      Personnellement je me bornerais à recopier le NHS ; mais il y a beaucoup d’autres pistes.

      L’hôpital n’a pas à être rentable. Mais s’il ne l’est jamais, en aucun cas, qu’il fait toujours moins bien que le privé dans les mêmes conditions, c’est qu’il y a un problème intrinsèque. Et là aussi, mieux vaut privatiser si l’on est plus compétent pour contrôler ce que doit être la médecine plutôt que de la faire.

      Nous sommes d’accord.

      Je ne pensais pas à fermer les petites structures, mais plutôt à fermer les petites et grosses structures qui n’ont pas les moyens de leur fonctionnement. Il ne suffit pas de dire que l’hôpital n’a pas à être rentable, il faut rajouter qu’un hôpital implique qu’il y ait les moyens nécessaires. Sinon, on ne parle pas d’hôpital.

      D’accord aussi. Il me suffit d’ajouter que la situation financière des hôpitaux est globalement dramatisée.

      Bien à vous,

      M.C.


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      • La détresse des hôpitaux français Le 11 décembre 2019 à 09:54 , par un autre

        C’est tout à fait mon point de vue. Ce qui me semble poser un problème philosophique c’est le rapport à l’argent : quel sens peut-on assigner à un salaire d’un million d’euros par mois ? Comment puis-je penser ce que je pourrais bien faire d’un tel revenu ? C’est toute la question du statut ontologique de la richesse, de la consommation, du pouvoir sur le réel, qui se trouve posée.

        Je ne crois pas que la question du rapport à l’argent soit pertinente. Je ne crois pas qu’il soit pertinent de laisser penser qu’un médecin puisse avoir l’objectif de faire du profit, je ne vois pas en quoi un médecin de ville peut considérer être un entrepreneur, ou considérer qu’il s’agit là de son activité, et donc de son revenu. SI la sécurité sociale décide de rembourser ses patients au point que cela libère 1M par mois de revenus, et même 1M par an, c’est qu’il y a un aspect que le système de santé aurait pu exploiter lui-même et utiliser ce revenu afin de compenser d’autres aspects moins rentables. Un revenu de 1M est le signe d’une anomalie, pas d’une conception personnelle du rapport au travail et à l’argent.

        Là aussi : le travail de l’aide-soignante, avec ce qu’il comporte de contraintes et de pénibilité, impose pour le coup une reconnaissance financière qui leur permette un minimum de confort de vie.

        Mais cela vaut pour tous les emplois. La diférence est que si le système de santé assure un salaire décent aux médecins, il est indécent de refuser de voir que celui des aides soignants ne l’est pas. Si tous étaient dans la précarité, il n’y aurait rien à dire.

        Je ne crois pas que la loi du marché joue vraiment. Il y a un numerus clausus, il y a une sécurité sociale, il y a un système public défaillant. Le marché est contraint, par nature. C’est une caractéristique normale mais aggravante en cas de dysfonctionnement.

        La loi du marché joue au sens où les revenus d’un médecin sont supérieurs dans le privé ; d’où les compromi(ssion)s qu’on a consentis pour les attirer dans le public.

        Mais justement, il n’y a plus de marché, il n’y a plus d’’équilibre possible : le public ne fait pas le poids puisque le système de remboursement est trop généreux en faveur du privé et qu’il ne peut lui-même en profiter ce qui accroît le déséquilbre. L’hôpital n’existe plus que pour ce que le privé n’est pas capable ou ne veut pas assurer, les urgences en particulier.

        Bien sûr. Mais si on crée un système où 90% des soins sont pris en charge en dehors de l’hôpital on y verra plus clair.

        C’est toujours une bonne idée de vouloir y voir plus clair. Le problème est peut-être que de cette façon, on met de côté une partie du problème.


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        • La détresse des hôpitaux français Le 11 décembre 2019 à 11:27 , par Michel

          Je ne crois pas que la question du rapport à l’argent soit pertinente. Je ne crois pas qu’il soit pertinent de laisser penser qu’un médecin puisse avoir l’objectif de faire du profit, je ne vois pas en quoi un médecin de ville peut considérer être un entrepreneur, ou considérer qu’il s’agit là de son activité, et donc de son revenu. Si la sécurité sociale décide de rembourser ses patients au point que cela libère 1M par mois de revenus, et même 1M par an, c’est qu’il y a un aspect que le système de santé aurait pu exploiter lui-même et utiliser ce revenu afin de compenser d’autres aspects moins rentables. Un revenu de 1M est le signe d’une anomalie, pas d’une conception personnelle du rapport au travail et à l’argent.

          Vous auriez raison si… vous aviez raison. Je vous confirme que pour l’écrasante majorité des médecins que j’ai connus, la question du pognon n’était pas marginale. Et j’avais été choqué de constater cela dès le début de mes études en écoutant mes condisciples.

          Mais l’essentiel n’est pas là. Je fais mienne, bien entendu, votre remarque sur le caractère économiquement irrationnel d’un revenu trop élevé. Mais elle n’est nullement incompatible avec la mienne, plus générale, sur le statut ontologique, ou moral si vous préférez, des revenus démesurés. Les cris d’orfraie qu’on pousse à propos du tarif des consultations est insupportable : en France et en 2019, aucun travail ne mérite moins de € 1 500 par mois ; aucun ne mérite plus de € 6 000.

          Mais cela vaut pour tous les emplois.

          Bien sûr. Mais nous parlons des aides-soignantes. Et sauf à renoncer (on le pourrait) à toute échelle des salaires je crois qu’une aide-soignante « mérite » € 300 de plus que ce qu’elle a.

          Mais justement, il n’y a plus de marché, il n’y a plus d’équilibre possible : le public ne fait pas le poids puisque le système de remboursement est trop généreux en faveur du privé et qu’il ne peut lui-même en profiter ce qui accroît le déséquilibre. L’hôpital n’existe plus que pour ce que le privé n’est pas capable ou ne veut pas assurer, les urgences en particulier.

          Vous avez raison au sens d’Adam Smith : on ne peut pas parler de marché s’il n’est pas équilibré. Mais dans la vraie vie les choses se passent autrement ; le marché existe en soi, il n’est pas possible de penser une situation où il n’y aurait pas de marché ; autant demander à quelqu’un de ne pas avoir de comportement. L’une des erreurs des économistes est d’opposer équilibre et déséquilibre : le déséquilibre est une forme d’équilibre, quand je marche je ne le fais que parce que je suis en déséquilibre.

          Deux remarques supplémentaires :

          le public ne fait pas le poids puisque le système de remboursement est trop généreux en faveur du privé et qu’il ne peut lui-même en profiter ce qui accroît le déséquilibre.

          J’inverserais cause et conséquence : ce n’est pas parce que le système est trop généreux pour le privé que le public souffre, c’est pour que le public souffre moins qu’il faut limiter les transferts d’argent vers le privé. J’ajoute que :
          - Il n’y a pas si longtemps on a enregistré une vague de faillites dans les établissements privés.
          - Si le privé paie mieux ses médecins, c’est aussi parce qu’il gère mieux.

          L’hôpital n’existe plus que pour ce que le privé n’est pas capable ou ne veut pas assurer, les urgences en particulier.

          Et c’est de moins en moins vrai comme le montre l’ouverture de plus en plus fréquente de services d’urgences dans les établissements privés. Mais comme le montre aussi le fait que les fleurons français de la cancérologie (Gustave Roussy, Curie, ou à Bordeaux Bergonié) sont des établissements privés.

          "Bien sûr. Mais si on crée un système où 90% des soins sont pris en charge en dehors de l’hôpital on y verra plus clair".
          C’est toujours une bonne idée de vouloir y voir plus clair. Le problème est peut-être que de cette façon, on met de côté une partie du problème
          .

          Je ne comprends pas l’objection. Actuellement 90% des personnes arrivant aux Urgences auraient dû être prises en charge en ville. Je ne réduis pas le problème à ce seul constat, je dis simplement que si on réglait ce point on obtiendrait une amélioration majeure.

          Bien à vous,

          M.C.


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          • La détresse des hôpitaux français Le 11 décembre 2019 à 13:41 , par un autre

            Soit nous parlons d’un marché, soit des agents qui y participent. C’est le marché, son organisation, qui déterminent l’équilibre. Effectivement, en contraignant le marché, on obtient l’équilibre que l’on veut. On ne peut donc pas s’étonner d’un écart si important entre l’équilibre existant et l’équilibre que l’on souhaite, ce que j’appelle le déséquilibre.

            Une des causes du déséquilibre est de permettre que l’on devienne médecin pour faire de l’argent. Il n’est pas anormal que le médecin y pense, mais s’il y pense, c’est que le système le permet. Il le permet parce qu’un agent délégue la partie la plus rentable aux autres, ce qui est complètement irrationnel vis-à-vis d’une loi de marché. il faut que cela soit un choix rationnel ou en tous cas non irrationnel.

            Bien sûr. Mais nous parlons des aides-soignantes. Et sauf à renoncer (on le pourrait) à toute échelle des salaires je crois qu’une aide-soignante « mérite » € 300 de plus que ce qu’elle a.

            Sans doute. Mais sans parler de mérite, je me demande ce qui fait que le marché bloque sur ce point même dans le privé.

            J’inverserais cause et conséquence : ce n’est pas parce que le système est trop généreux pour le privé que le public souffre, c’est pour que le public souffre moins qu’il faut limiter les transferts d’argent vers le privé.

            Si la question est de savoir si le système est trop généreux pour le privé, la réponse est qu’apparemment oui, et c’est un problème puisque le niveau de remboursement est un choix social et non pas seulement la rémunération d’un secteur économique.

            SI la question est de savoir si le public souffre, la réponse que le système en est responsable puisqu’il choisit la répartition.

            Il n’y a pas si longtemps on a enregistré une vague de faillites dans les établissements privés.

            C’est une différence : le public ne peut arrêter son activité lorsqu’elle n’est ponctuellement pas rentable. Le privé peut l’exercer lorsqu’elle est rentable seulement.

            Si le privé paie mieux ses médecins, c’est aussi parce qu’il gère mieux.

            Tout dépend des écarts de rémunération. S’il est faible, oui. S’il est important, pas forcément.

            Et c’est de moins en moins vrai comme le montre l’ouverture de plus en plus fréquente de services d’urgences dans les établissements privés. Mais comme le montre aussi le fait que les fleurons français de la cancérologie (Gustave Roussy, Curie, ou à Bordeaux Bergonié) sont des établissements privés.

            C’est pourquoi, il n’est pas possible de tolérer des hôpitaux médiocres puisque des établissements privés excellent dans les mêms conditions que des hôpitaux publics.

            Je ne comprends pas l’objection. Actuellement 90% des personnes arrivant aux Urgences auraient dû être prises en charge en ville. Je ne réduis pas le problème à ce seul constat, je dis simplement que si on réglait ce point on obtiendrait une amélioration majeure.

            Ce serait évidemment une bonne chose, mais je dis que la coordination entre l’activité entre médecins de ville et hôpitaux relève d’un problème global, en particulier lorsque le prix d’une consultation privée peut être mulitpliée par 3 alors qu’elle n’a un impact réel que dans 1 cas sur 10 (je caricature). D’autre part, ce que sont les urgences a changé, leur perception, leur rôle. Leur définition même qui va d’un local tenu par un médecin 24h sur 24 qui ne peut plus rien faire dès lors qu’il a besoin d’une analyse, à une clinique ultra-moderne disposant de toutes les spécialités et ouverte aux consultations sans rendez-vous.


            Répondre à ce message

            • La détresse des hôpitaux français Le 11 décembre 2019 à 16:30 , par Michel

              Je crois que nous sommes d’accord sur le fond. Les écarts sont purement sémantiques et nous aurions tort de nous y attarder outre mesure.

              On ne peut donc pas s’étonner d’un écart si important entre l’équilibre existant et l’équilibre que l’on souhaite, ce que j’appelle le déséquilibre.

              L’équilibre A est un équilibre ; l’équilibre B est un équilibre. Le déséquilibre e n’est pas l’écart entre A et B, mais c’est ce qui va se passer quand on voudra aller de A à B ; et encore : car comme dans l’exemple de la marche ce déséquilibre est lui-même une forme d’équilibre, mais je n’insiste pas.

              Une des causes du déséquilibre est de permettre que l’on devienne médecin pour faire de l’argent. Il n’est pas anormal que le médecin y pense, mais s’il y pense, c’est que le système le permet. Il le permet parce qu’un agent délègue la partie la plus rentable aux autres, ce qui est complètement irrationnel vis-à-vis d’une loi de marché. Il faut que cela soit un choix rationnel ou en tous cas non irrationnel.

              C’est ce que je dis quand je dis qu’il n’est pas rationnel de financer des activités privées avec des fonds publics. Cela dit l’agent ne délègue pas la partie la plus rentable : le secteur public pourrait les prendre s’il consentait les efforts de productivité dont il est parfaitement capable.

              « Bien sûr. Mais nous parlons des aides-soignantes. Et sauf à renoncer (on le pourrait) à toute échelle des salaires je crois qu’une aide-soignante « mérite » € 300 de plus que ce qu’elle a. »
              Sans doute. Mais sans parler de mérite, je me demande ce qui fait que le marché bloque sur ce point même dans le privé.

              Là, par contre, c’est parce qu’il est à l’équilibre, et que cet équilibre est mauvais : le demandeur d’aides-soignantes n’est tout simplement pas disposé à les payer.

              Si la question est de savoir si le système est trop généreux pour le privé, la réponse est qu’apparemment oui, et c’est un problème puisque le niveau de remboursement est un choix social et non pas seulement la rémunération d’un secteur économique.
              Si la question est de savoir si le public souffre, la réponse que le système en est responsable puisqu’il choisit la répartition
              .

              Mais le public souffre surtout de son impéritie gestionnaire (et disant cela je ne vise pas les gestionnaires, mais surtout les médecins). En 2018 43% des hôpitaux publics étaient à l’équilibre. Ce que l’Assurance-maladie pourrait faire c’est favoriser le public en dépouillant le privé. On ne serait pas loin de l’étatisation que je préconise. Mais je préférerais que cette étatisation soit justifiée par des efforts du secteur public, faute de quoi on n’aboutirait qu’à sanctuariser la gabegie.

              « Il n’y a pas si longtemps on a enregistré une vague de faillites dans les établissements privés. »
              C’est une différence : le public ne peut arrêter son activité lorsqu’elle n’est ponctuellement pas rentable. Le privé peut l’exercer lorsqu’elle est rentable seulement
              .

              La différence est moins grande que vous ne pensez : quand un établissement privé est en difficulté, il peut solliciter le payeur ; inversement on a vu des hôpitaux publics perdre leur accès aux crédits bancaires ; les établissements publics ne sont pas à l’abri de défauts de paiement.

              « Si le privé paie mieux ses médecins, c’est aussi parce qu’il gère mieux. »
              Tout dépend des écarts de rémunération. S’il est faible, oui. S’il est important, pas forcément
              .

              Raison pour laquelle j’ai écrit : c’est aussi. Mais en fait le médecin du secteur privé est tout simplement un libéral, et ce n’est guère l’établissement qui le paie.

              « Et c’est de moins en moins vrai comme le montre l’ouverture de plus en plus fréquente de services d’urgences dans les établissements privés. Mais comme le montre aussi le fait que les fleurons français de la cancérologie (Gustave Roussy, Curie, ou à Bordeaux Bergonié) sont des établissements privés. »
              C’est pourquoi, il n’est pas possible de tolérer des hôpitaux médiocres puisque des établissements privés excellent dans les mêmes conditions que des hôpitaux publics.

              Sans doute. Mais en fait il n’est de toute manière pas possible de tolérer les hôpitaux médiocres. En tout cas nous convenons que les conditions d’exercice des hôpitaux privés ne diffèrent que peu de celles des hôpitaux publics.

              « Actuellement 90% des personnes arrivant aux Urgences auraient dû être prises en charge en ville. Je ne réduis pas le problème à ce seul constat, je dis simplement que si on réglait ce point on obtiendrait une amélioration majeure. »
              Ce serait évidemment une bonne chose, mais je dis que la coordination entre l’activité entre médecins de ville et hôpitaux relève d’un problème global, en particulier lorsque le prix d’une consultation privée peut être multipliée par 3 alors qu’elle n’a un impact réel que dans 1 cas sur 10 (je caricature)
              .

              Raison pour laquelle je plaide pour une refondation complète du système.

              D’autre part, ce que sont les urgences a changé, leur perception, leur rôle. Leur définition même qui va d’un local tenu par un médecin 24h sur 24 qui ne peut plus rien faire dès lors qu’il a besoin d’une analyse, à une clinique ultra-moderne disposant de toutes les spécialités et ouverte aux consultations sans rendez-vous.

              Et le risque d’inflation inconsidérée est majeur : car 90% des personnes se présentant aux Urgences n’ont nul besoin d’autre chose que des mains et des yeux du médecin.

              Bien à vous,

              M.C.


              Répondre à ce message

              • La détresse des hôpitaux français Le 11 décembre 2019 à 18:31 , par un autre

                Alors nous sommes à peu près d’accord.

                Le marché atteint nécessairement un équilibre, oui. L’économiste s’interroge sur les conditions qui le permettent ou pas alors que le financier considère que l’équilibre est celui qui est observé, c’est ce que je dis en me demandant pourquoi les conditions sont ce qu’elles sont, assez irrationnelles, puisque l’on invoque une loi du marché qui suppose une égalité des différents agents, ce qui par définition n’est pas le cas dans le secteur de la santé.

                Vous appelez déséquilibre l’effet d’une remise en question du système. D’accord.

                C’est ce que je dis quand je dis qu’il n’est pas rationnel de financer des activités privées avec des fonds publics. Cela dit l’agent ne délègue pas la partie la plus rentable : le secteur public pourrait les prendre s’il consentait les efforts de productivité dont il est parfaitement capable.

                Il pourrait au moins négocier bien plus avantageusement leur abandon, compte tenu des revenus qu’ils génèrent.

                Là, par contre, c’est parce qu’il est à l’équilibre, et que cet équilibre est mauvais : le demandeur d’aides-soignantes n’est tout simplement pas disposé à les payer.

                L’équilibre est mauvais, oui. Mais je comprends peu qu’un secteur qui a autant besoin des aides soignants les paie aussi mal.

                Raison pour laquelle j’ai écrit : c’est aussi. Mais en fait le médecin du secteur privé est tout simplement un libéral, et ce n’est guère l’établissement qui le paie.

                Oui. Et il y a là quelque chose à creuser, car cela pose la question du bénéfice que tire le médecin d’une infrastructure, publique ou privée, et en particulier d’un effectif d’aides soignants sous payés.

                Raison pour laquelle je plaide pour une refondation complète du système.
                Et le risque d’inflation inconsidérée est majeur : car 90% des personnes se présentant aux Urgences n’ont nul besoin d’autre chose que des mains et des yeux du médecin.

                Oui, et il est simple de négocier le fait de les laisser aux médecins de ville de l’autre côté de la rue, de façon à ce que les médecins puissent s’organiser pour en vivre décemment sans une pénibilité trop grande, par exemple à la condition que les consultations privées soient rémunérées à l’identique que dans le public.


                Répondre à ce message

                • La détresse des hôpitaux français Le 12 décembre 2019 à 09:00 , par Michel

                  « l’agent ne délègue pas la partie la plus rentable : le secteur public pourrait les prendre s’il consentait les efforts de productivité dont il est parfaitement capable. »
                  Il pourrait au moins négocier bien plus avantageusement leur abandon, compte tenu des revenus qu’ils génèrent.

                  Pour ma part je préférerais qu’il ne les abandonne pas et qu’il fasse l’effort nécessaire…

                  « Là, par contre, c’est parce qu’il est à l’équilibre, et que cet équilibre est mauvais : le demandeur d’aides-soignantes n’est tout simplement pas disposé à les payer. »
                  L’équilibre est mauvais, oui. Mais je comprends peu qu’un secteur qui a autant besoin des aides soignants les paie aussi mal.

                  Il peut encore faire suer le burnous à celles qui n’ont pas d’autre choix que d’accepter ce travail. C’est indigne.

                  « Raison pour laquelle j’ai écrit : c’est aussi. Mais en fait le médecin du secteur privé est tout simplement un libéral, et ce n’est guère l’établissement qui le paie. »
                  Oui. Et il y a là quelque chose à creuser, car cela pose la question du bénéfice que tire le médecin d’une infrastructure, publique ou privée, et en particulier d’un effectif d’aides soignants sous payés.

                  Voilà. Je crois depuis longtemps que la clé de beaucoup de choses est dans la valorisation de la fonction d’aide-soignante.

                  « Raison pour laquelle je plaide pour une refondation complète du système.
                  Et le risque d’inflation inconsidérée est majeur : car 90% des personnes se présentant aux Urgences n’ont nul besoin d’autre chose que des mains et des yeux du médecin. »
                  Oui, et il est simple de négocier le fait de les laisser aux médecins de ville de l’autre côté de la rue, de façon à ce que les médecins puissent s’organiser pour en vivre décemment sans une pénibilité trop grande, par exemple à la condition que les consultations privées soient rémunérées à l’identique que dans le public.

                  Simple, non. Mais il est indispensable de révolutionner le système.

                  Bien à vous,

                  M.C.


                  Répondre à ce message

                  • La détresse des hôpitaux français Le 12 décembre 2019 à 09:55 , par un autre

                    Pour ma part je préférerais qu’il ne les abandonne pas et qu’il fasse l’effort nécessaire…

                    Pour ma part, il peut bien les effectuer lui-même ou bien les laisser effectuer aux mêmes conditions, mais sans que le choix soit économiquement et socialement irrationnel, en visant l’excellence dans un cas comme dans l’autre.

                    Voilà. Je crois depuis longtemps que la clé de beaucoup de choses est dans la valorisation de la fonction d’aide-soignante.

                    Ou plutôt qu’il y a des revenus importants et que ceux qui en tirent la plus grande partie ne sont pas ceux qui en supportent les coûts ni les risques : une organisation structurellement irrationnelle. En finance, on appelle cela une opportuité d’arbitrage, ou un "free lunch", c’est-à-dire un gain que l’on aurait tort de ramasser. S’ils existent, c’est la faute du système, pas de celui qui les ramasse.

                    Simple, non. Mais il est indispensable de révolutionner le système.

                    Il est plus simple de reposer quelques principes fondamentaux que de modifier des compromis successifs qui s’en éloignent Par exemple, j’ai du mal à croire que le fait que les médecins n’accordent pas de rendez-vous aux patients qui ne sont pas leurs patients habituels, entre dans les habitudes, plutôt que d’entraîner systématiquement des sanctions lourdes.


                    Répondre à ce message

                    • La détresse des hôpitaux français Le 12 décembre 2019 à 10:59 , par Michel

                      Il est plus simple de reposer quelques principes fondamentaux que de modifier des compromis successifs qui s’en éloignent Par exemple, j’ai du mal à croire que le fait que les médecins n’accordent pas de rendez-vous aux patients qui ne sont pas leurs patients habituels, entre dans les habitudes, plutôt que d’entraîner systématiquement des sanctions lourdes.

                      Je ne crois pas. Nous voyons bien ce qui se passe quand on cherche à réformer là où il faut révolutionner.

                      Par exemple dans l’éducation : on va de réforme en réforme. Or les faits sont que la place de l’Allemagne dans PISA est celle de voisine de la France, qu’elle dépense à peu près la même chose par élève, et que les enseignants allemands sont payés 30% de plus que les français. Il y a donc en France une fuite massive de moyens. C’est tout le système éducatif qu’il faut revoir une bonne fois pour toutes.

                      Ou les régimes spéciaux. Ils ont leur raison d’être. Je ne veux plus que les agents de la SNCF prennent la retraite à 52 ans. Mais il est sans doute normal qu’à 52 ans on ne soit plus en train de réparer des voies un dimanche en plein hiver. Il faut donc que dans le parcours professionnel des agents de la SNCF, à partir de 52 ans on soit employé à autre chose et dans d’autres conditions, éventuellement ailleurs qu’à la SNCF. Supprimer le régime spécial sans repenser l’ensemble de la vie professionnelle n’a aucun sens.

                      Etc.

                      Pour le système de santé, on n’arrivera à rien tant que des libéraux seront payés sur fonds publics.

                      Bien à vous,

                      M.C.


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                      • La détresse des hôpitaux français Le 12 décembre 2019 à 11:45 , par un autre

                        Alors nous sommes d’accord. Revenir à des principes fondamentaux, même à ceux qui ont été mis de côté, c’est une révolution.

                        Pour les retraites, selon moi, l’erreur commune et naturelle lorsqu’il s’agit de soi-même, est de voir ça comme un substitut de salaire, alors que dans la plupart des cas, l’individu n’est plus employable à l’âge de la retraite. Il suffit de considérer la totalité des pensions versées durant les années de retraite pour constater que le système fonctionne plutôt bien et est plutôt généreux. Simplement, s’il fonctionne bien pour tout le monde, il est forcément plus avantageux pour ceux qui ont eu un salaire élevé, alors que la pension de retraite associée à un ancien salaire faible est doublement insupportable.


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                        • La détresse des hôpitaux français Le 12 décembre 2019 à 14:14 , par Michel

                          En ajoutant que pour ma part je ne cotisais pas à une caisse de retraite mais à une assurance vieillesse : un mécanisme qui me garantissait que quand je ne pourrais plus travailler on ne donnerait quand même à manger. Cette garantie couvrait en somme les cinq dernières années de ma vie. Depuis tout a évolué (et j’en suis heureux) sauf une chose : le financement.

                          Bien à vous,

                          M.C.


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  • La détresse des hôpitaux français Le 9 décembre 2019 à 20:26 , par un autre

    Bonjour,
    Peut-être quelques questions évidentes :
    - Y a-t-il une justification quelconque à ce que le salaire des médecins soit de l’ordre de 7000 euros par mois, et surtout de beaucoup plus pour certains spécialistes ?
    - Y a-t-il une justification quelconque à ce que le salaire des infirrmiers et aides soignants soit si bas ?
    - Les médecins de ville ont-ils réellement la capacité de soigner, en étant isolés d’une structure hospitalière immédiatement accessible ? N’ont-ils pas en réalité qu’une fonction accessoire réduite aux visites de routine, aux maladies relativement maîtrisables par le patient autonome ?
    - Les urgences, les consultations et les services hospitaliers ne sont-ils pas, et ne devraient-ils pas être vus comme le système par défaut, auquel les médecins de ville devraient être associés d’une façon ou d’une autre, en particulier par des moyens de centralisation des besoins, par des répartitions des consultations, par des tranches horaires réservées à une coopération hospitalière ?
    - D’un autre côté, lorsque l’on voit le fonctionnement des centres privés, on ne comprend pas que des hôpitaux publics qui tournent à plein régime ne puissent pas trouver un mode de fonctionnement financièrement soutenable. Et certains médecins qui travaillent dans les 2 types de structure n’ont pas d’illusion sur l’efficacité qu’ils peuvent exiger des hôpitaux publics, en gros une efficacité réduite de moitié, à cause du management, de l’organisation hiérarchique, des démotivations, des manques d’effort d’investissement, des relations contractuelles.
    - Il est assez facile de vite se rendre compte lorsque ça fonctionne bien, et lorsque certaines choses ne devraient pas exister. Puisque les comparaisons internationales, puisque les comparaisons avec les hôpitaux privés, montrent ce qui est possible pour un certaint niveau d’investissement, ne serait-il pas plus simple d’interdire la médecine lorsque les conditions de bien la pratiquer ne sont pas réunis ?


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    • La détresse des hôpitaux français Le 10 décembre 2019 à 19:18 , par Michel

      Bonsoir, Un Autre.

      Y a-t-il une justification quelconque à ce que le salaire des médecins soit de l’ordre de 7000 euros par mois, et surtout de beaucoup plus pour certains spécialistes ?

      Vaste question. Personnellement je ne trouve pas, mais cela suppose des positions philosophiques très fermes. Par exemple :
      - Le métier, du moins tel que je l’entends, présente quelques contraintes : temps de travail, disponibilité, responsabilité. Cela justifie un revenu prenant en compte une forme indiscutable de pénibilité.
      - Mais la question du revenu ne se confond que partiellement avec celle du travail (on le voit bien, d’ailleurs, dans le découplage auquel nous assistons entre la production de richesses et le travail salarié) ; pour ma part j’ai terminé ma carrière à € 5 000 par mois, je n’arrive pas à imaginer ce que j’aurais bien pu faire d’un revenu supplémentaire. J’en tiens pour la formule de Louis Blanc : de chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins ; et je me considère comme riche : un riche ce n’est pas quelqu’un qui consomme beaucoup, c’est quelqu’un qui ne regarde pas ses comptes.
      - Rien n’est plus stupide que le commentaire : Oui, mais vous avez fait des études. Ces études, on me les a payées. Cela m’a créé des devoirs, pas des droits.

      Après il y a la loi du marché. Raison pour laquelle je ne vois pas comment on peut continuer sans la création d’un secteur étatisé puissant et gratuit.

      Y a-t-il une justification quelconque à ce que le salaire des infirmiers et aides-soignants soit si bas ?

      Je prendrais le problème comme j’ai pris celui des médecins, en maintenant la référence à Louis Blanc. Ceci précisé, une infirmière débute sa carrière à €1400, il me semble que leur revendication d’une augmentation de € 300 par mois est légitime. Reste que :
      - € 1400 est le salaire moyen d’une femme (!) en début de carrière.
      - Ce salaire est dans la moyenne européenne pour une infirmière.
      - Un enseignant débutant est à peu près au même point.

      Les médecins de ville ont-ils réellement la capacité de soigner, en étant isolés d’une structure hospitalière immédiatement accessible ? N’ont-ils pas en réalité qu’une fonction accessoire réduite aux visites de routine, aux maladies relativement maîtrisables par le patient autonome ?

      Oui, bien sûr. N’oublions pas que dans la vraie vie, sur 10 consultants d’un cabinet libéral :
      - 5 auraient tout aussi bien pu ne pas venir.
      - 4 présentent un problème mineur.
      - 1 nécessite réellement une prise en charge.

      Étrangement, c’est à peu près le même pourcentage aux Urgences : elles se substituent à la médecine de ville ; et historiquement c’était un des buts poursuivis.

      Les urgences, les consultations et les services hospitaliers ne sont-ils pas, et ne devraient-ils pas être vus comme le système par défaut, auquel les médecins de ville devraient être associés d’une façon ou d’une autre, en particulier par des moyens de centralisation des besoins, par des répartitions des consultations, par des tranches horaires réservées à une coopération hospitalière ?

      Je ne sais pas. Il faut rebaser tout le système. Plusieurs options sont envisageables, et je ne préjugerais pas du résultat. Il ne me semble pas nécessaire de supprimer la médecine de ville, cela ne s’est fait nulle part en Europe.

      D’un autre côté, lorsque l’on voit le fonctionnement des centres privés, on ne comprend pas que des hôpitaux publics qui tournent à plein régime ne puissent pas trouver un mode de fonctionnement financièrement soutenable. Et certains médecins qui travaillent dans les 2 types de structure n’ont pas d’illusion sur l’efficacité qu’ils peuvent exiger des hôpitaux publics, en gros une efficacité réduite de moitié, à cause du management, de l’organisation hiérarchique, des démotivations, des manques d’effort d’investissement, des relations contractuelles.

      Bien sûr ! Le service public, presque par définition, n’a pas à être rentable. La SNCF n’a pas à être rentable. Si elle l’est :
      - C’est que les tarifs sont trop élevés.
      - Ou bien qu’elle n’investit pas suffisamment.
      - Ou que son personnel est sous-payé.
      - Ou qu’elle ne remplit pas ses missions de services publics.
      Mais si aucune de ces hypothèses ne se vérifie, alors c’est que son activité est rentable, je suis pour la privatiser :
      - Avec une concession de service public.
      - Que j’écrirai moi-même.
      - Et que je contrôlerai personnellement.
      Comme cela se fait d’ailleurs avec l’enseignement privé sous contrat.
      L’hôpital n’a pas à être rentable. Cela ne dit nullement que la question de la productivité ne s’y pose pas. C’est se moquer que de prétendre que l’hôpital est exsangue : il y a des marges énormes.

      Il est assez facile de vite se rendre compte lorsque ça fonctionne bien, et lorsque certaines choses ne devraient pas exister. Puisque les comparaisons internationales, puisque les comparaisons avec les hôpitaux privés, montrent ce qui est possible pour un certain niveau d’investissement, ne serait-il pas plus simple d’interdire la médecine lorsque les conditions de bien la pratiquer ne sont pas réunis ?

      C’est nécessaire, bien sûr. Mais je n’aurais que modérément confiance en mes dirigeants pour jouer ce jeu. Pensez à ce mécanisme qui fait fermer les petites maternités au prétexte qu’en dessous de 300 accouchements par an on ne peut pas avoir d’expertise suffisante. Cet argument est au moins aussi sérieux, aussi fondé, que la règle des 3% de déficit budgétaire. D’ailleurs j’ai trouvé amusant d’entendre l’autre jour dans le poste que l’expérimentation des maisons de naissance était très satisfaisante ; je suis très favorable aux maisons de naissance ; à ce jour elles ont permis 506 accouchements dans 9 structures. Mais je suppose que je mélange tout.

      Bien à vous,

      M.C.


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